等级医院评审相关知识详解.docx

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等级医院评审相关知识详解

等级医院评审相关知识

一、消防安全

1．病区火情处置原则

判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。

2．灭火器使用程序（演示）

一提：

提起灭火器；二拉：

拉出铅封拉环；三瞄：

瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1.5米；四扫：

对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：

按压手柄，灭溶剂喷出。

二、护士如何保证安全用血

1．输血前应当完成的感染筛查项目

肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。

2．输血查对重要环节

取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。

3．输血不良反应处置

立即停止输血，维持静脉通路，严密观察体征，及时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录，按章逐级上报。

4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完

护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。

三、患者的权利

受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权；宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利；知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。

四、患者安全目标

正确识别患者；有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮；危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。

五、患者转运

1.转运要求

充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。

2.转运中危急情况的处置原则

患者在转运中发生危急情况，由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。

转运前后做好交接。

六、不良事件管理

1．什么是不良事件

是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。

2．不良事件处置、报告流程

及时报告，评估患者，妥善处置，客观记录，严密观察。

3．病区发生不良事件后的处理流程

病区发生不良事件后应及时上报，不得隐瞒。

报告人通过登陆不良事件报告系统，按照上报内容进行填写上报。

科室质量管理小组组织分析不良事件原因、制定整改措施。

七、医嘱执行

1.临时医嘱处理流程

提取医嘱-打印医嘱单-二人查对-正确执行-打铅笔勾签全名和时间-转抄打印医嘱记录单-打蓝勾。

2.长期医嘱处理流程

提取医嘱-打印医嘱单-打印执行单打红勾-校对转抄-打印医嘱记录单打蓝勾-签名。

3．紧急抢救情况下医嘱下达后处理流程是什么

紧急抢救情况下，医师可下达口头医嘱，护士大声复述，经医师确认无误后执行，执行后保留空安瓿，经第二人核对后丢弃，抢救结束后30分钟内由参加抢救的经治或值班医师补下医嘱，补下医嘱的时间填写执行医嘱的实际时间。

4．临时医嘱的有效期为多长时间

24小时。

5．常规长期医嘱应于几点前下达

9：

30前下达。

八、用药管理

1.用药查对原则

查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。

2.用药查对内容

三查：

操作前，操作中，操作后

七对：

姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法

经第二人核对后执行

3.特殊药物输液外渗处理

停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。

4．药品贮存环境应当注意哪几方面

温度、湿度、光照及环境卫生。

5．病区药品如何管理

专人管理、分类存放、定期盘点。

6．护士为患者给药前应再次对医嘱进行核对，核对主要内容包括哪些

（1）核对药品名称；

（2）核对给药剂量；（3）核对给药途径；（4）核对给药时间；（5）核对患者信息。

7．临床工作（不含药学）用药查对的要求是什么

查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。

8．临床工作（不含药学）前三查七对的内容是什么

三查：

操作前，操作中，操作后；七对：

姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行。

9．临床工作（不含药学）特殊药物输液外渗处理的要求是什么

停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，继续观察。

九、法律法规重点内容

1.护士职责

保护生命、减轻痛苦、增进健康

2.护士权利

获取工薪、保险、福利待遇；获得职业防护、医疗保健服务；接受职业健康监护；晋升技术职称；持续学习提高自身素质；获得从事工作的相关信息。

3.护士义务

依法执业，服从安排；观察病情，及时报告；发现诊疗行为不当及时提出合理建议；关爱病患，维护权益；主动参与公卫事件处理和疾病控制；紧急情况下可主动实施或参与病患救护。

4.执业注册要求

具有完全民事行为能力；完成普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，取得学历证书；通过护士执业资格考试；身体健康。

