护理文书书写和管理制度.docx

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护理文书书写和管理制度

题目:

护理文书书写和管理制度文件号

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批准:

生效日期：

修改日期：

1.目的

1.1规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护理病历。

2.范围

2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。

3.定义

3.1护理文件：

是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和，包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。

对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等内容均应有书面记录。

要由具有资格的注册护士书写护理文书。

4.职责

4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应严格按照规定执行。

5.标准

5.1门诊客户护理文件的书写

5.1.1门诊客户的初始评估：

门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进行心理、疼痛、营养、功能筛查。

这些内容要记录门诊病例中。

5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：

门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客户进行再评估。

护理评估的内容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签名。

5.2留观客户护理文件书写

5.2.1留观客户的初始评估：

留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估内容，记录在《门诊护理记录单》上。

5.2.2留观客户的再评估：

《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。

每天至少要有一次记录，病情变化是要随时记录。

对留观客户进行过的健康教育要在门诊病历上记录。

5.3住院客户护理文书书写

5.3.1住院客户初始评估单：

初始护理评估应在客户入院后2小时内完成，原

则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项目填写必须完整。

产科、妇科、新生儿科按本专科特定的内容填写。

当客户转科时，转入科室护士必须进行再次评估，并记录在相应的护理记录单上。

所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。

5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应根据规定进行再评估并及时报告主管医生。

5.3.2护理计划

5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情，护士应对每位住院客户制定护理计划，在客户入院2小时内完成。

5.3.2.2护理计划应随客户的病情变化（病重，病危，手术后等）进行修改。

5.3.3健康教育记录

5.3.3.1入院教育应在客户入院15分钟（30分钟）内完成（急救抢救客户可在抢救结束后6小时内对客户或家属进行入院教育并记录），完成情况在《住院客户初始护理评估记录单》中记录并，注明教育的日期，并签名。

5.3.3.2初次教育效果不成功时需要进行再次教育。

各阶段教育如有增加内容可写在相应的空格栏内。

效果评价由护士长或质控护士在72小时内完成并签名。

5.3.4体温单

5.3.4.1体温单记录体温，呼吸、疼痛、脉搏曲线和客户的其他情况，如血压，出入量，大小便次数，体重，出入院，手术，转科或死亡等。

5.3.4.2体温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。

日期的填写为每项第一日应填写年，月，日，中间用短横线隔开（如2007—2—9），其余6天不填写年，月，只填写日。

如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月，日，或年，月，日。

转科/床的填写格式：

在眉栏原科室后加箭号“→”并写上转至的科室/床。

例如，客户从消化内科转入外科，科室：

消化内科→外科，床号：

20→30.

5.3.4.3：

“住院日数”应从入院当天起为第一天，连续写至出院；用蓝黑钢笔填写“手术”后日期（或“分娩后日期”），以手术（或分娩）的次日手术（或分娩）后第一日，一次填写。

遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为‖-0，依次填写，至术后7天止。

5.3.4.4在40-42℃之间，用红笔纵向顶格记录下列各项：

入院，出院，转入，手术（不写具体名称），分娩，死亡等。

除手术不填写具体时间外其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入时间转入科室填写，死亡时间当以“死亡于x时x分”的方式表述。

5.3.4.5体温，脉搏，呼吸测量的频次。

新入院客户：

3次/（6：

00,1:

4:

00,22:

00），连测三天，体温正常改为1次/日（14:

00），直至出院。

分娩客户、手术后客户，每日测试三次（6：

00、10：

00、14：

00）发热客户（38.9℃≥T>37℃）：

4次/日（6：

00、10：

00、14：

00.18:

00），连测三天，体温正常改为1次/日（14:

00）。

高热客户（T>39℃）：

6次/日（q4h）（6：

00、10：

00、14：

00.18:

00，22：

00，2：

00），连测三天。

体温正常改为1次/日（14:

00）。

5.3.4.6体温记录法

体温每小格0.2℃。

体温（腋温）用蓝色“X”表示，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温35—42之间，相邻两次体温之间用蓝线相连。

