卫生适宜技术推广绩效评价办法研究.docx

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卫生适宜技术推广绩效评价办法研究

2011.2

国家十一五计划项目

卫生部卫生适宜技术筛选推广绩效评价体系建设项目

［卫生适宜技术推广绩效评价办法研究

完成单位：

广西壮族自治区人民医院项目组成员：

林辉王琳秦岭

刖言

卫生部于1991年实施了“面向农村、基层推广医药卫生适宜技术十年百项计划”，各省市卫生主管部门积极响应，采取行动，配合计划的实施，同时根据区域内医疗卫生状况、疾病分布特点、自然条件和社会经济发展水平等多种因素的分析，制订了本地区的推广计划和方案。

这些计划的推出，为农村和基层选择推广应用适宜技术的项目创造了良好的条件。

2004年，国家科技部、卫生部、国家中医药管理局、国家人口和计划生育委员会联合实施了一项“十五”国家科技攻关计划重点项目“农村卫生适宜技术推广示范研究”。

国家农村卫生适宜技术推广示范研究计划项目是首次从国家层面上通过政府专项研究资金立项由多方联合组织的攻关项目，为期三年的适宜卫生技术推广工作使示范县广大农民直接受益。

如何评估这些项目实施的绩效，就需要建立一套科学的评估体系。

为此，卫生部科教司要求“卫生适宜技术推广绩效评价办法研究”项目组进行项目研究，拿出一套可行的科学评教体系为卫生部建立今后的卫生适宜技术推广绩效评价提供参考

适宜卫生技术推广评估的相关理论

定义与概念

适宜技术（Appropriatetechnologies,AT）是能给使用者带来最大效益的技

术。

对于一个国家来说，什么是适宜技术，要视其所具备的主、客观条件和技术经济水平而定。

这是就发展中国家应该引进什么技术的问题提出来的。

由于各国所具备的条件和发展水平不同，适宜技术可能是先进技术，也可能是中间技术，或是初级技术。

总之，发展中国家所引进的技术要切合本国的实际，以便产生最大效益。

在工业化国家“适宜技术”这个词具有不同含义，经常是指更多考虑社会与环境后果的一项技术。

在这些地区的应用适宜技术主要是试图填补当前这种只注重城市化与资金密集型的传统发展模式的不足。

适宜技术并不等同于低等技术，相反可以利用最新的研究。

适宜技术是一项综合考虑环境、文化、社会、政治和区域经济等各方面而设计的技术。

关于卫生适宜技术的定义可以参照卫生部、国家中医药管理局联合发文《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》和《中国农村初级卫生保建发展纲要（2001-2010年）》均提出“社区卫生服务机构，要积极采用中医药适宜技术”。

所谓“适宜技术”，是指“科学上可靠，使用者和接受者欢迎，适应当地情况，易为人们所理解、所使用等的技术。

简言之，就是一种简便、易行、经济、有效的技术”。

基层卫生适宜技术应该具备三个特点：

一是普及性，适合于基层社区常见病、多发病诊治和广大基层群众预防疾病、增进健康的技术，且容易为广大医药卫生人员掌握使用；二是有效性，能够为诊断、治疗、康复和预防疾病提供切实的普遍的效果。

所谓普遍的效果，是指在具备同样条件下，其效果不因国度、地域、人员的不同而不同。

无效的技术不能称之为适宜技术，任何适宜技术都必须以一定效果为前提；三是经济性，适合于现阶段社会发展和生产力的水平，费用较为低廉、基层群众在经济上一般能够承受的技术。

卫生技术评估（HealthTechnologyAssessment,HTA）是指对卫生技术的需求性、技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本一效果、成本一效益、成本一效用）和社会适应性（社会、法律、伦理、政治）进行系统全面的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限卫生资源研究方法的利用质量和效率。

