血管内导管相关操作所致感染的抗生素治疗.docx

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血管内导管相关操作所致感染的抗生素治疗

第二节血管内导管相关操作所致感染的抗生素治疗

血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数和血液透析等。

此外，随着心导管技术的日趋成熟，各种类型的心血管疾病检查，例如经桡动脉、股动脉的冠状动脉造影检查、心室造影以及右心导管检查术，都是临床工作中不可或缺的重要手段（导管类型及分类详见表1）。

但是，随着导管技术及导管操作而引发的相关并噶正，如机械损伤、血管内导管相关血流感染（CRBSI）以及血栓形成也日益受到人们的关注。

表1导管分类

导管类型

常用穿刺部位

导管长度

备注

周

围

静

脉

导

管

普通周围静脉导管（peripheralvenouscatheters,short）

前臂和手部静脉

＜8cm，很少发生血行感染

长期留置可引起静脉炎，但很少出现血行感染

中长周围静脉导管Midlinecatheters

从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉

约8-20cm

某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小

中

心

静

脉

导

管

非隧道式中心静脉导管（nontunneledcentralvenouscatheters）

经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）

≥8cm，长度受患者身材影响

大多数CRBSI与此类导管相关

隧道式中心静脉导管（tunneledcentralvenouscatheters）

植入锁骨下、颈内、股静脉

≥8cm，长度受患者身材影响

导管的套囊可阻止细菌的移行。

与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低

经外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）

经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉

≥20cm，长度受患者身材影响

比非隧道式中心静脉导管感染发生率低

肺动脉导管（pulmonaryarterialcatheters）

通过Teflon导引管进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）

≥30cm，长度受患者身材影响

通常使用肝素封管，血行感染发生率与中心静脉导管相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低

完全植入式导管（totallyimplantable

catheters）

在锁骨下或者颈内置入导管，在皮下埋入输液港底座，使用时将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽

≥8cm，长度受患者身材影响

导管相关血行感染发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，需手术拔除导管

动脉导管（peripheralarterialcatheters）

桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉

＜8cm

发生感染危险低，很少引起血行感染

（引自：

血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007））

一、感染的危险因素

导管的类型、导管的留置时间以及导管的插入部位是血管内导管相关操作引发感染最常见的危险因素。

因导管过粗，带囊导管等易于引起穿刺部位损伤、出血及渗血，而留置时间过长，例如外周静脉置管时间>72h与<72h相比，感染机会高出数倍。

在广泛使用静脉置管的医院，特别是中心静脉置管留置时间过长，导管菌血症可占到全部医源性菌血症的75%左右。

引发CRBSI其他危险因素还包括身体其他部位感染、长时间全静脉营养、长期化疗病人，特别是老年人（>60岁）或1岁以下婴儿易于出现。

二、感染的来源

细菌经导管人口处侵人是导管相关感染最主要的来源，对外周静脉导管和非隧道式中心静脉导管尤其如此。

静脉穿刺道的毛细管作用促使体表细菌向体内渗入，静电作用将细菌吸附于导管外壁。

表皮葡萄球菌能产生一种多糖，加强这种粘附。

细菌在管壁上定植后，即沿着周围的纤维蛋白鞘蔓延人血，引起感染。

长期（>30d）留置导管时，导管与输液器接口的污染以及输液装置本身的污染是感染的另一个重要来源。

血液透析专用导管是一种长期留置在血管内的特殊类型导管，每次透析均需要连接4个导管，从而增加接口和透析管腔污染的风险。

无临床感染症状的血透导管细菌定植发生率高达10%一55%。

而且一旦感染，容易并发细菌性心内膜炎、感染性肺动脉栓塞和感染性血栓形成。

身体其他部位（如腹腔、尿路）感染引起菌血症，细菌可在血管内导管外壁（常伴有血栓或纤维素鞘形成）和腔内勃附、定植，发展为导管相关感染。

高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养制剂尤其容易污染。

三、感染的常见致病菌

葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，约占2/30。

凝固酶阴性的表皮葡萄球菌最为多见，该菌不但是正常定植于皮肤的优势菌群，而且对导管有很强的粘附力。

其次是金黄色葡萄球菌。

在引起导管感染的葡萄球菌中，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）占有相当大的比例。

近年来，革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包括肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属、阴沟杆菌、构椽酸杆菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌、洋葱伯尔霍尔德菌）和真菌（主要是白色念珠菌）。