若体温在粗线上不必连线。

物理降温30分钟后测量的体温以“红圈”表示，还需要在物理降、温前温度的同一纵膈内，以红虚线与降温温度相连。

下一次体温与物理降温前体温相连。

如果客户高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在《护理记录单》或《病情观察记录单》中。

体温低于35℃，则在35℃以下用蓝黑钢笔写“体温不升”。

任何异常升高或降低的体温，应重复测试，待确定无误后记录，并须立即报告医生。

拒测、未测体温，前后两次曲线断开不连。

5.3.4.7脉搏记录法

脉搏记录每小时格表示4次。

脉搏以红点表示，相邻两次脉搏之间用红线相连，若脉搏在粗线上不必连接。

脉搏与体温重叠时，用蓝叉外画红圆圈的符号表示。

脉搏短绌表示法：

脉搏短绌客户必须两人同时进行测脉搏和听心率测心率，并在体温单上以红圈表示心率，红圈点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。

5.3.4.8呼吸记录法：

用兰圈表示每分钟呼吸次数。

5.3.4.9体温单下栏各项均用蓝黑钢笔填写，只填写数字即可。

5.3.4.10大便次数：

每日填写一次，记录前一日下午14:

00至当日下午14:

00期间的大便次数；如系灌肠的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠2次后大便3次；1.2/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；人工肛门，大便失禁者写“*”。

5.3.4.11输入液量：

按护理常规和医嘱准确记录于出入量记录单中，每24小时统计一次总量，填入体温单的输入液量栏内。

5.3.4.12排出液量，尿量：

按护理常规或医嘱准确记录液体出入量记录单，每24小时统计一次总量，填入体温单的排除液量，尿量栏内，小便失禁时用“*”。

5.3.4.13血压：

按护理常规或医嘱测量并记录。

新入院客户在入院当日测量一次（儿科7岁及7岁以上测量），住院期间每周测量一次，测量数值填写于体温单上血压栏内；每天一次的血压在体温单中进行记录

5.3.4.14体重：

客户入院时应测量体重一次，住院期间每周测量一次，如病情需要，可增加测量次数。

暂不能被测量者须说明卧床。

5.3.4.15其他：

根据病情需要可将24小时的痰量。

抽出液等记入排出量的空白栏内。

5.3.4.16皮试结果填写在皮试栏内，如皮试阳性，用红笔填写（+）。

5.3.4.17如为电子体温单打印出来的则全部是黑色字体。

5.3.4.18疼痛评估：

5.3.4.19以红X表示，根据疼痛评估工具来评估分数，绘制疼痛表，每格为1分，共10分

5.3.5护理记录

护理记录应客观，真实，及时，准确，完整，措辞简明扼要，均用蓝黑钢笔记录，记录后及时签全名。

各种记录的时间均具体到分。

护理记录内容应包括：

首次护理记录，病程护理记录（手术前后护理记录，转科小结，转入记录，抢救记录，死亡记录），出院记录。

病程护理记录还应对使用镇痛泵和特殊检查治疗，用药前后客户的状况，使用留置针的情况等。

护理记录全部随病历归档。

5.3.5.1手术前后护理记录

手术前护理记录：

手术前由当班负责护士完成。

内容包括对病情饿观察，术前准备情况，术前向客户交代的注意事项及心理护理和健康执行情况，术前用药和特殊病情变化，拟手术名称和方式，拟施麻醉方式，拟施手术时间等。

5.3.5.1.2手术后护理记录：

记录内容包括麻醉方式，手术名称，术后诊断，客户返回病房的时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等，并继续动态观察和记录术后病情及术后健康指导，客户心理护理等。

5.3.5.1.3转科记录：

转科记录由转出科室当班负责护士在病房转出科室前书写完成。

5.3.5.1.4转入记录：

记录转入原因，转入时病情，转入诊断，制定的护理措施。

5.3.5.1.5抢救记录：

内容包括病情变化情况，抢救时间及抢救措施等。

5.3.5.1.6死亡记录：

死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间。

5.3.5.1.4静脉留置针（浅静脉，深静脉置管和PICC管）得记录：

使用静脉留置针的客户每天应在用药执行单中记录，内容包括：

静脉留置针穿刺和拔出时间，穿刺部位，局部皮肤有无红肿，留置针是否通畅，出现异常所进行的相关处理等。

5.3.5.1.5临时离院记录：

由客户签署《住院客户临时离院责任书》，护士应记录离院时间，返回时间，对超过请假时间未返回病房的情况。

5.3.5.1.7病情观察护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重客户住院期间护理过程的客观记录。

