急危重症病人护理流程管理规范21.docx

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急危重症病人护理流程管理规范21

急危重症病人诊疗流程管理规范

急危重症病人的诊疗质量的高低直接影响到病人的生命安全，是诊疗质量的重中之重。

建立“以病人为中心，以医疗质量,医疗安全为第一”的急危重症病人诊疗流程管理规范，对于规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，防范医疗纠纷，为病人提供安全、及时和有效的医疗服务，具有重要意义。

现结合我院实际，特制定本管理规范。

一、门急诊管理

1、门急诊医务人员必须严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。

急诊科24小时负责应诊急危重症病人，按照“及时、迅速、准确、安全”的原则，接诊后及时处置，特殊病人开通“绿色通道”，确保急诊救治及时有效。

2、接诊医生对病人的生命体征进行评估，在给予初步诊断的同时，向上级医师或住院总医师（或二线班）报告，上级医师或住院总医师接到医生或护士报告后必须在10分钟内到场指导处置，对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。

3、对生命体征不稳定的急危重症病人，必须优先安排，立即完成维护生命体征的必要处置，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等，给予抢救性治疗，并及时向家属履行告知与沟通。

4、急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则，由住院总医师指导对病人进行分科收治，优先收入ICU或相应专业科室。

5、门急诊医师必须完善门诊病历，尽快完成病人收治入院手续，护士必须通知收治科室护士做好病人收治的所有准备工作，由住院总医师（或二线班）与门急诊护士用平车或轮椅护送入院。

6、对于非本院临床专业范围的、或限于设备和技术条件不能诊治，确需转院的急危重症病人，或患者或其客属要求转院时，在维护生命体征相对平稳情况下，要向病人或家属告知转诊的原因与风险。

在门诊病历记录中及时记载，并请病人或家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本院专业范围的急危重症病人。

二、住院管理

（一）非手术

1、病房护士接到门急诊通知后，立即告知值班医生并做好病人收治准备。

抢救物品、器材及药品必须完备，所有抢救设施处于应急状态。

各临床病房必须常态保留1张抢救床位。

2、急危重症病人入院到达病房后，科室护士立即安置病人，在5分钟内完成对病人生命体征的监护，值班医师立即接诊，并报告上级医师，不得以任何理由延误治疗抢救时机。

3、上级医师接到报告后，在10分钟内到达现场，组织治疗抢救，与值班医师共同对病人进行病情评估，指导值班医师诊断与治疗，审核医嘱，决定下一步处置措施（如报告上级医师、请其他专科医师会诊）。

及时与家属沟通并下达危重通知书。

4、住院期间急危重病人需要抢救时由经管医生或值班医师立即实施，并通知上级医师，科主任（住院总医师/二线值班主任）10分钟内达到现场共同实施抢救，必要时通知三线值班主任参与抢救。

（1）抢救由科主任或现场最高职级医生负责，抢救过程中，抢救人员应保持镇静和信心，禁止谈论抢救以外的话题，避免在病人家属面前对抢救措施提出容易引起医患矛盾的意见。

（2）危重抢救过程中，应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等。

医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍；执行医嘱时，下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径后方可由护士执行，以确保用药安全。

抢救结束医生及时补记所下达的口头医嘱。

（3）抢救使用的药品安瓿、药瓶、药袋和一次性用品等医疗废物，由护士负责单独放置，待此次抢救结束后与医嘱核对、清点再行处理。

（4）组织者应在本次抢救2小时内组织参与抢救的医师进行讨论，指导值班医师完成抢救记录，并及时签名；拟定下一步抢救措施（包括会诊、转诊ICU或转院事宜）。

（5）如患者经济原因，可由现场最高职级医生行使先借药救治的绿色通道，给予紧急处理，以确保治疗抢救顺利实施。

（6）抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静。

注意及时做好家属的病情告知和沟通工作，一般情况下，病情告知及家属沟通工作由抢救组织者或科主任负责进行。

特殊情况时，可由医务科与科室共同负责。

（7）抢救病人期间，必须及时追踪重要的临床检验、检查结果，及时分析、确认危急值，并给予有效干预措施或治疗。

（8）相关医技科室值守人员必须坚守岗位，尤其是临床检验科、输血科要优先检测抢救病人项目，严格按急诊报告时限准确发出报告；如检验结果出现危急值，应在第一时间电话通知抢救科室，争取最佳抢救时机。

