职工住院医疗互助解答.docx

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职工住院医疗互助解答

职工住院医疗互助解答

 一、开展职工住院医疗互助活动的目的是什么？

   开展职工住院医疗互助活动，目的是发扬中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用。

通过职工之间互助互济，“聚小钱，办大事”，实现“无病我帮人，有病人帮我”，缓解患病住院职工个人自付医疗费用过高造成的经济困难，使职工在患病住院时，除享受基本医疗保险待遇外，还能得到互助活动给予的补助，以减轻职工的经济负担，提高职工医疗保障水平。

   二、职工住院医疗互助活动与城镇职工基本医疗保险是什么关系？

   组织开展职工住院医疗互助活动，是对城镇职工基本医疗保障制度的重要补充，是在人力资源和社会保障部门基本医疗保险工作基础上的延伸，是“接力棒”的关系。

   三、职工医疗互助活动与商业医疗保险有什么区别？

   职工医疗互助活动与商业医疗保险有本质的区别。

商业医疗保险是保险企业行为；而职工医疗互助活动不以盈利为目的，是通过工会组织动

下简称互助办）统一办理参加手续。

   六、职工住院医疗互助活动的期限是怎样规定的？

   职工住院医疗互助活动每期周期为一年，第一期从2012年1月1日起至2012年12月31日止。

参加单位在第一期互助活动开始前已办理了参加互助手续的，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止；如在第一期互助活动开始后办理参加互助手续的，其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2012年12月31日二十四时止，且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。

   七、互助费缴费标准是多少？

   互助费标准一期一定，每期参加时一次性缴纳。

第一期缴费标准为每人每份100元，每人限缴一份。

互助费一经缴纳，不予退还。

   八、职工住院医疗互助费的筹集方式有哪些？

（一）职工个人缴纳；

（二）本级工会经费结余部分列支；

   （三）单位行政承担（根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定，补充医疗保险费在本单位职工工资总额4%以内的部分，可列入成本）；

   （四）其它。

   九、如何办理职工住院医疗互助金的申请手续？

   参加人在医保定点医院住院治疗出院后，向本人所在单位工会进行申请。

单位工会应及时到设在本辖区总工会的市职工医疗互助办公室办事处办理相关手续，并提供以下资料：

1、经参加单位、代理单位审核盖章的《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》；2、参加人身份证原件和复印件、医保卡原件和复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；3、医保定点医院或本地医保部门出具的住院医疗收费收据、医疗费用结算清单等有效票据的原件；4、经医院盖章的出院小结复印件；5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

   十、医疗互助金的申请时限有何规定？

   医疗互助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内向互助办提出。

逾期仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

   十一、医疗互助金如何计算？

   参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。

具体为：

   1、1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金；

   2、1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金；

   3、10万元（不含10万元）至12万元（含12万元）的部分，按80%给付医疗互助金。

   基本公式：

   给付基数=住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-各项补助补贴（如公务员补助）-自费费用-起付线

   案例一：

某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为100151.11元，其中：

基本医疗统筹支付81194.98元，大额医疗保险支付0.00元,公务员补助0.00元,个人自付16945.73元，自费费用2010.40元，起付线800元。

   互助金计算如下：

（1）给付基数=100151.11-81194.98-0.00-0.00-2010.40-800=16145.73

（2）互助金计算:

10000×30%=3000

                （16145.73-10000）×60%=3687

   互助金合计：

3000+3687=6687（元）

   案例二：

某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为721611元，其中：

基本医疗统筹支付185623元，大额医疗保险支付300000元，公务员补助0.00元，个人自付136945元，自费费用99043元，起付线800元。

互助金计算如下：

（1）给付基数=721611-185623-300000-0.00-99043-800=136145

（2）互助金计算：

10000×30%=3000

               （100000-10000）×60%=54000

               （120000-100000）×80%=16000

   互助金合计：

3000+54000+16000=73000（元）

   十二、在一个互助有效期内发生多次住院时，如何申请医疗互助金？

互助金又如何计算？

   参加人在一个互助有效期内多次住院治疗，可多次申请医疗互助金。

申请医疗互助金时，按每次出院分别办理，不累计重复计算。

   案例三：

某职工在互助有效期内第一次在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为44417.71元，其中：