病情观察护理记录用于客户病情危重，手术后，特级护理，病情发生严重变化时，测血压2次以上时的记录。

5.3.5.2病情观察护理记录单记录内容及要求。

5.3.5.2.1出入液量的记录：

包括入液量和出液量。

5.3.5.2.2出入液量的统计：

根据医嘱或病情，应当将客户24小时的出入总量记录在相应日期栏内，12小时小结一次、24小时总结一次。

出入量统计应固定时间点:

19:

00-7:

00由夜班护士统计。

用蓝黑钢笔记录并用红钢笔在其格子下画一横线。

24小时出入总量须记录于体温单上。

5.3.5.2.3生命体征的记录：

正常的客户每日监测一次，病情突然变化者护士随时记录生命体征；医生只下病危，病重未下监测生命体征的，病危客户护士应每1小时监测记录一次神志，脉搏，呼吸，血压，病重客户每4小时监测记录一次神志，脉搏，呼吸，血压，病危，病重客户每4小时监测记录一次体温。

术后客户生命体征监测记录频次：

医生未开监测生命体征医嘱时，全麻手术后的客户每15-30分钟监测记录血压，脉搏（心率），呼吸一次，直至完全清醒，连续记录6次。

循环和呼吸稳定后停测停记，腰麻，硬膜外麻醉及其他麻醉术后的客户每30分钟监测血压，脉搏（心率），呼吸一次，连续记录四次，稳定后停测。

5.3.5.2.4病情观察护理记录单为护士的动态观察记录，记录的内容包括病情变化，特殊治疗，特殊检查及有创性医疗操作，特殊护理操作。

临时特殊用药，手术客户的麻醉方式，手术名称，伤口情况，引流情况及告知客户的注意事项，术前准备，术后护理，输血过程等。

使用“病情观察护理记录单”进行记录时须随时记录动态情况。

5.3.5.2.5病情观察及处理栏内主要记录观察到的问题和所做的处置，内容要简单明了，不加任何主观描述的评价。

记录后靠右侧签名。

5.3.5.2.6儿科新生儿病情观察记录单，产科新生儿护理记录单及产程观察记录单根据专业特定的内容要求书写。

5.3.6手术护理记录

手术前：

择期手术客户，巡回护士在手术前24小时内完成对客户进行的探访，根据《手术护理交接记录单》的内容进行探访且要有记录。

其内容包括术前诊断，手术名称，生命体征，身体，心理，接受教育能力，疼痛评估等。

手术中：

客户到手术室后，巡回护士对手术客户中护理情况及所有器械，敷料进行记录，并在手术结束后即时完成。

根据《手术护理记录单》进行记录的内容包括客户姓名，住院号或门诊号，手术日期，手术名称，术前核对清单，手术体位，术中护理情况，客户生命体征，所用各种器械和敷料项目数量，手术置入人体内医疗器具的标识，巡回护士和手术器械护士的姓名等。

手术中客户生命体征的评估：

由麻醉医生进行监测与记录，局麻手术客户如果没有麻醉师的监测，由巡回护士或治疗护士进行评估，监测客户的心率，血压等生命体征，在手术前后应有一次评估记录，术中每隔15分钟至少再评估记录一次。

手术后：

手术后需在麻醉恢复室进行恢复的客户根据《麻醉恢复室评估记录单》的内容进行记录，评估应在客户进入恢复室后开始进行，每10分钟在评估记录一次。

其中包括病人的一般情况，生命体征，治疗经过（由麻醉师填写），PAS评分，进入和离开麻醉恢复室的时间，离开恢复室时的情况等。

门诊小手术与介入手术：

由巡回护士或治疗护士对手术客户术中护理情况进行记录，在手术结束后即时完成。

根据《门诊护理记录单》进行记录。

内容包括客户姓名，住院号或门诊号，手术日期，手术名称，术前核对清单，手术体位，术中护理情况，客户生命体征，巡回护士或治疗护士姓名等。

镇静评估：

实施镇静治疗的客户由麻醉医生负责客户生命体征及病情的监测，及时记录并签名。

5.3.7医嘱单：

医嘱单包括客户的治疗，注射，服药，护理等。

经查对后按时执行，填写日期时间的格式与电脑设置的格式一致。

执行后用蓝黑钢笔手写签名。

5.3.8医嘱执行单：

包括治疗、护理执行单、由执行护士填写，要求填写及时，准确，字迹清楚，项目齐全。

医嘱执行单在出院前整理。

5.3.8.1未执行医嘱的记录：

如因客户原因未执行医嘱，应在用药执行单执行栏内用红笔注明未执行的原因（如客户拒绝等），护士签名；如果药物已配置而医嘱又停止，应在执行栏内用红笔注明“医嘱已停”，护士签名。