质控科每季度对危急值进行一次评估管理。

（9）患者病情超出本科专业范围，需其他专科医师参与组织抢救时，医务科或住院总医生负责协调通知相关临床及医技科室，应邀科室相关医务人员应在接到通知后15分钟到达申请科室进行会诊，并携带必要的抢救设备，参与组织抢救。

5、严密观察病情，详细（及时、正确、清晰、完整）做好病情变化、治疗经过及效果等抢救记录，并准确记录执行时间；急危重病人的入院录和首次病程录要求在4小时内完成，最长不超过6小时，并按卫生部《病历书写基本规范》要求及时书写病程记录。

6、住院医师对急危重病人每日早、晚查房至少2次，结束本班次必须与值班医师进行床头交班；上级医师对急危重病人每日至少查房1次，住院总医师每晚必须查房1次，重点巡视危重症病人，并做好记录报告医务科。

值班医生必须报告病人的病情变化，医嘱执行情况，病人的生命体征及评估。

7、值班医师和护士必须严格执行值班制度和工作职责，严密观察病人的病情变化，对出现的病情变化及时处理直至病情稳定。

做到对急危重症病人进行至少2次查房（接班后、睡前）；病人生命体征不平稳时，值班医生必须至少每小时巡查一次。

8、对新入院急危重症病人，科主任或上级医师必须在24小时内查房，并进行病情评估，对诊断及治疗方案提出指导意见，及时核对查房记录并签字。

9、符合ICU病房收治标准的病人，24小时内建议转诊ICU救治，经住院总医师或ICU科主任会诊后转入。

转出科室在2小时内办理完转科手续。

转出科室医生、护士及病人家属陪同送入ICU，并做好病情交接，特殊情况开通抢救绿色通道。

10、入院后3天未明确诊断或治疗抢救效果不佳者，必须组织全科室医师进行讨论，明确诊断或修改治疗、抢救方案。

11、对5天内仍未明确诊断或治疗效果不佳或病情进行性加重者，及时报请医务科组织院内专家扩大会诊或请院外专家会诊。

12、对伴有跨科疾病者，本科无法处置，应在24小时内向医务科报告，邀请专科专家会诊指导治疗或抢救。

13、对于限于设备和技术条件不能诊治，确需转诊（转科、转院）的急危重症病人，要向病人或家属告知转诊的原因与风险，并由病人或家属签署知情同意书。

14、对于无人陪护的急危重病人或其他特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者），在无法联系家属的前提下及时向医务科、护理部及医院行政总值班报告，同时加强对病人的看护。

15、急危重症病人自动出院须有主治医师以上的上级医师审批，家属必须履行签属自动出院相关手续，同时医师做好沟通告知及注意事宜。

16、对于心理障碍、情绪不稳定的病人，医师做好心理干预，并及时与家属进行沟通，尽可能切断产生不良后果的条件和因素，如锐器、绳索、高楼防护、特殊药品管理等。

17、医务科要掌握全院急危重症病及重点病人诊疗情况，重点巡视抢救病人，参加甚至组织指挥全院性的抢救、病例讨论会或大会诊。

制定本院急危重症病人管理的绩效考核评价标准，建立急危重症病人日报制度。

18、重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥；凡遇有重大灾害、重大疫情等突发公共卫生事件，立即启动应急机制。

（二）手术管理

1、外科非手术的危重病患者管理，按内科非手管理流程执行。

2、危重病人必需手术或疑难、复杂、重大手术时，要严格掌握手术适应证，执行手术分级管理制度。

3、疑难、复杂、重大手术术前必须经手术科室、酥麻科、手术室、医务科、护理部共同完成讨论，手术科室填写《疑难、复杂、重大手术申请报告表》，科主任签字同意后报医务科，由医务科长审批或提交主管副院长审批后，由科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

