朝阳区农村土地整治项目统一用表.docx
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朝阳区农村土地整治项目统一用表
长春市朝阳区农村土地整治示范项目
统一用表
长春市朝阳区农村土地整治示范项目建设指挥部
长春建业集团有限公司
2013年1月30日
第一章 项目资料的分类
A类表（国土部门要求的施工单位用表）
A1、工程开工/复工报审表
A2、施工组织设计（方案）报审表
A3、分包单位报审表
A4、施工测量报审表
A5、施工进度计划报审表
A6、材料/构配件/设备进场报审表
A7、工程质量报验表
A8、工程计量报验单
A9、计日工工程量签证单
A10、用工、料、机动态表（以CB32施工月报取代）
A11、工程款支付申请表
A12、工程延期报审表
A13、监理通知回复单
A14、竣工移交证书
A15现场组织机构及主要人员报审表
A16施工设备进场报验单
新增部分施工单位用表
CB17、混凝土浇筑开仓报审表
CB26、变更价格申报表
CB27、索赔意向通知
CB28、索赔申请报告
CB34、报告单
B类表（国土部门要求的监理单位用表）
B1、监理通知
B2、旁站监理记录表
B3、工程暂停令
B4、工程款支付证书
B5、监理报告
B6、工程现场书面指示
B7、变更项目价格审核表
B8、变更项目价格签认表
B9、费用索赔审核表
B10、费用索赔签认表
B11、监理月报
附录三会议纪要
C类表（各方通用表）
C1、工作联系单
C2、工程变更单
D类表（竣工验收类汇总表）
1、分部工程验收签证格式
2、单位工程验收签证格式
3、单项工程验收签证格式
4、初步验收报告格式
5、竣工验收报告格式
E类表（施工单位工程质量评定用表）
一、往来文件用表说明
序号
表格名称
适用范围
承包单位用表
A1
工程开工/复工报审表
合同项目开工、分部工程开工、停工后的复工。
A2
施工组织设计（施工方案）报审表
施工组织设计、施工方案、施工措施。
A3
分包单位报审表
A4
施工测量报验表
已知控制点校核、控制网布设、施工放样。
A5
施工进度计划报审表
总进度计划、年、月、进度计划。
A6
材料/构配件/设备进场报验表
设备指施工设备，材料检测报告，产品说明书
A8
工程计量报验单
用于价款结算第一道程序（含原始地貌测量、工程量计算书）
A9
计日工工程量签认单
A11
工程款支付申请表
有国土统一申请工程款表格
A13
监理通知回复单
有通知必有回复。
CB27
索赔意向通知
索赔申请立项
CB28
索赔申请报告
索赔费用报告
CB32
报告单
进场人员、设备、仪器、试验室资
质；混凝土配合比；其它需用文件答复事宜。
CB32
施工月报
比照监理月报提纲内容填报。
监理单位用表
B4
工程款支付证书
取消此表，按业主规定填报。
B6
工程现场书面指示
由总代或监理工程师签发、并跟踪和保管，月底前交监理部。
B7
变更项目价格审核表
依据施工合同和该算定额提出变更单价。
B8
变更项目价格签认单
敲定变更单价。
B9
费用索赔审核表
依据施工合同提出费用索赔意见。
B10
费用索赔签认单
敲定索赔费用。
通用表
C1
联系单
适用于往来文件答复事宜。
C2
工程变更单
变更事由，相当于变更申请立项。
第二章 土地开发整理项目统一用表
A类表（施工单位用表）
A1、工程开工/复工报审表
A2、施工组织设计（方案）报审表
A3、分包单位报审表
A4、施工测量报审表
A5、施工进度计划报审表
A6、材料/构配件/设备进场报审表
A7、工程质量报验表
A8、工程计量报验单
A9、计日工工程量签证单
A10、用工、料、机动态表
A11、工程款支付申请表
A12、工程延期报审表
A13、监理通知回复单
A14、竣工移交证书
A15现场组织机构及主要人员报审表
A16施工设备进场报验单
新增：
CB17、混凝土浇筑开仓报审表
CB26、变更价格申报表
CB27、索赔意向通知
CB28、索赔申请报告
CB34、报告单
A1 工程开工／复工报审表
编号：
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1．□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
2．□施工测量放线
3．□主要人员、材料、设备进场
4．□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
6．□
承包单位名称：
项目经理（签字）：
审查意见：
审批结论：
□同意□不同意
监理单位名称：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
开工报告
项目名称
标段名称
项目承担单位
监理单位
吉林省吉地工程监理有限公司
设计单位
吉林省吉地土地整理规划设计室
施工单位
项目区地点
工程施工内容
土地整理、农田水利、道路工程、其他工程
项目区片数
施工组织设计（方案）
已完成\已编制
图纸会审
已完成
质量等级
图纸提供日期及套数
施工现场情况
已具备开工条件
开工日期
年月日
施工机械设备情况
已进场
竣工日期
年月日
工程施工合同
已签订
备注：
项目施工单位（公章）
项目经理：
技术负责人：
年月日
A2 施工组织设计（施工方案）报审表
编号：
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位名称：
项目经理（签字）：
审查意见：
审批结论：
□同意□修改后再报
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A3 分包单位报审表
编号：
工程名称
日期
致_________________________（监理单位）：
经考察，我方拟选择的__________________（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。
分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。
请予以审查和批准。
附：
1．□分包单位资质材料
2．□分包单位人力组织
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明
承包单位名称：
项目经理（签字）：
项目监理机构审查意见：