5.3.8.2住院客户跌倒坠床风险评估护理计划表

5.3.9住院客户跌倒风险初始评估：

凡新入院客户均需根据《住院客户跌倒风险因子评估及护理措施记录单》进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），且评估在客户入院8小时内完成。

在评估单项目栏中，有跌倒风险因子填写“1”，无跌倒风险因子填写“0”，填写评估日期，时间，签名。

每次评估后记录总分。

首次评估后的总分应记录在《住院客户初始护理评估》单中。

护士按照《住院客户安全风险教育知情书》及《住院客户预防跌倒健康教育及措施》，对客户与陪伴人员进行预防跌倒的健康教育宣教，并记录在《健康教育记录单》中。

客户或家属须签署《住院客户安全风险教育知情书》。

5.3.9.1住院客户跌倒风险再评估：

所有住院客户均需根据《住院客户跌倒坠床/风险因子评估及预防措施记录单》每天进行再评估。

客户出现下列情况时需在1小时内完成评估：

转入客户，病情变化（如手术，意识，活动，自我照顾能力等改变），使用镇痛/止痛/安眠/利尿/降血压/调节血糖等药物时，跌倒后，跌倒风险因子项目发生改变时，更换陪伴人员或家属时，并同对客户及家属进行预防跌倒再次宣教并记录。

5.3.9.2《住院客户跌倒/坠床风险因子评估及护理措施记录单》分为二个等级：

无风险=0分，有风险≥1分；当评估有风险时，须对客户进行特殊表示（佩戴与专科腕带相同的手腕识别带，在客户床头挂上“防跌倒”标识牌）。

5.3.10疼痛评估量表及疼痛处理记录单

.1客户一旦初始护理评估有疼痛时，均须建立疼痛处理记录。

.2疼痛评估方法：

采用“笑脸表情10分制”对成人客户进行疼痛评估。

.3疼痛程度≥3分，护士需通知医生进行检查。

注射疼痛药物治疗后将疼痛评估频率增至30分钟一次，或在口服疼痛治疗药物及执行其他环节疼痛医嘱后增至1小时一次，直至疼痛<3分，可恢复为2小时一次。

.4疼痛缓解程度为“0”时，护士不需在进行评估和记录。

直到下一次客户主诉疼痛开始时，在进行疼痛的评估与记录。

.5对癌症等需长期使用止痛药，镇痛泵的客户护士应建立疼痛评估单，并常规每8小时评估，记录一次（每班交班前完成），如有疼痛主诉或使用镇痛泵的客户，护士根据麻醉师设置的剂量使用药物后，护士应随时批评，记录。

评估记录要求按《疼痛控制管理规程》附表2执行。

.6各个项目栏内应填写齐全，不可空项，对评估栏内不适合的项目以“无”表示；对长期使用止痛药，镇痛泵的客户，评估无疼痛时，应在相应项目栏内以“/”表示，有疼痛时，疼痛程度以数字表示。

客户转科后，转入科室对客户的疼痛记录继续延用转出科室的记录单记录。

5.4此规程未描述的各种记录单根据表格的内容进行记录。

6.流程（无）

7.表单

7.1《门诊记录记录单》

7.2《住院客户初始评估单》

7.3《住院客户再健康教育再评估单》

7.4《住院客户跌倒坠床风险因子评估护理计划单》

7.5《住院客户疼痛评估表》

7.6《一般护理记录单》

7.7《危重客户病情观察护理记录单》

7.8《新生儿首次护理评估记录单》

7.9《新生儿特级护理记录单》

7.10《长期医嘱单》

7.11《临时医嘱单》

7.12《长期医嘱治疗执行单》

7.13《长期医嘱护理执行单》

7.14《临时医嘱执行单》

7.15《手术客户护理交接记录单》

8.相关文件（无）