4、致残手术、二次手术必须报请医务科（行政总值班）批准或备案。

5、术前必须认真完成必要的检查，尽可能明确诊断，制定完善的手术方案，对手术及麻醉进行风险评估，充分做好的术前准备工作。

6、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2～3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，充分讨论手术风险、麻醉风险与手术方式，由麻醉科主任决定最终是否实施手术。

7、建立完善术前、术中、术后谈话制度，科主任及主刀医师要向急危重症病人或家属告知手术的原因与风险，尤其是术中可能发生的意外、术后严重并发症等。

与家属术前谈话时必须进行录音，要将患者的主要家属成员均纳入谈话对象中，尤其是家庭成员中有学历、地位及专业知识的成员均要到场，由病人本人或主要家属集体签署知情同意书。

术中发生意外情况必须及时告知家属与家属沟通。

8、术前2～8小时，由术者或科主任负责通知临床检验科、输血科等医技科室和后勤保障科室做好应急准备，术前半小时由麻醉科负责核实相关的准备情况。

临床检验科、输血科等医技科室和后勤保障科室值班人员，必须坚守岗位，在手术结束前不得离开工作现场。

随时做好应急保障工作。

9、围手术期间，必须及时追踪重要的临床检验、检查结果，及时分析、确认危急值，并给予有效干预措施或治疗。

临床药师负责对每例围手术期患者抗菌药物使用的监督与指导。

10、输血科术前一天，必须核对输血治疗知情同意书及血型等，及时做好血型鉴定和交叉配血试验，并根据手术大小备足手术用血。

需用血时，血液1小时内到位，由手术室护士负责。

11、择期手术病人，出现发热时应待体温恢复正常后2～3天方可进行手术。

有菌手术或手术时间较长的无菌手术，严格按围手术期管理使用抗菌药物。

12、若手术探察中发现与预先设计的术式有明显改变，或出现紧急情况，手术主持医师应逐级上报上级医师及医务科或院总值班，直至分管院长，或紧急会诊决定，同时及时告知病人家属，并签署患者知情同意书，方能继续进行手术。

13、术中根据病人情况需要，及时采集标本，进行必要相关检查。

标本由手术室护士及时送达检验科，要优先检测抢救病人项目，严格按急诊报告时限准确发出报告；如检验结果出现危急值，医技科室人员应在第一时间电话通知手术室，以指导处置。

需做冰冻切片的，术者要在术前一天通知病理科做好准备。

14、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可由手术医师、麻醉医师、手术室护士送至ICU或病房抢救室，至少观察24～48小时。

与病房值班医师及护士进行床头交接，并做好记录。

15、有术后各种并发症处理预案及术中突发事件报告处理流程。

16、危重病人的手术记录、术后第1次病程记录和麻醉记录应在手术结束后1小时内完成，同时将重点内容、注意事项记载在交班本上。

17、术后值班医生要严密观察患者病情变化，及时处置并发症。

术后24小时内的患者或术后病情加重的患者，要持续进行心电监护，值班医师每小时要掌握一次生命体征；有引流管的病人，值班医师每小时要观察引流管理通畅情况及引流袋的内容物、颜色及准确计量，根据情况进行相应处理。

18、术后第1天，麻醉医师要做到至少2次访视；术后3天内，术者每天要做到至少2次查房，并做好病程记录；科主任每天至少1次查房。

（三）特殊治疗管理

1、人工肝治疗管理

（1）严格掌握人工肝治疗的适应证，对首次行工肝治疗的患者必须在治疗前完成乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查；充分告知医疗风险与疗效。

（2）需行人工肝治疗的患者，必须经指定医师会诊同意后方可进行。

由所在科室备皮，医护人员送入人工肝室，并与人工肝专科护士做好患者病情交接工作，及患者身份、血型的核对。

（3）治疗过程中必须有患者所在科室医师和人工肝医师在场，并再次核对患者身份、血型及确认知情同意书的签署。

（4）治疗期间，严密监测生命体征变化、注意观察是否过敏、出凝血功能障碍、疼痛等并发症情况，根据情况由人工肝医生与病房医生共同进行对症处理，并按危重病人抢救流程执行。