基本医疗统筹支付26679.82元，个人自付14753.16元，自费费用2984.73元，起付线800元。

该职工在互助有效期内第二次到定点医院住院治疗，医疗费用总额为20939.29元，其中：

基本医疗统筹支付15813.28元，个人自付4356.99元，自费费用769.02元，起付线400元。

   互助金计算如下：

   第一次住院：

（1）给付基数=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16

（2）互助金计算：

10000×30%=3000

               （13953.16-10000）×60%=2372

   互助金小计：

3000+2372=5372（元）

   第二次住院：

（1）给付基数=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99

（2）互助金计算：

3956.99×30%=1187（元）

   该职工两次住院互助金合计：

5372+1187=6559（元）

   十三、在参加互助活动前已住院，互助有效期内出院的，其互助金如何计算？

   案例四：

某职工参加了第一期互助活动，其互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止。

该职工因病于2011年12月28日住院治疗，2012年1月17日出院，住院天数为20天，医疗费用总额为103213.84元，其中：

基本医疗统筹支付83632.22元，个人自付16368.15元，自费费用3213.47元，起付线800元。

   1、分析：

此种情况，只能按互助有效期内的住院医疗费用计算给付基数。

发生在互助有效期外的住院医疗费用，将不予补助。

   计算住院天数时应注意:

住院当天记入住院天数中，出院当天不记入住院天数中。

   因此，只能按2012年1月1日至2012年1月17日期间16天的住院医疗费用计算给付基数，对于2012年1月1日以前的住院医疗费用将不予补助。

   给付基数=（住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-公务员补助-自费费用-起付线）÷住院总天数×互助有效期内的住院天数

   2、互助金计算如下：

（1）给付基数=（103213.84-83632.22-3213.47-800）÷20×16=12454.52

（2）互助金计算：

10000×30%=3000

                 （12454.52-10000）×60%=1473

   互助金合计：

3000+1473=4473（元）

   十四、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其互助金如何计算？

   案例五：

某职工参加了第一期未参加第二期互助活动，其第一期互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止。

该职工因病于2012年12月19日住院，2013年的1月6日出院，住院天数为18天，医疗费用总额为52195.45元，其中：

基本医疗统筹支付38601.19元，个人自付11132.55元，自费费用2461.71元，起付线800元。

   1、分析：

由于该职工参加了第一期未参加第二期互助活动，因此，只能按2012年12月19日至2012年12月31日期间13天的住院医疗费用计算给付基数，对于2013年1月1日以后的住院医疗费用将不予补助。

   2、互助金计算如下：

（1）给付基数=（52195.45-38601.19-2461.71-800）÷18×13=7462.40

（2）互助金计算：

7462.40×30%=2239（元）

   十五、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其互助金如何计算？

   案例六：

某职工同时参加了第一期及第二期互助活动，其第一期互助有效期为2012年1月1日零时起至2012年12月31日二十四时止，第二期互助有效期为2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。

该职工因病于2012年12月26日住院，2013年的1月8日出院，住院天数为13天，医疗费用总额为52390.17元，其中：

基本医疗统筹支付37045.42元，个人自付14706.55元，自费费用638.2元，起付线800元。

   1、分析：

由于该职工同时参加了前后两期互助活动，因此，应分别按2012年12月26日至2012年12月31日期间6天，及2013年1月1日至2013年1月8日期间7天的住院医疗费用计算给付基数，再分别按第一期及第二期互助办法的给付标准计算医疗互助金。

   2、互助金计算如下：

   第一期给付基数=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×6=6418.41

   第二期给付基数=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×7=7488.14

   再分别按第一期及第二期互助办法的给付标准计算医疗互助金。

   十六、不承担医疗互助金给付责任的情形有哪些？

（一）在互助有效期外发生的住院医疗费用；

（二）在一个互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如公务员补助等）结算支付后，累计个人自付医疗费用总额（不含起付线和自费费用）超过12万元的部分；

   （三）工伤（职业病）、女职工生育的医疗费用；

   （四）基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；

   （五）利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

   十七、参加人中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的，是否还能享受职工住院医疗互助补助？

   参加职工住院医疗互助活动的人员，中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的，从退出之日起，终止享受职工住院医疗互助补助的权利，其缴纳的互助费不予退还。

   十八、职工住院医疗互助资金如何管理？

   按照《武汉市职工医疗互助资金管理办法》的有关规定，武汉市职工医疗互助工作指导委员会（以下简称指导委员会）为资金管理的最高机构，下设武汉市职工医疗互助办公室具体负责资金筹集、使用和管理等日常工作，并对指导委员会负责。

互助资金实行独立核算，建立专用账户，资金专款专用，资金的运作、结算、管理，接受市总工会财务部门的业务指导和市总工会经费审查委员会的审计监督。