污水处理厂排污许可证申请表.docx
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污水处理厂排污许可证申请表
附件3:
排放污染物许可证申请表
(污水处理厂)
申请单位(盖章)
法定代表人(盖章)
申请日期
省环境保护厅制
填 表 说 明
1、填写要实事,不得弄虚作假。
填表企业对所填容的真实性负责;
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印,字迹清晰、工整、不得涂改;
3、填写附表时如空间不够,可自行附页;
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章;
5、该表一式四份(企业公章复印无效),省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县(市、区)环保局、申报企业各留存一份。
企业承诺
1.所提供的数据、材料容均真实有效,如有虚假情况,承担一切法律责任。
2.严格遵守《中华人民国环境保护法》、《省减少污染物排放条例》和《省达标排污许可管理办法》(试行)等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字:
年月日
一、申请单位基本情况表
申请单位名称
通讯地址
邮政编码
联系人
职务
联系
已发排污许可证编号
中控系统建设时间
设计处理规模(万吨/日)
投运时间
实际处理规模(万吨/日)
进出口是否按要求安装在线监测设施并正常运行
污泥产生量(吨/年)
污泥处置方式
主要处理工艺流程及说明:
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
上年度实际运行情况
实际处理规模(万吨/日)
药剂使用量(吨/年)
用电量(千瓦时)
污泥产生量(吨)
再生水实际回用量(吨/年)
其它
上年度污染物排放情况
污染物名称
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量(吨/年)
排放去向
排放标准
浓度
(水污染物mg/L,
大气污染物mg/Nm3)
标准名称及其代码
COD
NH3-N
SO2
--
NOx
--
三、污染物指标情况表
本次申请指标
上年度环境统计指标
上次许可证核准指标
污染物
名称
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量
(吨/年)
排放量
(吨/年)
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量
(吨/年)
COD
NH3-N
SO2
NOx
四、环境保护行政主管部门审核意见
设区市、省直管县(市、区)环境保护行政主管部门审核意见:
经办人:
签发:
审核单位(盖章):
年 月 日