在大面积烧伤患者、绿脓杆菌和阴沟杆菌比较多见。

长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会增多。

免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌导管感染。

病原菌的种类与病死率有一定相关性，凝固酶阴性葡萄球菌感染的病死率不超过1%，而金黄色葡萄球菌感染的病死率高达8%。

四、导管相关感染的诊断

血管内导管相关感染，依据常见感染的部位及感染来源定义详见表2。

表 2 血管内导管相关感染的常用定义

感染名称

定义

导管致病微生物

定植

导管尖端、皮下段、导管输液端定量或者半定量培养，致病微生物菌落数≥1CFU

静脉炎

通过导管的静脉或者路径出现硬结、红斑、发热、疼痛或者触痛

穿刺点感染

微生物学定义

导管穿刺点出现分泌物，病原学检查为阳性，伴有或者不伴有血流感染

临床定义

穿刺点周围出现红斑、硬结和/或触痛，直径不超过2cm，可伴有其他感染症状和体征，例如发热或者穿刺点脓性分泌物，伴有或者不伴有血流感染

隧道感染

沿隧道式导管（例如HickmanorBroviaccatheter）皮下段出现触痛和红斑，和/或穿刺点周围出现硬结，直径超过2cm，伴有或者不伴有血流感染a

囊袋感染

完全植入式血管内导管的皮下囊袋出现感染，通常表现为触痛、红斑，和/或囊袋周围硬结，可自发性地破溃，出现分泌物，或者覆盖囊袋的皮肤出现坏死，伴有或者不伴有血流感染

血流感染

输液相关

外周静脉穿刺所取血培养和输液液体培养为同一致病微生物，同时没有发现其它明确感染灶

导管相关

留置血管内导管或者其它材料的病人，出现菌血症或者真菌血症，并且至少1份从外周静脉取样的血培养为阳性，病人存在感染症状（例如发热、寒战和/或低血压，除导管外未发现其它的可导致菌血症的感染灶。

诊断需满足以下条件之一：

导管病原学培养为阳性，一段导管半定量培养＞15CFU，定量培养＞102CFU，并且导管培养与外周静脉取样血培养为同一致病微生物；同时从导管和外周静脉取血送定量血培养，菌落计数比值前者是后者的3倍以上；同时从导管和外周静脉取相同体积的血送血培养，前者血培养阳性报警时间较后者提前2小时以上。

需要注意的是本定义与用于感染控制监测用的定义不同。

备注：

CFU：

菌落计数。

a:

 感染控制监测工作中，只要此类病人血培养为阳性，即被认定为存在中心静脉导管相关血流感染。

（引自：

血管内导管相关感染诊疗指南IDSA，2009年增补版）

其中，外周静脉导管感染表现为静脉炎、化脓性血栓性静脉炎或蜂窝织炎，容易发现和处理。

中心静脉导管感染则表现为菌血症，并无局灶性症状体征，高热、寒战可能是惟一的临床表现。

根据伴有寒战的发热（>38.5℃）来诊断导管相关感染，敏感性虽高但特异性很差。

根据导管皮肤人口处的炎症或脓性分泌物作出诊断，特异性很高但敏感性较差。

正是由于导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。

包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。

快速诊断

主要有革兰染色、吖啶橙白细胞（Acridine-orangeleucocytecytospin,AOLC）试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法[22]。