（5）治疗结束后，由人工肝医生与护士将患者送返病房，与科室医生、护士进行床头交接，重点交接患者生命体征及穿刺部位是否有出血与渗血等并发症。

2、血液透析治疗管理

（1）医生要严格掌握血液透析的适应证与禁忌证。

（2）血透前进行充分准备。

对首次透析的患者必须在治疗前完成乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查；监测患者血凝状态；充分告知医疗风险与疗效。

（3）患者由所在科室备皮，医护人员送入血透室，并与血透室专科护士做好患者病情交接工作，及患者身份的核对。

（4）治疗过程中患者主管医师必须在场，并再次核对患者身份及确认知情同意书的签署。

（5）治疗期间，严密监测生命体征变化、注意观察及时处理低血压、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤搔痒、失衡综合症、溶血等常见并发症。

根据情况由主管医生进行对症处理，并按危重病人抢救流程执行。

（6）治疗结束后，由主管医生与血透室护士将患者送返病房，与科室医生、护士进行床头交接，重点交接患者生命体征及穿刺部位是否有出血与渗血等并发症。

3、介入治疗管理

（1）有介入治疗适应症的患者由介入手术医生会诊同意后转肝五科治疗。

（2）治疗前需要完善相关检查：

三大常规、肝功能、肾功能、凝血系列、AFP、心电图、胸片、CT、彩超、胃镜等。

（3）根据术前检查情况，经科室讨论后决定治疗方案，安排治疗时间。

（4）由介入手术医生进行术前谈话，对患者及家属进行风险告知并解答相关问题，同时签署知情同意书。

（5）由经管医生发出手术通知单，介入室护士做好术前各项准备工作，通知相关人员。

（6）完成术前禁食、抗菌药物及安定的准备工作。

（7）科室护士完成备皮及碘过敏试验后，患者由护士陪护送入介入室，由病房护士与介入室护士进行患者交接，包括核对患者身份，生命体征状况。

（8）术中由介入室医生及护士严密监测患者生命体征变化，对术中可能出现的不良反应及风险如：

疼痛、过敏性反应、穿刺点并发症、选择性插管相关并发症、严重心律失常等及时发现，根据情况由介入室医生对症处理，如有必要可请相关科室会诊协助治疗；术中发生意外情况必须及时告知家属与家属沟通。

（9）治疗结束后，由介入室医生、护士将患者送返病房，与科室医生、护士进行床头交接，重点交接患者生命体征、穿刺部位及并发症情况及所实施的处置措施，按介入治疗术后常规护理。

（10）患者返回病房后，心电监护6小时，测血压脉搏1次/小时，期间病房医生及护士要至少每30分钟巡视患者1次。

穿刺部位加压包扎6～8小时后解除压迫，嘱患者继续平卧至术后24小时，密切观察血压、下肢皮肤颜色、皮肤温度、触摸足背动脉搏动、局部血肿、渗血情况，发现问题及时处理。

（11）术后常规应用广谱抗生素2天，静脉输液2000-3000ml/d，连续3天，有上消化道出血风险的患者及时给予抑酸、保护胃粘膜药物治疗，必要时加用生长抑素等降低门脉压力的治疗措施。