执业注册有效期为5年。

5．不得单独从事护理工作人员范围

未取得护士执业证书；现执业地点与证书规定不符，未及时变更；超过执业许可效期。

十、疼痛评估的要求是什么

住院患者均要进行疼痛评估，要符合资质，依据规范，详细记录，充分告知，及时会诊。

十一、下达医嘱的要求是什么

参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。

十二、感染防护

1．手卫生的时机是什么

无菌操作前；接触患者前；接触患者体液前；接触患者后；离开病房环境后。

2．手卫生“六步法”包括哪些流程

手掌向对；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；紧握拇指；指尖对掌心。

3．医疗废弃物处理的要求是什么

分类收集、专用容器、专用通道、错时转运、指定销毁、做好防护、准确记录、险情及报。

4．院感染管理三级组织是如何规定的

医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管控小组。

5．科室感染管控小组包括哪些人员

由科室行政主任/副主任、感染控制医生（兼职）、护士长、感染控制联络护士（ICLN）组成。

6．污染物处理的要求是什么

分类收集，回收利用，减量化、无公害，分散与集中处理相结合。

7．职业安全防护的要求是什么

专职负责，定期培训，严格监测，做好记录，分析评价，整改落实，建立预案，定期演练；全员体检，健康档案，发生损害，及时处理。

十三、医院人力资源管理

1．医院聘用人员管理的措施有哪些

专门负责（人力资源办、劳动人事办）、分类管理（专业技术人员、工勤保障人员），审核资质、择优录用，培训上岗、技术准入，定期考评、建立档案，一视同仁、严格合同。

2．人员紧急调配管理

科室出现紧急人力需求时，先在科室内进行人员调配；科室调配有困难时，报告临床部总护士长进行部内调配；部内调配有困难时，报告护理部进行院内调配。

3．哪些人必须参加岗前培训

新入院工作的人员，包括：

新分配或调入的军人、非现役文职人员、聘用人员、研究生、进修生、实习生和轮转生、临时提供服务的人员等。

十三、突发事件三级应急指挥体系是如何规定的

1．第一级：

由诊区、病区科主任、护士长中现场职务最高者担任指挥；第二级：

由临床部、门诊部领导；第三级：

由

2．如何处置应急突发事件？

答：

（1）遇一般火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，并用灭火器扑救。

（2）遇重大火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，同时报科室、临床部值班领导并组织撤离。

（3）遇恐怖、医闹等突发事件，迅速通知治安办前往处置，同时向院总值班室或应急指挥中心报告，保护好患者和自身安全。

（4）遇高空坠物、院内交通事故、就诊患者意外摔伤等伤人、财产损失情况，迅速报治安办、保卫处取证、组织救治并做好善后处理。

3．病区火情处置的原则是什么

判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。

4．火灾时如何组织患者疏散

当判断火情属于中大型火灾时：

对能独立行走的病人，由医务人员带领从安全通道步行撤离；对重病人，由医务人员（可组织陪伴人员或轻病人协助）就地取材，用病担任现场指挥；

什么叫临床危急值？

临床危急值也称警告值，是指在该种检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，如能及时、有效处理或治疗，就可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果

护理身份核对的要求是什么

至少使用两种方式（床号除外），要求患者参与，无法交流患者与患者家属核对。

分级护理的要求是什么

落实医嘱，正确标识，按级巡视，观察病情，护理措施到位。

护理文书书写的要求是什么

当班评估，及时记录；内容全面，客观准确；签名规范，符合资质。

护理工作安全风险防范的要求是什么？

及时评估，准确记录；风险告知，警示标识；采取措施，再次评估。

输液反应处置的流程是什么？

停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理和抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检，做好护理记录。

