杭州市医疗保障行政处罚裁量适用办法.docx
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杭州市医疗保障行政处罚裁量适用办法
杭州市医疗保障行政处罚裁量适用办法
（征求意见稿）
第一条为规范行政执法行为，保障各级医疗保障行政部门合法、合理地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规、规章的有关规定，结合医疗保障执法实际，特制定本办法。
第二条本办法所称行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施行政处罚时，在法律、法规、规章规定的处罚种类、处罚幅度内，综合考虑违法行为的性质、情节、社会危害程度、违法后果和改正措施等因素，依法确定是否给予行政处罚、给予何种处罚的权限。
第三条各级医疗保障行政部门在实施医疗保障行政处罚时适用本办法。
第四条行使行政处罚裁量权，应当基于正当目的，遵循公平、公正、公开及过罚相当和处罚与教育相结合原则，依法维护公民、法人和其他组织的合法权益，确保行政处罚裁量权行使的合法性、合理性。
第五条行使裁量权时必须以事实为依据，以法律为准绳，遵循综合裁量原则，全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，对违法行为处罚与否以及处罚的种类、幅度进行判断，并作出相应的处理决定。
对于性质相同、情节相近、危害后果基本相当的违法行为，在实施行政处罚行使裁量权时，适用的法律依据、处罚种类及处罚幅度应当基本相同。
第六条实施行政处罚，应当依法责令当事人改正或限期改正违法行为。
除法律、法规、规章另有规定外，限期改正期限原则上最长不得超过30日。
第七条法律、法规、规章规定应当一并处罚的，不得选择适用。
法律、法规、规章规定可以选择处罚的，可选择适用。
原则上对轻微违法行为实施单处处罚；对一般违法行为实施单处或并处处罚；对严重违法行为实施并处处罚。
第八条行政相对人实施违反医疗保障法律、法规、规章的行为，并具有下列情形之一的，应当不予处罚：
（一）不满14周岁的人；
（二）精神病人在不能辨认或不能控制自己行为时；
（三）超过法定时效的；
（四）涉及医保基金五千元以下的首次轻微违法行为，行政相对人及时主动退回所涉违规金额且未造成危害后果的；
（五）其他法律、法规、规章规定情形的。
第九条行政相对人实施违反医疗保障法律、法规、规章的行为，并具有下列情形之一的，应当从轻处罚：
（一）主动消除或者减轻违反医疗保障法律、法规和规章行为危害后果的；
（二）受他人胁迫、诱骗、教唆实施违法行为的；
（三）配合医疗保障行政部门查处违法行为有立功表现的；
（四）已满14周岁不满18周岁的人、又聋又哑的人或者盲人实施违法行为的；
（五）在共同违法行为中起次要或者辅助作用的；
（六）未曾因违反医疗保障法律、法规、规章违法行为而被行政处罚的；
（七）主动中止违法行为的；
（八）具有法律、法规、规章依法规定情形的。
第十条行政相对人实施违反医疗保障保障法律、法规、规章的行为，并具有下列情形之一的，应当从重处罚：
（一）在共同违法行为中起主要作用的；
（二）涉及人身健康、生命安全、公共安全、社会安定、经济秩序、医保基金安全，情节较重或者造成危害后果的；
（三）违法行为造成群众反映强烈或上访的；
（四）侵害残疾人、老年人、妇女、儿童、农民等群体利益的；
（五）医疗保障行政部门通过新闻媒体、发布公告等方式专门禁止或告诫后，继续实施违法行为的；
（六）被处罚后2年内再次发生违反医疗保障法律法规规章的违法行为的；
（七）对国家、省、市的阶段性重点工作造成不良影响的；
（八）以不接受询问、不提供相关资料等方式无理抗拒、阻挠实施行政执法的；
（九）故意隐瞒事实，出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；
（十）被责令改正后拒绝改正的；
（十一）对投诉人、举报人、证人等实施打击报复的；
（十二）具有法律、法规、规章依法规定情形的。
第十一条第九条、第十条是对违法行为实施行政处罚时考量其从轻、从重的共性因素。
涉及到每一个具体违法行为时，应从其主要因素进行考量，科学划分较轻、一般、严重的标准，如违法所得、涉及人数、违法次数、涉案金额、违法行为持续时间等因素。
具体标准见《行政处罚裁量标准表》。
第十二条除法律、法规、规章另有规定外，对同一违法行为设定了多种处罚的，按照以下规则实施处罚：
（一）较轻违法行为的处罚适用较小数额的罚款；
（二）一般违法行为的处罚适用一般数额的罚款；
（三）严重违法行为的处罚适用较大数额的罚款。
第十三条同时具有两个或两个以上从重情节、且不具有从轻情节的，应当按最高处罚幅度实施处罚；同时具有两个或两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当按最低处罚幅度实施处罚；同时具有从重、从轻情节的，应当综合考虑，根据主要情节实施处罚。
第十四条各级医疗保障部门行政执法执法人员由于行使行政处罚裁量权不当造成严重后果的，应当按照有关规定追究相关责任人的过错责任。
第十五条本办法《行政处罚裁量标准表》中的所称的“以上”、“以下”均包括本数，“低于”、“高于”不包括本数。
第十六条本办法由杭州市医疗保障局负责解释。
第十七条本办法于2019年月日起实施。
附件：
《行政处罚裁量标准表》
附件
行政处罚裁量标准表
序号
违法行为
法律依据
法律责任
裁量基准
备注
违法行为情形
处罚幅度
1
社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构骗取社会保险基金支出的