革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低[5,23]。

从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一[24,25]。

AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法（仅需100l血，30min）,但对其应用价值评价不一[22,24-28]。

导管培养诊断

当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。

半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。

和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。

半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI。

但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关。

若置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。

此时，半定量培养技术协助诊断更敏感。

若置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。

半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确。

因此，当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。

对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。

完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。

当仅做Swan—Ganz导管尖端培养时，阳性率为68％；而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养，其阳性率可增至91％。

血培养诊断

传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。

然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有15－25％被证实存在感染。

因此，很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是当患者外周血管入路有限（如大面积烧伤）或因其他原因医生不愿轻易拔除中心静脉导管时，可采用不拔除导管的血培养细菌定量对比法。

同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：

取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。

该方法操作费时，费用较高，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。

同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较（阳性时间差）：

特别适用于病情稳定，无严重局部感染或全身感染征象的患者。

当研究隧道导管相关感染时，与配对定量血培养技术相比，更准确经济。

CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时。

对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者，应用价值较大。

在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤患者中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法。

此外，输人液体污染引起的血液感染少见，却是埋人式输液（化疗）泵相关感染的主要形式。

输注液体后迅速出现高热，应立即停止输液并作细菌培养，若液体和外周血培养出同一种细菌且没有其他感染源，可以确定诊断。

CRBSI诊断标准

确诊具备下述任1项，可证明导管为感染来源：

①有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥1000CFU），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；

②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：

外周血）≥5：

1；

③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时;

④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。

临床诊断具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:

①具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。

除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；

②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：

类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。

拟诊具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：

①具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；

②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：

类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻;

五、导管相关感染的抗菌治疗

一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗菌药物治疗[171]。

根据临床表现和感染的严重程度，以及导管相关感染的病原菌是否明确，可分为经验性抗菌药物应用、目标性抗菌药物应用以及导管相关血行感染严重并发症的处理。

经验性抗菌药物应用

经验性抗菌药物的应用，选择的依据主要是感染的严重程度、感染的危险因素、可能的病原菌和当时当地的细菌耐药状况。

一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌（15.6%）、金黄色荀萄球菌（13.8%）、铜绿假单胞菌（13.2%）、肺炎克雷伯菌（7.6%）和鲍曼不动杆菌（6.2%）是五种最常见的病原菌。

金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占到60%-91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。

因此，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，而在我国耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）约占葡萄球菌感染中的50%-90%，因此在MRS感染高发的医院，万古霉素应作为首选。

在很少发生MRS感染的医院，可选用苯唑西林、氯唑西林或第一代头孢菌素。

在危重患者或免疫抑制的患者，革兰阴性肠道杆菌和铜绿假单胞菌引起感染的机会增大，应联合使用第三代或第四代头孢菌素如头孢他啶、头抱呱酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦或头孢吡肟。