皮试或药物过敏处置的要求是什么

判断生命体征，采取抗过敏措施或抢救措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检

压疮预防的要求是什么

准确评估，风险告知；针对风险，采取措施；出现问题，分期处置；持续观察，准确记录。

对于评估后存在护理风险的患者应采取哪些措施

应告知患者及家属存在的风险，在患者床头放置安全警示标识、采取相应的安全防范措施，每班评估风险变化，做好相关记录。

关于落实医院工作计划，护理管理人员要了解掌握和重点做好哪些工作

要了解医院护理工作建设发展规划和医院年工作计划、做到季有安排、月有重点、每周做好日常工作，有月工作小结和半年、年度工作总结。

什么是三级护理管理组织体系，如何实施护理垂直管理体系

医院-临床部-病区三级管理体系，逐步实施护理垂直管理工作。

医院的护理管理岗位有哪些

护理部主任、副主任、护理部助理员、总护士长、护士长。

护士长工作记录都有哪些内容

年计划、月计划、周工作安排、临床跟班护理质量检查督导情况，

人员培训计划与安排实施的情况，与患者沟通的情况征求意见。

请说出至少5项护理核心制度。

值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、安全评估和报告制度、消毒隔离制度，等等。

护士长每天的重点工作有哪些

参加交接班，巡视病房了解病区内每个患者的情况和需求。

检查医嘱执行情况并查对全天的医嘱。

跟班指导临床工作，重点关注的患者有危重患者、手术患者、新入院患者、病情变化的患者、特殊检查的患者和特殊患者护理落实情况；合理安排病区的人力资源；组织护理查房和教学活动。

征求即将出院的患者的意见。

负责病区安全管理工作。

病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件

病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。

实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求

要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:

1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。

三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些？

要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，

病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件

病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。

实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求

要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:

1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。

三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些

要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，培训临床护理教师、对新入人员和特殊护理岗位要做好岗前培训等等。

要有培训记录，检查培训效果，根据培训考核情况批准上岗资质。

护理管理人员要熟悉掌握哪些标准

医院标准化工作要求标准、医院常用护理工作制度、各级护理岗位工作标准、分级护理标准、基础护理标准、常用专科护理工作标准、优质护理服务标准、责任制护理工作标准、医院护理岗位准入标准、医院绩效考核标准。

病区特殊药品应如何放置管理

毒麻药要双柜（其中一个是保险柜）双锁、每班交接清点、由具有资质的护理人员携带钥匙；高浓度电解质液体等药品放在专门的存放区域并有明显标识和管理规定。

护理记录书写的要求有哪些

护理记录应由具有护理记录书写签名资质的注册执业护士记录，应及时记录患者的病情变化和采取的护理措施。

实习护士书写的护理记录必须在临床带教老师的指导下书写，并由具有执业资质的临床教师审核后签名。

护理记录应及时，首次护理评估要在患者入院后本班次完成。

护理人员岗前培训内容有哪些

有《护士条例》《军队护士管理办法》、各项法律法规、医院组织架构、规章制度、工作职责、管理规定、工作流程、服务理念、护士行为标准、护理规范、操作常规、应急预案等是岗前培训的内容。

整体护理对病区的基本要求是什么

病区每个伤病员都要有护士专人负责其护理工作。

患者发生跌倒时，应当如何处置？

不能立即将患者扶起，要先评估患者生命体征、评估损伤部位、评估环境，将患者置于安全位置妥善处理避免伤害，根据需要采取治疗和护理措施。

值班护士每班都要评估患者的哪些情况

要评估患者的生命体征、精神意识状态、有无疼痛症状、卧床患者的皮肤情况以及患者的护理需求。

当医护人员工作中被针刺伤后应当如何处理？

要立即挤出伤口的血液、用清水冲洗、然后进行伤口消毒、然后报告有关部门并进行登记。

哪些是防范患者跌倒、坠床等意外事件发生的重点对象

重点是儿童、老年人、孕产妇、行动不便和残疾患者。

手术后并发症哪些是与护理不当有关系的

如果护士不为患者按摩和活动肢体有可能发生肺栓塞与深静脉栓塞；如果不经常给患者翻身叩背有可能发生肺部感染和压疮。

护士交接班时，应怎样巡视病区

护士交接班时，应巡视病区内每一个病房和住院的伤病员，新入院伤病员、手术伤病员、危重伤病员、治疗未完的患者都要床旁交接班；护士还要交接未执行的医嘱和治疗；交接班的护士交接毒麻药品必须要当面核查交接。

护士对患者与家属进行健康教育后应记录的内容有哪些

健康教育的对象，健康教育的内容，教育实施方式和时间，教育效果评价（接受的情况和遵医行为等等）。

围手术期护理的包括哪些内容

患者确定要做手术后，护理人员要做好以下工作:

