住院诊断的使用复习课程.docx

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住院诊断的使用复习课程

住院诊断的使用

住院诊断的使用

诊断使用“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充诊断” 与“出院诊断”。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如果初步诊断有多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，若主治医师首次查房时确定的诊断与“初步诊断”不一致时，应在“初步诊断”的右边写出“修正诊断”并签上姓名和修正日期，作为出院时的“入院诊断”。

如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确，需要重新修正诊断，并签上姓名和修正日期，并将其作为出院时的“出院诊断”。

住院期间新发现的疾病作为“补充诊断”。

“修正诊断”与“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。

医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。

“修正诊断”、“补充诊断”应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。

儿科补液三部曲之一

小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。

补液问题一直是困扰大家的一个问题，特别是经验不足的临床医生。

这里，我根据现有的补液资料，及其自己的理解，总结如下：

补液三部曲。

一、首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。

1、程度性脱水判断：

轻度脱水：

由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。

（轻度脱水最重要的判断标准就是：

有尿排出，一般情况可，哭时有泪）

中度脱水：

患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；******原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。

（中度脱水主要的判断标准：

开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷）

重度脱水：

患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。

检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。

（重度脱水判断标准：

精神萎靡，甚至昏睡。

皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。

）

2、渗透性的判断：

低渗：

血清钠<130mmol/L；（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）

等渗：

血清钠130－150mmol/L；

高渗：

血清钠>150mmol/L。

（口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高）

小儿补液三部曲之二

先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。

一、补什么、补多少

1、补液总量：

轻度失水：

90-120ml/kg*d

中度失水：

120-150ml/kg*d

重度失水：

150-180ml/kg*d

补液总量是由三部分组成的:

一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。

①累积损失量：

指病后（如急性脱水）减轻之体重数量，这部分液体最主要。

这部分液量可根据脱水程度加以估计。

累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。

②继续损失量：

按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg?

d，非禁食状态是30ml/kg。

电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。

继续损失量也可以用口服补液盐（ORS）补充。

③生理需要量：

生理需要量,即基础代谢：

60-80ml/kg/day。

但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。

2、量知道了，那么给补什么样的液体呢？

上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。

累计损失量的补充：

根据脱水性质来给予

低渗性脱水：

2/3张液体

等渗性脱水：

1/2张液体

高渗性托说：

1/3-1/5张液体

注：

渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。

继续损失量的补充：

通常给予1/3-1/2张液体

生理需要量：

通常给予1/4-1/5张液体

二、了解何为张力，如何配张力性的液体

相信这是最让大家头疼的地方吧。

很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。

1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的

0.9%Nacl：

等张

葡萄糖：

无论浓度是多少，均没有张力，因为葡萄糖都溶解了，并没有离子，何来的张力呢，

5%NaHCO3：

3.5张

1.4%NaHCO3:

等张

注意：

所谓等张液，是指所用液体与红细胞的张力相等。

所谓等渗液，是指与血浆渗透压近似。

等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是有渗透压的，但是确实0张的。

2、各张力的液体都是由何配制的呢？

（混合液张力=张力份数/混合液总份数）

生理盐水配液：

等张：

2：

1含钠液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于2：

1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）

1/2张：

有两种：

①1：

1含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：

1份张力/两份液体=1/2张）

②2：

3：

1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）

1/3张：

1：

2含钠液，由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）

1/5张:

1:

4含钠液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的

2/3张：

4：

3：

2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）

高渗氯化钠溶液配液：

常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。

配液方式如下：

（注意全都是10%的高渗氯化钠）

凡是钠氯比为3:

2的混合液，均可按照以下方法来配制:

公式1:

10%氯化钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%

公式2:

5%碳酸氢钠的液量（ml）=混合液总量×张力×9.3%或11.2乳酸钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%

公式3:

5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量

举例配制

例一、配制等张液（2:

1液）200ml，所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml，5%碳酸氢钠=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;

例二、配制1/2张含钠液（:

2:

1液）300ml，所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;

例三，配制2/3张含钠液（4:

3:

2液）300ml，所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;

例四，配制1/3张含钠液（6:

2:

1液）300ml，所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;

例五，配制1/5张含钠液300ml，所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氢钠=300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。