术后出现发热、恶心、呕吐、疼痛等并发症，给予相应对症处理。

（12）病房医生及护士严密观察术后可能出现的严重并发症如：

栓塞术后综合征，肺栓塞和肺梗死，心脏毒性所引起的心肌病变，脑梗死，脊髓损害，急性肾衰竭，上消化道出血，胆囊炎，坏死性胰腺炎等。

如发现有上述严重并发症要及时向科主任及上级医生汇报，及时采取相应措施治疗。

（13）术后加强护肝治疗，定期复查CT、B超、血常规、尿常规、肝肾功能、AFP等。

4、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗管理

（1）有射频消融治疗适应症（肝脏肿瘤）的患者由肝五科医生会诊同意后转肝五科治疗。

（2）治疗前需要完善相关检查：

三大常规、肝功能、肾功能、凝血系列、AFP、心电图、胸片、CT、彩超、胃镜等。

（3）由射频消融治疗医生进行术前谈话，对患者及家属进行风险告知并解答相关问题，同时签署知情同意书。

（4）由经管医生发出手术通知单（手术室、B超室），并通知相关人员。

（5）术前6小时禁食；术前30分钟应用广谱抗生素。

（6）术前由麻醉科医生进行术前访谈，并签字。

由麻醉科医生带领患者进入手术室。

（7）术中麻醉医师严密监视患者生命体征变化，治疗期间射频医生对术中可能出现的不良反应及风险如：

疼痛、腹腔内出血、空腔脏器穿孔、心脑血管意外、电极板烫伤等及时发现，根据情况对症处理并及时告知家属与家属沟通。

（8）治疗结束后，由麻醉医生及手术室护士将患者送返病房，与科室医生、护士进行床头交接，重点交接患者生命体征、穿刺部位及并发症情况及所实施的处置措施。

（9）患者返回病房后，心电监护6小时，测血压脉搏1次/小时，期间病房医生及护士要至少每30分钟巡视患者1次。

观察患者生命体征，穿刺部位是否有出血，并嘱患者禁食8小时。

术后出现发热、疼痛等不适，当班医生给予对症处理。

（10）术后常规应用广谱抗生素2天；

（11）病房医生及护士严密观察术后可能出现的严重并发症如：

发热、胆囊炎、肝脓肿、肾周脓肿、胆汁瘤形成、肿瘤种植等，如发现有上述严重并发症要及时向科主任或上级医生汇报，及时采取相应措施治疗。

（12）术后加强护肝治疗，定期复查CT、B超、肝肾功能、AFP等。

5、胃镜下治疗管理

（1）胃镜检查显示有胃镜下治疗适应症的患者由肝五科医生会诊同意后转肝五科治疗。

（2）治疗前需要完善相关检查：

如心电图、胸片、彩超、血常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血时间等。

（3）根据术前检查情况，经科室讨论后决定治疗方案，安排治疗时间。

（4）由胃镜下治疗医生进行术前谈话，对患者及家属进行风险告知并解答相关问题，同时签署知情同意书。

（5）由经管医生发出手术通知单（胃镜室），并通知相关人员。

有活动性出血或者估计治疗过程中出血风险较大的患者通知输血科备血。

（6）术前6小时禁食，4小时禁水；术前30分钟应用广谱抗生素。

（7）经管医生开好术前用药，并在病房开通静脉通道，由病房护士护送患者至胃镜室，病房护士与胃镜室护士做患者生命体征交接及患者身份核对。

（8）胃镜室护士给予术前用药：

静推血凝酶2U、静推生长抑素0.25mg、静滴生长抑素2.75mg、肌注安定5mg、肌注杜冷丁50mg、肌注盐酸消旋山莨菪碱5mg。

（9）术中由手术医生、护士严密监视患者生命体征变化，对术中可能出现的不良反应及风险及时发现，根据情况进行相应处理并及时告知家属与家属沟通。

（10）治疗结束后，由手术医生及护士将患者送返病房，与科室医生、护士进行床头交接，重点交接患者生命体征，治疗过程中并发症情况及所实施的处置措施。

（11）常规应用广谱抗生素2天、血凝酶2U1～2天，奥美拉唑40mg，2次/日，出血风险较大的给予生长抑素3mg泵入维持24～48小时，套扎治疗患者禁食48小时、硬化剂治疗禁食12小时。

（12）病房医生及护士要定期巡视患者，严密观察患者生命体征、术后可能出现的严重并发症，如发现严重并发症要及时向科主任及上级医生汇报，及时采取相应措施治疗。

（13）治疗后按照规定时间复查胃镜，视治疗效果决定是下一步治疗。

三、报告管理

1、急诊科、住院部医师接诊危重症必须在10分钟内向住院总医师报告。

2、住院总医师必须每日向医务科报告全院危重抢救病人情况。

3、对存在医疗安全隐患或医疗纠纷患者，各科主任必须在24小时内向医务科及分管院长口头及书面报告。

4、医务科每日必须对全院危重症抢救病巡查1次，并向分管院长报告。

四、处罚

（一）此管理规范纳入绩效考核。

（二）引了纠纷者，按医院在关规定处罚。

二〇一一年七月二十四日