病情危急的还可选用碳青霉烯类抗生素。

怀疑真菌血症，可选用氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净或两性霉素B。

一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果，即应进行抗生素针对性治疗。

目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程

目标性抗菌药物治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。

导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗（具体致病微生物的治疗方法详见表3）。

表3针对CRBSI致病微生物的抗感染药物治疗（成人，静脉给药）

致病微生物

首选药物

范例及剂量

次选药物及剂量

备注

革兰阳性球菌

甲氧西林敏感的金葡菌

耐酶青霉素类药物

奈夫西林或者苯唑西林，2g/4hr

头孢唑林，2g/8hr，或者万古霉素，15mg/kg/12hr

耐酶青霉素、头孢菌素疗效优于万古霉素c。

血液透析病人，透析结束后给予头孢唑啉20mg/kg（按实际体重计算）

MRSAe

万古霉素

万古霉素，15mg/kg/12hr

达托霉素，6—8mg/kg/d，或者利奈唑胺，或者万古霉素联用利福平或者庆大霉素，根据药敏结果可单用复方新诺明

已有金葡菌对万古霉素敏感性降低的报道，已有金葡菌对达福普隆、利奈唑胺耐药的报道

凝固酶阴性葡萄球菌

甲氧西林敏感

耐酶青霉素类药物b

奈夫西林或者苯唑西林，2g/4hr

一代头孢菌素、万古霉素或者复方新诺明（根据药敏结果选择）

万古霉素给药较奈夫西林、苯唑西林方便，但过度使用会增加细菌耐药性

甲氧西林耐药

万古霉素

万古霉素，15mg/kg/12hr

达托霉素，6mg/kg/d，或者利奈唑胺，或者达福普隆/奎奴普汀

体重小于40kg者，利奈唑胺剂量为10mg/kg/次，亦有此类细菌对本品耐药的报道

粪肠球菌/屎肠球菌

氨苄西林敏感

氨苄西林或青霉素±氨基糖苷类

氨苄西林，2g/4—6hr，±庆大霉素，1mg/kg/8hr

万古霉素

万古霉素给药较氨苄西林方便，但过多使用可增加耐药性

氨苄西林耐药，万古霉素敏感

万古霉素±氨基糖苷类

万古霉素，15mg/kg/12hr,±庆大霉素，1mg/kg/8hr

利奈唑胺或达托霉素，6mg/kg/d

达福普隆/奎奴普汀对粪肠球菌无效

氨苄西林、万古霉素均耐药

利奈唑胺或者达托霉素

利奈唑胺，600mg/12hr，或者达托霉素，6mg/kg/d

奎奴普隆/达福普汀，7.5mg/kg/8hr

耐万古霉素肠球菌的药敏结果不同菌株差异大。

达福普隆/奎奴普汀对粪肠球菌无效

革兰阴性杆菌d

大肠埃希菌和克雷伯菌属菌

ESBL阴性

三代头孢菌素

头孢曲松，1—2g/d

环丙沙星或者氨曲南

药敏结果差异很大

ESBL阳性

碳青霉烯类

厄他培南，1g/d，或亚胺培南，0.5g/6hr，或美罗培南，1g/8hr，或多利培南，0.5g/8hr

环丙沙星或者氨曲南？

？

药敏结果差异很大

肠杆菌属菌和粘质沙雷菌

碳青霉烯类

厄他培南，1g/d，或亚胺培南，0.5g/6hr，或美罗培南，1g/8hr

头孢吡肟或环丙沙星

药敏结果差异很大

不动杆菌属菌

氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类

氨苄西林舒巴坦，3g/6hr，或亚胺培南，0.5g/6hr，或美罗培南，1g/8hr

药敏结果差异很大

嗜麦芽窄食单胞菌

复方新诺明

复方新诺明，3—5mg/kg/8hr

替卡西林克拉维酸钾

铜绿假单胞菌

四代头孢菌素，或碳青霉烯类，或哌拉西林他唑巴坦，必要时联用氨基糖苷类

头孢吡肟，2g/8hr，或亚胺培南，0.5g/6hr，或美罗培南，1g/8hr，或哌拉西林他唑巴坦，4.5g/6hr；阿米卡星，15mg/kg/d，或妥布霉素5—7mg/kg/d

药敏结果差异很大

洋葱伯克霍德菌

复方新诺明或碳青霉烯类

复方新诺明，3—5mg/kg/8hr，或亚胺培南，0.5g/6hr，或美罗培南，1g/8hr

其它菌株，如食酸假单胞菌、皮氏伯克霍德菌，可能对同类抗菌药物敏感

真菌

白色念珠菌或其它念珠菌属菌

棘白菌素类或氟康唑（根据药敏选择）

卡泊芬净，负荷剂量70mg，维持剂量50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量200mg，维持剂量100mg/d；氟康唑，400—600mg/d