儿科补液三部曲之三：

补液

1、轻度脱水

轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。

脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。

注意：

ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。

2、中度及重度脱水

中度及重度的患儿一般采用静脉补液。

⑴第一天的补液：

补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。

在这里需要强调的是：

如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：

1）用2：

1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

　　2）以补充累积丢失量为主的阶段：

若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

　　累积量=总量÷2--扩容量

　　8～12小时滴入，8～10ml/kg.h

3）维持补液阶段：

　　余量于16～18小时或5ml/kg.h输注

[举例]患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。

PE：

眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。

根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等

指标判断：

重度低渗性脱水。

1岁发育正常估计体重10kg

输液总量：

180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）

输液步骤：

第一步扩容，用1/2的含钠液，（2：

1含钠液，由0.9%Nacl和5%NaHCO3组成）.扩容总量是200ml，由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3组成。

所以计算如下：

每份：

200/3=70ml

盐：

70*2=140ml盐，

碱：

70ml碱（1.4%NaHCO3）

第二步补累积损失量700ml的4：

3：

2液，4：

3：

2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。

故，所需量及算如下：

700/9=77.7，大约为80

盐80*4=320ml

糖80*3=240糖

碱80*2=160碱（1.4%NaHCO3）

第三步补继续损失量和生理需要量：

1800-210-700=890-900ml的2：

3：

1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。

计算如下：

900/6=150

盐150*2=300ml

糖150*3=450

碱150ml（1.4%NaHCO3）

第四步：

两补

　　1）补钾：

　　见尿补钾，浓度低于0.3%，0.15～0.3g/kg.日，需4～6天。

　　2）补钙，补镁：

补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。

　　补钙：

10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：

25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h

⑵第二天及以后的补液

　　经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。

　　1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。

　　2）溶液的定性：

　　生理需要量：

60～80ml/kg，用1/5张；

　　继续丢失量：

丢多少补多少，用1/2～1/3张。

二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。

大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。

这是一个很大的话题，限于本人的知识，本不想写的，但朋友说想学液体疗法，所以就写了这个话题。

所以此帖说的比较基本，没办法，我自己对于液体疗法也不精通。

其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法，照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解，算是一种补充吧。

恳请各位高手指导，小生有礼了。

一：

基础问题：

1.张力的概念：

这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。

张力指溶液在体内维持渗透压的能力。

从某种意义上说张力等同于渗透压。

更明确的说是：

不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。

对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。

因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。

5%糖水是等渗的，但是0张力的，生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液。

5%SB是高渗液，所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。

2.张力的类型：

为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：

1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。

3.张力溶液的配制：

教科书中都不具体论述，所以临床配起来感觉无从下手。

基实也是有规律可循的。

临床常用10%氯化钠（10ml/支），5%SB（10ml/支）与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。

10%氯化钠相当于11倍的等张液5%SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦，不说也罢。

2：

1溶液：

很简单，只要记住100+6+10这个公式就是了。

这个公式代表的是：

5%GS100ml+10%氯化钠6ml+5%SB10ml=2：

1溶液，算起来就是：

（6×11+10×3.5）÷116=1，根据这个公式，你可以灵活运用，想配多少量的2：

1溶液都可以。

其他类型的配比，举两个例子就能说明问题了：

现在想配500ml的1/2张溶液，可以用500÷20=25ml10%氯化钠，即5%GS500ml+10%氯化钠25ml=1/2张。

如想配1.4%SB，只要把你想要用的5%SB量稀释三倍即可，如现在想给一患儿用5%SB20ml配成1.4%，那就是5%GS60ml+5%SB20ml=1.4%的等张液。

临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。

二：

液体疗法用于脱水要注意的问题

液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。

脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。

具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。

1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。

脱水性质依靠的是血钠。

2.儿科查看脱水：

精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。

这些是重点对象。

3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。

4.低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L

5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。

正确的做法是仍给于等张的2：

1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。

6.扩容一定要及时足量。

特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。

2：

1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。

扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。

那么达到扩容化的指标是什么呢？

面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。

这些就是指标。

对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：

扩容成功。

7.补液计划要制定。

做到定量、定性、定速。

一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。

因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。

补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。

累积损失量：

轻度脱水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg，可以先给2/3的量。

液体性质：

低渗脱水2/3张---等张、等渗脱水1/2----2/3张、高渗1/3—1/5张。

暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。

速度：

在8—12小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8--10ml/kg.h。

低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。

8.及时补充钾和钙。

见尿补钾谁也不能违反。

不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。

9.纠酸：

脱水肯定伴有酸中毒。

轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。

纠酸的依据是血气分析，所需5%SB的量，依据的是血气分析中的BE值。

计算方法：

所需5%SB的ml数=（BE-3）×0.3×体重×1.7。

然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。

没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB3—5ml/kg。

这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。

在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。

10.不要忽视口服补液的重要性。

能口服就口服，口服补液是最安全的。