总监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A4 施工测量报验表
编号：
工程名称
日期
致____________________（监理单位）：
我方已完成（部位）____________________________________________________
（内容）_________________________________________________________________
的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：
1．□测量的依据材料_________页
2．□测量成果表________页
承包单位名称：
测量员（签字）：
查验人（签字）：
技术负责人（签字）：
查验结果：
查验结论：
□合格□纠错后重报
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A5 施工进度计划报审表
编号：
工程名称
日期
致___________________________________（监理单位）：
现报上工程施工进度计划，请予以审查和批准。
附件：
1．□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）
______份
2．□
承包单位名称：
项目经理（签字）：
监理单位审查意见：
审批结论：
□同意□修改后再报
监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、总进度计划必须由总监签字。
A6 材料/构配件/设备进场报验表
编号：
工程名称
日期
现报上关于工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。
名称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位
附件：
1．□出厂合格证 页
2．□厂家质量检验报告页
3．□厂家质量保证书页
4．□进场检查记录 页
5．□进场复试报告页
6．□
承包单位名称：
申报人（签字）：
监理单位审查意见：
审查结论：
□同意□补报资料 □重新检验□退场
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
验收日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A7 工程质量报验表
编号：
工程名称
日期
致___________________________________（监理单位）：
现我方已完成_________________________________________________部位
的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1．□质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验）____页
2．□隐蔽工程检查记录表____页
3．□施工试验记录____页
4．□工序（单元工程）工程质量检验记录____页
5．□____页
承包单位名称：
负责人（签字）：
审查意见：
审查结论：
□合格□不合格
监理单位名称：
（总）监理工程师（签字）：
审查日期：
注：
1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、单位工程报验时由总监理工程师签字。
长春市朝阳区农村土地整治示范项目
隐蔽工程检查验收记录
编号：
表1－2
工程名称
施工单位
隐蔽分项工程名称及部位
施工图号
施工日期
工程项目检查说明及简图：
初检负责人
检查结论
复检负责人
检查结论
终检负责人
检查结论
长春市朝阳区农村土地整治示范项目
重要隐蔽工程验收签证
（承包［2013］隐验号）
工程名称：
单位工程名称
分部工程名称
编码
施工单位
项目经理
施工单位自查情况：
（包括施工依据，施工方法及施工质量自评结果）
1．工程部位：
VI区7斗渠进水闸,桩号:
三分干8+256。
2．施工依据：
施工图纸、相关规范及设计要求。
3．本工程土方回填前工作：
建筑物强度已达到设计强度，混凝土表面乳皮、粉尘及油污清除、外露铁件割除。
4．施工质量自评结果：
所有检测项目自检合格，达到合格标准。
验收结论：
（隐蔽工程内容，质量情况，质量问题处理意见，核定质量等级）
参
加
验
收
单
位
施工单位项目经理（技术负责人）：
年月日
设计单位项目负责人（设计代表）：
年月日
监理单位项目总监（专业监理工程师）年月日
建设单位项目负责人（现场代表）年月日
A8 工程计量报验单
编号：
工程名称
日期
致___________________________________（监理单位）：
我方按承包合同约定，已完成了______________________工序（单元工程）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交计量结果，请予以核准。
附件：
1．□工程量测量资料 ____页
2．□工程量计算 ____页
3．□ ____页
承包单位名称：
负责人（签字）：
项目监理机构审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A9 计日工工程量签证单
编号：
工程名称
日期
致___________________________________（监理单位）：
我方已按要求完成______________________（工程内容）的计日工工作，现申报记日工工程量，请予以审核。
附件：
1．□计日工工作记录 ____页
2．□工程量计算 ____页
3.□ ____页
承包单位名称：
负责人（签字）：
项目监理机构审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A10 月工、料、机动态表
编号：
工程名称
日期
人
工
工种
其他
合计
人数
持证人数
主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量
主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件：
承包单位名称：