护士要告知解释患者需要做好哪些准备，评估患者应对手术和适应手术后治疗护理的能力，指导训练患者在卧床期间的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好术前的治疗护理，与手术医师进行手术前核查、与手术室护士进行床旁交接、保管好患者的物品，准备好患者返回病房所需要的床单位和各类物品；手术室护士要做好术前访视，接患者时与病房护士核查患者的术前准备完成情况，与医师、麻醉师共同核查患者身份并确认，摆好手术体位，做好术中护理，术后送回患者要与病房的护士做好详细的交接。

护理人员要做好术后的康复护理和健康教育并及时记录。

为方便护士值班中处置紧急情况，病房护理单元要有哪些应急预案

火灾应急预案、其他自然灾害的应急预案、紧急意外事件的应急预案、输血反应的应急预案，输液渗漏紧急处理的预案，病区发生传染病的应急预案和处置流程等等。

哪些是特殊护理单元、有什么的共同特点

手术室、监护室、产房、新生儿监护室、血液层流病房、血液透析室、导管室、供应室等，这些护理单元都对环境有很高的要求，要求环境设置合理，清洁污染区域要明确标识、工作流程合理、物品存放规范，消毒灭菌管理落实、人员进出管理严格。

负压病房的工作压力是多少才能保证工作人员的安全？

（手术室和ICU的医疗、护理岗位）

-5Kpa～-10Kpa以下

标准预防-“空气传播”防护措施是什么（所有岗位）

（1）保持门窗密闭状态；

（2）洗手；（3）戴N95口罩

标准预防-“接触传播”防护措施是什么？

（所有岗位）

（1）戴手套；

（2）洗手；（3）穿隔离衣

标准预防-“飞沫传播”防护措施是什么？

（所有岗位）

（1）戴外科手术口罩；

（2）洗手

标准预防-“接触隔离”的目的是什么？

举例说明（所有岗位）

预防高度传染性及有重要流行病学意义的感染（带菌），而不必严格隔离者。

如带状疱疹、多重耐药菌株感染、大面积皮肤伤

标准预防-“飞沫隔离”的目的是什么？

举例说明（所有岗位）

防止传染病经空气中气溶胶的短距离传播。

如麻疹、腮腺炎、百日咳、传染性红斑

标准预防三级防护的等级？

（所有岗位）

基本防护、加强防护、严密防护

基本防护的对象？

（所有岗位）

适用于所有的医疗从业人员（不包括医院传染病区、感染性（传染）门急诊人员）

加强防护的防护对象（所有岗位）

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；在传染病流行期间进入传染区域和转运传染病人医疗从业人员、司机。

严密防护的防护对象（所有岗位）

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开、吸痰，为传染病人进行有创操作或尸体解剖时。

基本防护装备？

（所有岗位）

工作服、裤、帽、鞋、医用口罩

倾倒引流液时容器是否可以共用？

为什么？

（护理岗位）

不能。

应一人一更换，预防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉机管路无须常规更换（医疗和护理岗位、仪器设备工程管理岗位）

必须做到一患一更换，预防交叉感染。

从医疗仪器设备中心租借的设备在归还时是否需要进行终末消毒？

（护理、外送、仪器设备中心岗位）

需要进行终末消毒，预防交叉感染。

备皮刀片可以复用吗？

（护理岗位）

要一次性使用，禁止复用。

拆线钳应采取何种终末处理方法？

（供应室、外科医疗、护理岗位）

灭菌。

呼吸机管路应采用何种消毒方法?

消毒等级？

（医疗、护理、医疗设备岗位）

高温水浴冲洗烘干，属为高标准消毒等级。

进行静脉穿刺操作时如何预防锐器伤发生？

（医疗、护理岗位）

带防穿刺手套和防护用具；使用有防刺伤装置的锐器；不回套针帽；不徒手捡拾锐器；将锐器盒放置在利于方便锐器丢弃的地方；按程序将针头放入锐器桶内。

黄色、兰色、黑色分别装载何种医疗废物（所有岗位）

黄色-不可回收医疗废物，兰色-可回收医疗废物，黑色-生活废物

被清洁的锐器刺伤需要处理和报告吗？

（医疗、护理、保洁岗位

需要。

因为被刺穿的皮肤处可能带有致病菌，同样会导致职业伤害。