尺骨冠突骨折的分型及治疗.docx

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尺骨冠突骨折的分型及治疗

尺骨冠突骨折的分型及治疗

尺骨冠突的解剖特点

尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹,与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戌关节。

尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分,而且也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点,起阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，是维持肘关节稳定的主要结构。

同时,尺骨冠突内侧缘高度　1/2处是尺侧副韧带前束的附着部,当冠突骨折时,　常合并该韧带损伤，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构,在对抗肘外翻应力方面起主要作用,如该韧带损伤,将导致肘关节外翻不稳定。

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对冠突软组织附着研究表明:

Ⅰ型骨折区为冠突尖部,并无关节囊附着;Ⅱ型骨折区为肘关节前方关节囊附着点;Ⅲ型骨折区为肘关节内侧副韧带前束及肱肌的附着点。

ﻫ　

四柱理论：

将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环,并将其分为内、外、前、　后四个柱。

内侧柱由肱骨内侧髁、　冠突和尺侧副韧带组成,　外侧柱由肱骨外侧髁、桡骨头、外侧副韧带复合体组成,前柱由冠突、　前关节囊和肱肌组成,后柱由尺骨鹰嘴、　后关节囊和肱三头肌组成。

ﻫﻫ其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。

由此可见,冠突既是前柱的主要组成部分，　又是内侧柱的主要组成部分，冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分,当其损伤时，将致肘关节前方和内侧不稳定。

因此，在治疗尺骨冠突骨折时,恢复或重建冠突的高度和形状,以及修补或重建尺侧副韧带前束,　显得非常重要，对维持肘关节的稳定起至关重要的作用。

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　Ｏ'Drｉscoll认为,维持肱尺关节的稳定须具备三个条件:

　完整的关节面、完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。

因此，对冠突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构,其次应重视内侧副韧带的修复或重建,以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。

ﻫ　

尺骨冠突骨折的损伤机制

肘关节主要为屈伸运动,肘关节后脱位较其他方向脱位多见。

尺骨冠突骨折多在跌倒时伸肘、　前臂旋后位手掌撑地,外力沿前臂传导至肘部，使尺骨被推向后方,　冠突撞击肱骨远端所致,　常合并尺侧副韧带撕裂。

尺骨冠突骨折和尺侧副韧带撕裂如处理不当或不及时,极易引起习惯性脱位ﻫﻫ=根据损伤机制分：

１伸直型：

跌倒时肘关节处于伸直位,位了维持关节的稳定,前方肱肌强力收缩,造成尺骨冠状突骨折,骨折多靠尖部且以外侧撕脱位主,骨块相对较小,可进入关节腔。

２屈曲型：

屈肘位跌倒手掌着地，力量上传,使冠状突撞击肱骨滑车引起骨折。

若力量作用于肘后，可使肱骨滑车撞击冠状突引起骨折。

骨块较大，常合并肘脱位或鹰嘴骨折。

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采用肘前入路时，　注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅头的正中神经,防止术中过度牵拉,　产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支。

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采用肘内侧入路时,因尺神经横过内侧副韧带前束于尺的止点处,　故注意先游离尺神经并向前牵开。

ﻫ　

内固定方法的选择:

骨折块较大、较完整者,可选用螺钉或可吸收螺钉固定；但不主张单钉固定。

骨折块较小者,可选用克氏针加张力带及钢丝固定。

粉碎不严重的骨折，可先将小的骨折块钻孔,并用可吸收线贯穿固定,之后以克氏针加张力带及钢丝固定。

对内固定不牢固病例,术后可使用铰链石膏、支具或外固定架固定。

对于严重粉碎性骨折无法固定者,可行骨片切除，尺骨冠突重建。

Ｅsser及Bｏpｐ等利用桡骨头骨折块、Moritomo利用尺骨鹰嘴重建尺骨冠突均取得满意疗效。

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关节活动度根据Moｒrey等[６］制定的肘关节功能评定标准（即疼痛3０分,运动37　分,正常生活1２分,　力量　1５分,关节稳定程度6分;9５~1０0分为优,８0~94分为良,5０～７9分为可,<50分为差）　，对肘关节功能进行评价。

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肘关节功能恢复评定标准：

优:

肘关节屈伸受限10°以内,肘内翻　５°以内；良：

肘关节屈伸受限　10°～20°,肘内翻6°~１0°;尚可：

肘关节屈伸受限21°~30°,肘内翻受限１1°~1５°;差:

肘关节屈伸受限＞30°,肘内翻＞15°ﻫ　

X线及临床评估,包括：

患肢疼痛程度、肘关节活动范围、肘关节稳定性、肌力及患者最终满意度。

疼痛依次分为无、轻、中、重;肘关节活动范围分为优（>120°）、良（90°－12０°）、中（60°－89°）、差（<60°）；ﻫ

肘关节稳定性指在肘伸直位时与健侧对比，测量肘关节的内外翻角度,分为优（与健侧相同）、良（较健侧的内外翻活动度加大，<5°）、差（较健侧的内外翻活动度加大，＞５°）;ﻫ