项目经理（签字）：
注：
本表由承包单位于每月25日前填报，监理单位、承包单位各存一份。
A11 工程款支付申请表
编号：
工程名称
日期
致_______________________________（监理单位）：
我方已完成了_____________________________________工作，按承包合同的规定，项目承担单位或其委托的项目实施单位应在___年___月__日前支付该项工程款共计（大写）__________________________，（小写）_____________，现报上_________________工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程计量报验单
2、工程变更资料
承包单位名称：
项目经理（签字）：
序号
项目
名称
单位
申报数
核定数
数量
单价（元）
合计（元）
数量
单价（元）
合计（元）
合计
监理单位名称：
总／监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。
A12 工程延期报审表
编号：
工程名称
日期
致________________________________（监理单位）
根据合同条款_____条的规定，由于__________________的原因，申请工程延期，合同竣工日期由延长至。
请批准。
附：
□工程延期的依据及工期计算页
□证明材料页
承包单位名称：
项目经理（签字）：
监理单位审查意见：
□同意工期延长_________日历天。
竣工日期（包括已指令延长的工期）从原
来的____年___月____日延长到____年____月____日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
总监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A13 监理通知回复单
编号：
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了____________________________工作，特此回复，请予以复查。
详细内容：
承包单位名称：
项目经理（签字）：
复查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
监理单位名称：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。
A14 竣工移交证书
编号：
工程名称
致____________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：
兹证明承包单位____________________________________________施工的_____________________________________工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交你单位。
本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开始工程进入保修期。
附件：
□工程验收记录
□尾工项目清单
总监理工程师（签字）
年月日
监理单位（章）
年月日
项目经理（签字）
年月日
承包单位（章）
年月日
项目承担单位代表（签字）
年月日
项目承担单位（章）
年月日
注：
本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A15现场组织机构及主要人员报审表
（承包[]机人号）
合同名称:
合同编号:
致（监理机构）:
现提交第次现场机构及主要人员报审表,请贵方审核。
附件：
1.组织机构图。
2.部门职责及主要人员数量及分工。
3.人员清单及其资格或岗位证书。
4.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审核意见）：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
A16进场施工设备报验单
编号：
工程名称
日期
致（监理机构）：
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注
附件：
证明材料
承包单位（章）项目经理：
审查意见：
经审查，上述施工设备
1.性能数量能满足施工需要准予进场的设备：
2.性能不符合施工要求更换后再报的设备：
3.数量或能力不足由施工单位补充的设备：
4.按施工进度要求，配足所需设备期限：
年月日前。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
CB17混凝土浇筑开仓报审表
（承包[2004]开仓号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
申报意见
主要工序
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
混凝土系统准备
附：
自检资料
承包人：
项目经理：
日期：
年月日
审批意见;
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB26变更项目价格申报表
（承包[]变价号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据工程变更指示（监理[]变指号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。
序号
项目名称
单位
申报单价
备注
1
2
3
4
5
承包人：
项目经理：
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见
监理机构：
签收人：
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
随同监理审核表，变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。
CB27索赔意向通知
（承包[]赔
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