卫生技术评估的内容涉及技术的需求性、技术特性、安全性、有效性、经济学特性和社会适应性；卫生技术评估是对一个健康诊疗技术的性能、效果和影响的综合评价。

卫生技术按照其特征可分成五大类：

诊断技术、预防技术、治疗技术（涵盖康复技术）、医学组织管理技术与医学后勤支持技术。

所以，卫生技术评估就是对诊断技术、预防技术、治疗技术（涵盖康复技术）、医学组织管理技术与医学后勤支持技术的需求性、技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本一效果、成本一效益、成本一效用）和社会适应性（社会、法律、伦理、政治）进行系统全面的评价。

卫生技术的技术特性（technicalproperties）是指卫生技术的操作特性,

以及是否符合该技术在设计、组成、加工、耐受性、可靠性、易使用性和维护等方面的规范。

卫生技术的安全性（safety）是指卫生技术在特定的条件下,如有某种健康问题的患者、具有一定训练的医生及在特定治疗场所应用时可能出现的危险度（不良反应的发生率和严重程度）及患者的可接受程度。

卫生技术的有效性是指卫生技术在应用时改善患者健康状况的能力，包括

效力（efficacy）和效果（effectiveness）。

一般来说,卫生技术在严格控制的条

件下或在精心挑选的患者中应用时获得的结果比在常规条件下好。

效力是指在理想情况下将卫生技术应用于某一特定的健康问题，如精心设计和管理的随机对照试验，选择受试对象的标准非常严格并在条件极好的研究中心开展研究。

效果是指在一般或日常条件下将卫生技术应用于某一特定的健康问题，如在社区医

院由全科医生将某一卫生技术应用于各种类型的患者。

卫生技术的经济学特性（economicattributesorimpacts）包括卫生技术的微观经济（microeconomicattributesorimpacts）和宏观经济特性

（macroeconomicattributesorimpacts）。

微观经济学特性主要涉及某一卫

生技术的成本、价格、付费情况和支付水平等，也涉及比较应用卫生技术时对资源的要求和产生的结果，如成本-效果、成本-效用和成本-效益分析。

宏观经济学特性包括新技术对国家健康费用的影响、对卫生资源在不同健康项目或健康领域中分配的影响、以及对门诊和住院病人的影响。

其次还包括对调控政策、卫生

改革和技术革新的政策变化、技术竞争、技术转换和应用的影响。

卫生技术的社会和伦理适应性某些卫生技术如遗传试验、辅助生殖治疗技术、重要器官的移植和临终患者的生命支持系统等均涉及相关法规和社会规范提出了一些社会和伦理问题（socialandethicalconcerns）。

卫生技术评估中健康结局的测量：

卫生技术的安全性和有效性可采用健康结局指标进行测量。

如疾病的死亡率或发病率。

例如，对癌症患者主要关心的结局是5年生存率;对于缺血性心脏病患者，其主要结局是致死性或非致死性急性心肌梗死发生率和心绞痛复发率。

卫生技术的评估根据评估的时机分为产生、传播和应用的不同时期的评估，所以，从评估的实际出发，适宜卫生技术推广评估可以定义为适宜卫生技术在传播和应用阶段，对适宜卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生

存质量）、经济学特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社会适应性（社会、法律、伦理、政治）进行系统全面的评价。

适宜卫生技术推广评估是卫生技术评估组成部分。

适宜卫生技术推广评估的基本方法同样应该遵从卫生技术评估的基本方法，即确定评估题目、确定评估的具体问题、确定评估机构或地点、收集现有资料等10个步骤。

适宜卫生技术推广评估的重点

由于适宜卫生技术推广评估是在传播和应用阶段对适宜卫生技术评估，所以也存在该阶段评估的重点和特殊性。

该评估阶段的重点和特殊性可以认为有以下几点：

1重点评估相同适宜卫生技术推广不同区域性的技术特性、安全性、有效性（效能、

效果和生存质量）、经济学特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社会适应性（社会、法律、伦理、政治）。

2重点评估不同适宜卫生技术推广同一区域性的技术特性、安全性、有效性（效能、

效果和生存质量）、经济学特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社会适应性（社会、法律、伦理、政治）。