肌力分为优（5级）、良（4级）、可（3级）、差（＜3级）;满意度以患儿对治疗结果的主观判定为依据。

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临床评估结果以百分制表示，包括：

肘关节活动范围40分,疼痛30分，肌力２0分,肘关节稳定性1０分ﻫ

尺骨冠状突骨折手术步骤实体照片

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根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响将尺骨冠突骨折分为四型

ﻫⅠ型：

　尺骨冠突尖部不超过冠突高度1/2　骨折为Ⅰ型　（冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切迹最低点的垂直距离）　,

如全部为单纯性尺骨冠突尖部骨折，对肘关节稳定性无影响。

ﻫ

Ⅱ型：

尺骨冠突高度1／2处骨折为Ⅱ型,由于肘关节尺侧副韧带前束的止点位于冠突高度１/2处的内侧缘[２],故此型骨折常合并该韧带前束的损伤;

查体可见肘外翻应力试验均为阳性,提示合并尺侧副韧带损伤,ﻫ

Ⅲ型:

尺骨冠突基底部骨折为Ⅲ型,常伴肱尺关节半脱位或后脱位,　偶伴尺侧副韧带前束损伤；

肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位

ﻫⅣ型：

　尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定,需行冠突和尺侧副韧带前束重建为Ⅳ型。

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ﻫReｇａn等将尺骨冠突骨折分为三型，

冠突骨折块<　10％冠突高度为Ⅰ型,认为无需切开复位内固定；　＜　50%冠突高度为Ⅱ型,复位的肘关节有再次脱位的潜在危险；>50%冠突高度为Ⅲ型,需行切开复位内固定以利肘关节前后稳定,早期活动。

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尺骨冠突骨折的诊断与治疗ﻫ临床上早期正确诊断和治疗尺骨冠突骨折伴（不伴）尺侧副韧带损伤非常重要。

患者跌倒时伸肘位手掌撑地,肘关节疼痛、肿胀伴活动受限或肘关节伸直过程中有不稳定感,关节间隙内侧压痛,　应考虑尺骨冠突骨折伴尺侧副韧带损伤。

常规肘关节正侧位　X线片可了解骨折脱位情况,但因侧位X线片冠突与桡骨头重叠,故对冠突骨折易漏诊。

经加摄肘关节斜位X线片得到确诊。

因此,　我们认为对怀疑有冠突骨折的患者,除摄肘关节正侧位　X线片外,应常规加摄斜位　Ｘ线片。

对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者,应做肘外翻应力试验,并与健侧比较,一般均能确诊。

若试验仍不能确诊应进一步做关节造影、关节镜或ＭR检查。

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尺骨冠突骨折的治疗原则

Ⅰ型：

研究表明,当尺骨冠突骨折不超过冠突高度１/２时,伸屈肘关节不会出现肱尺关节半脱位或脱位,对肘关节稳定性无影响。

因此，Ⅰ型冠突骨折,　只要骨折块无明显移位,　未突入关节间隙，就可采用石膏外固定肘关节于功能位进行治疗,　否则宜行手术摘除碎骨片。

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　Ⅱ型：

　大体解剖发现,尺侧副韧带前束止于尺骨冠突前内侧,　故当尺骨冠突骨折达到冠突高度１/2时,必定损伤前束。

因此,Ⅱ型冠突骨折在治疗骨折的同时，应注意尺侧副韧带的修复或重建。

Ⅱ型骨折:

对于无移位或轻度移位的稳定性骨折,长臂石膏管型固定患肢于屈肘100°～１10°　位，同时前臂旋前,3周后行肘关节功能练习。

对于骨折块远端相连而近端向肘前移位的稳定性冠突骨折,可将肘关节固定于伸直位,　利用紧张的肱肌将骨折块复位。

此种复位方法只有当骨折块与远端完整的骨膜相连时才可使用，对于明显移位的Ⅱ型骨折,尤其是伴肘关节不稳的ⅡB型骨折,　建议尽可能手术治疗ﻫ

Ⅲ型:

Ⅲ型冠突骨折,由于影响肱尺关节稳定性,均应手术治疗,同时探查尺侧副韧带损伤情况,避免遗漏对尺侧副韧带损伤的治疗。

Ⅳ型：

　Ⅳ型冠突骨折，由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗，故应取自体骨重建,重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1／2　以上,并重建尺侧副韧带以稳定肘关节，防止发生肘关节内侧不稳定。

1、肘前侧入路。

适于粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、Ⅲ型骨折,　尤其适于粉碎性骨折的固定。

前侧入路可更清楚显露骨折,直视下复位、固定骨折。

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3、肘内侧入路。

适于骨折块较大、　较完整的非粉碎性骨折及Ⅳ型骨折。

对于骨折块过大的Ⅲ型骨折,因神经血管原因及骨折线偏向尺骨背侧，建议使用肘内侧入路。

单纯行冠突骨片摘除时,也可采用肘内侧入路。

ﻫﻫ3、肘外侧入路。

适于尺骨冠突骨折合并桡骨头或桡骨颈骨折,需行内固定或桡骨头切除及冠突骨片摘除者。

肘外侧入路不适于单纯冠突骨折复位内固定。

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