两性霉素B含脂复合制剂

危重病人经验治疗选择棘白菌素类，真菌种类、药敏结果明确后可再调整

不常见致病菌

杰克棒状杆菌（JK群）

万古霉素

万古霉素，15mg/kg/12hr

利奈唑胺（根据药敏结果选择）

查其它棒状杆菌的药敏

金黄杆菌属菌

喹诺酮类

左氧氟沙星，0.75/d

复方新诺明、亚胺培南、美罗培南

根据药敏结果选择药物

人苍白杆菌

复方新诺明或喹诺酮类

复方新诺明，3—5mg/kg/8hr，或环丙沙星，400mg/12hr

亚胺培南、美罗培南、厄他培南获多利培南联用氨基糖苷类

糠秕马拉色菌

两性霉素B

伏立康唑

停用静脉脂肪乳，部分专家建议拔除导管

分枝杆菌属菌

不同菌种药敏不同

根据菌种选择药物

注：

a.上述剂量用于肝肾功能正常成人，无药物相互作用。

喹诺酮类用于18岁以上病人

b.菌株敏感时可使用青霉素

c.部分医生建议在治疗的前5天加用氨基糖苷类

d.根据药敏结果选择

（引自：

血管内导管相关感染诊疗指南IDSA，2009年增补版）

抗菌药物应用时程

抗菌药物应用的疗程也是决定疗效的重要因素。

一般情况下，抗菌药物应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。

若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗（2周以内）。

若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗菌药物应用的疗程应该延长（感染性心内膜炎4-6周，骨髓炎6-8周，感染性血栓性静脉炎4-6周）。

植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行7-10天的抗菌药物治疗。

由于凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌）致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗5-7天。

对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗菌药物应用的同时联合局部抗菌药物“封闭”治疗（Antibiotic-Lock）10-14天。

但如临床症状恶化或停用抗菌药物后感染复发，则应拔除导管。

金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗14天。

有研究显示，与疗程大于14天比较，疗程小于14天患者病死率明显增高。

甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitivestaphylococcusaureus,MSSA）导致的导管相关感染，应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。

有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。

MRSA导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA，但患者对于β内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗菌药物或利奈唑胺。

存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。

在血管内长期留置的导管内壁，细菌可能会形成一层生物膜。

正常治疗浓度的抗生素很难杀死生物膜内的细菌。

要想杀灭生物膜内细菌，抗生素的浓度须达到一般浓度的100一1000倍。

对于不能拔除导管的患者，针对此类感染可使用“导管抗生素封闭疗法”。

但这一方法对真菌的效果差。

方法是将敏感抗生素与50-100U的肝素与生理盐水配制成溶液，当不使用导管时，注人2一5ml充满导管。

下一次使用导管输液前，应抽除导管内液体。

不同药物的适宜浓度是:

万古霉素1一5m扩ml，头抱他陡100mg/ml，庆大霉素和阿米卡星1一2mg/ml，环丙沙星1一2mg/ml。

抗生素封闭疗法的时间一般为10一14天，导管放置1-2周以内的感染一般为管腔外感染，封闭疗法效果不好。

真菌引起的管腔内感染疗效也差。

病情危重、生命体征趋于不稳定的患者，明显免疫低下的患者，不宜使用封闭疗法，应果断拔除导管。

封闭疗法48h无效者，也应及时拔管。

封闭疗法须与静脉抗生素同时使用。

在实际的临床工作中，往往存在拔除导管并经过积极抗生素治疗，感染仍不能控制，血细菌培养持续或间断阳性，其可能的原因及对策是:

（1）细菌泛耐药（如产超广谱R-内酞胺酶或AmpC酶的革兰阴性杆菌），或是少见病原菌（如鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌、溶血性葡萄球菌）或真菌，而所使用的抗菌药物未能覆盖这些病原微生物。

应在确定病原菌上再下功夫，加强抗菌治疗的针对性和力度，例如嗜麦芽窄食单胞菌对一般抗生素呈现耐药，但对氟喳诺酮