3重点评估适宜卫生技术推广因为地域和人群造成的差异及其原因

4重点评估适宜卫生技术在不同人力资源构成的社会卫生保健体系推广模式的有效性和效益。

5重点在适宜卫生技术推广过程评估。

6重点在适宜卫生技术推广利用与利用结果的评估。

卫生适宜技术推广评估的评估指标体系

对卫生技术进行评价，必须应用一套科学的评价指标体系，以保证评价结论的客观公正。

评价指标是对评价对象的本质特征、结构及其构成要素的客观描述,应为评价目的服务，为评估结果的判定提供依据。

构建科学的评估体系是进行综合评价的前提，卫生适宜技术评估体系是为科学评估卫生适宜技术推广建立一套适宜的指标体系，指标体系建立的原则和方法介绍如下。

构建卫生适宜技术推广综合评价指标体系，既要具有系统性、科学性，又要具有实用性、可比性。

建立合理的指标体系，既是评价的前提，又是评价的主要依据。

以下是该体系构建的几大原则：

一致性原则：

评价指标体系要与评价目的相一致，评价指标体系为评价目的服务。

设计卫生适宜技术推广评价指标体系目的是对我国卫生技术推广所取得的效果进行系统研究，对其发展所需要的政策环境支持、机构与基地建设、技术服务的落实以及现阶段示范县所取得的效果进行评价，探讨影响我国卫生适宜技术推广的主要因素，为建立卫生适宜技术推广的长效机制提供科学的依据。

全面与系统性原则：

所建立的指标体系的覆盖面要广，要根据卫生适宜技术推广应用的情况，尽可能全面、完整地找出能够反映技术推广效果的主要指标，既要考虑近期目标，又不能忽视长远发展；既要考虑经济效益，又要特别注重社会效益;既要考虑效率，又要强调效果，保证评价的全面、完整性。

按照系统论和绩效理论，对卫生适宜技术推广评价不仅仅是对结果和结局的评价，同时要充分考虑影响结果和结局的结构性要素和过程因素，而设计构建全面的指标，需要“结构评价”“过程评价”和“结果评价”。

层次性原则：

卫生适宜技术推广评价是一个涉及资源投入、服务提供以及目标实现的复杂结构系统，具有较强的系统性、整体性，又具有一定的层次性、综合性，要准确、全面反映其各方面的状况和特征，综合评价必须分层次进行，因此，指标体系不能只考虑某一个层面、某一个因素，而要结构清楚、层次合理，结构严谨，具有一定的逻辑性。

科学性原则：

要求指标体系间各项指标要内涵清晰、相对独立，有明确的分类标准。

同一层次的指标应尽量不相互重叠，相互间不存在因果关系。

指标能从不同方面反映评价对象的特征，尽量避免选择重复信息、显著相关的指标。

可行性原则：

评价指标并非越多越好，指标太多，收集资料的难度增大，误差也随之增加。

因此，评价指标需有选择那些具有较高的敏感性、特异性的可行性的指标。

在设置指标时，必须注意指标含义的清晰度及数据的可得性，尽量避免产生误解和歧异。

应尽可能使用公开、公正的方法获得的数据和信息，避免采用非正式渠道获得的二手数据。

可比性原则：

指标应具有代表性与差异性，能很好地反映研究对象某方面的特性，具有可比性。

评价指标体系应该在大多数地区普遍适用，反映被评价对象适宜技术推广工作的共同特点，因此，所涉及的评价内容、计算口径等都应可比。

卫生适宜技术推广评价指标应该普遍适用，评价指标和评价标准的制定要客观实际，便于比较。

导向性原则：

评价应该具有导向性，通过评价应该有助于提升卫生服务的质量、效益和公平性，解决群众健康问题和社会卫生问题。

为了充分发挥评价的引导作用，设计评价指标必须导向明确，指标的选择及定义、权重的大小、标准值的确定等等，都要考虑评价对象的实际情况，起到应有的导向作用，只有这样，评价工作才有实际意义。

