镇痛镇静典型病例的分析..pptx

镇痛镇静典型病例的分析..pptx

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Case1,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,病史,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高38.5，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU，H1N1初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持75-80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。

病史,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,入科查体：

P：

110次/分，BP：

85/45mmHg。

BW约60kg，气管插管有创通气，R：

35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。

全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

血气分析：

氧分压63.0mmHg二氧化碳分压39.0mmHg酸碱度7.440。

FiO280%，PEEP8cmH2O。

处理,呼吸支持液体治疗抗感染血培养、痰培养镇痛镇静,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,镇痛镇静？

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,指征流程药物,指征,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍R：

35次/分，躁动，时有呛咳氧分压63.0mmHg二氧化碳分压39.0mmHgFiO280%，PEEP8cmH2O。

重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）,病人舒适或达到目标了吗？

排除或纠正可逆转的原因,每日再评估目标：

调整或减量以维持目标：

考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应,非药物治疗改善环境,使用疼痛评分来评估疼痛,设定镇痛目标,血液动力学不稳定：

芬太尼：

25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：

0.25-0.75mgIVPq5-15min血液动力学稳定：

吗啡：

2-5mgIVPq5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn,急性躁动咪唑安定：

2-5mgIVPq5-15min直至控制躁动,镇静进行中氯羟安定：

1-4mgIVPq10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：

5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标,使用镇静评分来评估躁动和焦虑,设定镇静目标,异丙酚3天？

除神外手术病人,换药为氯羟安定,谵妄评分评估谵妄,设定谵妄控制目标,氟哌啶醇：

2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr,IVP给药每2小时一次,氯羟安定低速泵入,IVP负荷剂量,苯二氮卓类或阿片类药，每天减药10-25%,是,否,是考虑持续输注阿片类药物或镇静剂,是,镇痛镇静流程图,药物选择,镇痛：

吗啡？

芬太尼？

镇静：

力月西？

异丙酚？

氯硝安定？

BP：

85/45mmHgP：

110次/分氧分压63.0mmHgFiO280%PEEP8cmH2O。

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚（A级）,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）,负荷剂量力月西、芬太尼芬太尼50ug/hr力月西5mg/hrR18次/分，FiO280%，SO298%，Vt490ml补液复苏后Bp100/68mmHg，心率80次/分,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,病情继续加重,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,ARDS气胸,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,胸腔闭式引流,氧合指数67,PCO256mmHg加深镇静：

RAMSAY5分高频通气失败常规通气：

R3744次/分,PI26cmH2O，Vt240-270mlPEEP12cmH2OPpLAT38cmH2O,BP83/40mmHg，窦性心率151164次/分,小时尿量2530ml，四肢凉。

血乳酸:

4.2mmol/L需要液体复苏，氧合压力增大如何解决低氧？

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,低氧！

低氧,CHEST2010;137（6）:

14371448,氧合指数67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O气胸高频通气失败PEEP12cmH2O,！

新重症医学科,厚德,精业,求实,创,新重症医学科,CHEST2010;137（6）:

14371448,氧合指数67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O,厚德,精业,求实,创,气胸高频通气失败PEEP12cmH2O,低氧的非机械通气策略,咪达唑仑7mg/hr，芬太尼60ug/hr哌库溴胺3mg负荷,3.5mg/hr泵容量控制通气R25次/分VT250ml，FiO2100%PEEP11cmH2OPLAT33cmH2O氧合指数6781,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,镇痛镇静目的,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,良好的镇痛镇静增加人机协调减少氧耗改善低氧的重要措施,机械通气患者镇静的目的,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血,PublishedonlineJanuary29,2010.lancet,肌松剂在ARDS中的地位,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,辅助治疗,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,胶体（人工胶体、白蛋白）+速尿一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压NO吸入，氨力农静脉泵入，氧合再次改善其他支持及对因治疗,控制性降温良好镇痛镇静,保护脑及其他重要脏器-降低氧耗,其他还能做什么？

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,其他治疗,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,搜查病原学调整抗感染营养支持维持内环境稳定,病情好转,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,医生：

病的时候什么感觉？

病人：

感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也动不了！

医生：

关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、吸痰患者：

不记得！

镇静镇痛目的,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,保障患者的安全保护重要脏器“休眠“状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为恢复器官功能赢得时间减轻疾病及ICU治疗对患者心理的影响不留下痛苦的记忆,重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）,对死亡的恐惧比死亡本身更恐惧！

治好她很不错，最好再留点灿烂的笑容！

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,Case2,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,患者男，67岁，因“胸闷、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血压病史10年，最高200/113mmHg，未规律治疗。

诊断：

胸主动脉夹层动脉瘤。

完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。

术后入ICU治疗。

查体：

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。

腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔8mg/hr泵入下BP186/91mmHg，呼吸机支持FiO2100%，SO294%，R20次/分。

治疗,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,良好的目标血压控制-与血管外科医生一起设定目标血压镇痛镇静抑酸预防性应用抗生素抗凝治疗,焦点-血压？

186/91mmHg硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔8mg/Hr泵入原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！

RAMSAY35或6要镇静，先镇痛！

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,支架部分堵塞破口，循环控制要求高,术前,术后,真腔,假腔,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,厚德,精业求,实创新重症医学科,目标导向的药物滴定,其他措施机械通气胸腔穿刺引流氧合指数改善至180mmHg肝肾功能良好,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,持续镇痛镇静vs.脱机？

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,次日尝试唤醒,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,后续治疗患者术后第3天出现肾功能不全，予CRRT治疗，第6天后肾功恢复正常。

营养支持,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,治疗过程中血压情况,是否存在过度镇静与延迟镇静？

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,避免过度镇静与延迟镇静,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态以目标指导镇痛镇静药物使用滴定抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件尝试每日唤醒,厚德,精业求实创新重,第九天-准备脱机,SBT筛查：

氧合指数190SBT,学科,脱机后处理,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，睡眠紊乱（夜间失眠，清晨入睡），与外界交流障碍。

丙泊酚泵速逐渐增加至100mg/h，复合芬太尼30ug/h，无创通气人/机顺应性差，间断推注异丙酚后短时间即“失效”。

对策恢复睡眠节律床旁异丙酚滴定氟哌啶醇抗谵妄治疗低钾血症慎用,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,个体化镇痛镇静方案是否需要镇痛镇静？

镇痛镇静的目标是什么？

不同疾病、不同时期目标不一选用何种药物？

每日唤醒,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,ICU四要素!

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,求职应注意的礼仪,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,求职时最礼貌的修饰是淡妆面试时最关键的神情是郑重无论站还是坐，不能摇动和抖动对话时目光不能游弋不定要控制小动作不要为掩饰紧张情绪而散淡最优雅的礼仪修养是体现自然,以一种修养面对两种结果必须首先学会面对的一种结果-被拒绝仍然感谢这次机会，因为被拒绝是面试后的两种结果之一。

被拒绝是招聘单位对我们综合考虑的结果，因为我们最关心的是自己什么地方与用人要求不一致，而不仅仅是面试中的表现。

不要欺骗自己，说“我本来就不想去”等等。

认真考虑是否有必要再做努力。

必须学会欣然面对的一种结果-被接纳以具体的形式感谢招聘单位的接纳，如邮件、短信考虑怎样使自己的知识能力更适应工作需要把走进工作岗位当作职业生涯的重要的第一步，认真思考如何为以后的发展开好头。

厚德,精业,求实,创新,重症医学科,Thankyou,厚德,精业,求实,创新,重症医学科,