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条
责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款
骗取社会保险基金支出低于10000元的
按照2倍以上且低于3倍标准罚款
应当处罚事项
骗取社会保险基金支出10000元以上100000元以下的
按照3倍以上且低于4倍标准罚款
骗取社会保险基金支出高于100000元的
按照4倍以上5倍以下标准罚款
2
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条
责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款
骗取社会保险待遇低于6000元的
按照2倍以上且低于3倍标准罚款
应当处罚事项
骗取社会保险待遇6000元以上10000元以下的
按照3倍以上且低于4倍标准罚款
骗取社会保险待遇高于10000元的
按照4倍以上5倍以下标准罚款
3
参保人员将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十一条第一款
处500元以上2000元以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
4
定点医疗机构在接诊时，不校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），不审阅病历记载，不根据病情需要进行检查、确定治疗方案，不按照处方管理规定开具处方，未将诊治情况记载于病历
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十二条
处500元以上2000元以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
序号
违法行为
法律依据
法律责任
裁量基准
备注
违法行为情形
处罚幅度
5
定点零售药店在售药时，不校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），不审阅病历记载，不根据病情需要配售非处方药品，或者不按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并不记载于病历
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十二条
处500元以上2000元以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
66
6
定点医疗机构采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗、分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务,进行基本医疗保障费用结算治疗方案，不按照处方管理规定开具处方，未将诊治情况记载于病历
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十三条第一款
责令改正，处500元以上2000元以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
序号
违法行为
法律依据
法律责任
裁量基准
备注
违法行为情形
处罚幅度
77
定点医疗机构违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十三条第一款
责令改正，处500元以上2000元以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
88
定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十三条第一款
责令改正，处500元以上2000元以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
序号
违法行为
法律依据
法律责任
裁量基准
备注
违法行为情形
处罚幅度
79
定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十三条第一款
责令改正，处500元以上2000元以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
810
定点医疗机构超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十三条第一款
责令改正，处500元以上2000元以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
111
定点医疗机构、定点零售药店未按规定保存、上传药品、医疗器械、医用材料信息的
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》第十四条
处500元以上2000元
以下罚款
造成基金损失低于1000元的
按照500元以上且低于800元标准罚款
杭州市，应
当处罚事项
造成基金损失1000元以上2000元以下的
按照800元以上且低于1200元标准罚款
造成基金损失高于2000元的
按照1200元以上2000元以下标准罚款
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