评价指标的选择，评价指标的选择方法大多是通过专家咨询即凭经验选择评价指标，“系统分析法”是一种常有的凭经验挑选因子的方法，这种方法从整体出发，将与评价结果有关的诸因子按系统（或属性、类别）划分，在对各系统的因子进行分析的基础上，通过座谈或填写调查表的方法获得对各因子的专家评分，确定其主次，再从各系统内挑选主要的因子作为评价因子。

在缺乏有关历史资料或因子难以量化时，此法可简便的确定评价因子集。

此外，尚可采用“文献资料分析优选法”，即全面查阅有关评价指标设置的文献资料，分析各指标的优缺点并加以取舍。

其他选择方法还有：

单因素分析法、多元相关法、多元回归分析法以及逐步回归法挑选评价指标。

评价指标及权重的确定为了体现各个评价指标在评价指标体系中的作用地位以及重要程度，在指标体系确定后，需要对各指标赋予不同的权重系数。

权重的确定问题是综合评价中比较棘手的问题，同一组指标数值，使用不同的权重系数

会导致截然不同的评价结论。

因此，合理确定权重对评价或决策有着重要意义。

权重确定的方法归纳起来有经验加权（定性加权）和数学加权（定量加权）。

前者主要是由专家直接评估；后者以经验为基础，借助数学原理，具有较强的科学性。

用于确定指标权重的方法很多，前者主要包括专家评分法、成对比较法等，后者主要包括层次分析法、模糊定权法、秩和比法、墒值法、相关系数法等。

目前权重确定的方法主要采用专家咨询的经验判断法。

根据计算权重时的原始数据来源不同，可归为主观赋权法，其原始数据主要由专家根据经验判断得到；另一类是

客观赋权法，其原始数据由个指标在评价中的实际数据形成。

前者的主观随意性较大;后者不可避免的缺陷是确定的权重有时与指标的实际重要程度相悖，并不是客观赋权法才是科学的方法，主观赋权法也是科学的方法。

因此，不论哪一种方法，所定权重分配有相对合理的一面，又有局限的一面。

在实际工作中不论用哪种方法确定权重分配，都应当依赖于较为合理的专业解释。

目前应用的确定指标及权重的方法主要有德尔菲法、层次分析法和模糊评价法等。

我们此次的研究主要采用“文献资料分析优选法”，即全面查阅有关评价指标设置的文献资料，分析各指标的优缺点并加以取舍。

卫生适宜技术推广评估的评估组织

卫生适宜技术推广评价主要是通过专家小组的评估完成，专家评估小组作为评估组织实际上是卫生适宜技术推广评估的工具；由于评估组织是评估卫生适宜技术的工具，其标准化的构成是客观评估卫生适宜技术推广的保证。

由于适宜卫生技术推广评估是在传播和应用阶段对适宜卫生技术评估，是评估适宜卫生技术传播和应用阶段的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生

存质量）、经济学特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社会适应性（社会、法律、伦理、政治）。

评估组织的构成必须具备上述学术领域的专家，同时必须具备相应标准的知识水平，这势必需要建立评估组织构成成员的纳入标准和排除标准，同时还必须建立一种培训程序对对纳入的成员进行培训与培训后评估，使之达到统一的水平。

适宜卫生技术评估的标准化流程

标准作业流程（SOP）是企业界常用的一种作业方法,其目的在使每一项作业流程均能清楚呈现，任何人只要看到流程图，便能一目了然，有助於相关作业人员对整体工作流程的掌握。

目前，标准化流程已经被推广到各个领域，目的是保准在流程范围内同类型的任务可以再可控制的质量范围内完成。

适宜卫生技术推广评估必须有标准化流程，其标准化流程的设置主要根据适宜卫生技术的评估过程的科学性、必要性和适应性建立，由于适宜卫生技术推广是一个科学的过程，是根据科学方法学建立的科学实践过程，所以评估的标准化流程必须根据科学方法学来建立。

建立可行的评估指标，建立好评估组织专家的纳入标准与排除标准，建立好评估的标准化流程，才可以是适宜卫生技术推广评估达到科学的目的，才能客观的评估出适宜卫生技术推广的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社会适应性（社会、法律、伦理、政治）。