中山医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案.docx
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中山医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医疗质量管理制度
一、医疗质量保证的组织领导
1.目标
（1）主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；
（2）建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；
（3）以临床医疗质量为重点的质量目标等。
2.要求与措施
（1）建立质量管理体系的组织措施；
（2）制定医疗质量保证实施计划；
（3）协调、监督措施；
（4）质量教育和质控标准培训措施；
（5）质量评价和信息管理措施等。
二、临床医疗质量保证
1.目标
（1）坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；
（2）临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；
（3）诊断做到正确、及时、全面。
治疗力争有效、合理、彻底。
2.要求与措施
（1）执行病案书写规范，加强病案管理；
（2）实行住院医师24小时负责制；
（3）坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；
（4）定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。
三、护理质量保证
1.目标
（1）树立良好的护士形象；
（2）全面落实临床基础护理；
（3）落实整体护理模式，病房达标指标。
2.要求与措施
（1）健全护理组织管理指挥系统；
（2）树立高尚护理信念；
（3）严格执行基础护理标准和护理操作规程；
（4）规范病区管理；
（5）监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90％以上。
四、急诊医疗质量保证
1.目标
（1）建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；
（2）制定专业范围、规章制度和操作常规；
（3）制定急救医疗指标。
2.要求与措施
（1）充实急诊科技术力量；
（2）执行各级医师急诊轮转制度；
（3）完善急诊科设备；
（4）制定和实施应急救护方案；
（5）坚持昼夜急诊运行；
（6）加强急救医学技术培训；
（7）发挥院前急救作用等。
五、医院感染控制
1.目标
（1）加强感染管理委员会组织建设；
（2）落实规章制度，进行院内感染率监测；
（3）普及预防感染知识，有效控制感染发生。
2.要求与措施
（1）设立感染管理职能机构；
（2）执行监督评价报告制度；
（3）抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；
（4）保证无院内感染引起的疾病暴发流行；
（5）漏报率不超过20%等。
门诊医疗质量管理和检控制度
一、门诊医疗质量检控内容：
1.诊察和病历质量
（1）问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；
（2）必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；
（3）初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；
（4）病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；
（5）病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。
2.诊断质量
（1）必要的化验是否做了，报告是否及时；
（2）必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；
（3）必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；
（4）上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；
（5）是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；
（6）诊断依据是否充分。
3.处方质量
（1）首选药物是否恰当合理；
（2）剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；
（3）用法是否写全、正确；
（4）有无开乱方等不正之风现象；
（5）处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。
4.手术质量
（1）门诊手术是否及时，有否拖延；
（2）手术有否错误或过失；
（3）无菌手术有无感染；
（4）手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；
（5）麻醉是否合理、有效；
（6）手术是否成功。
5.治疗处置质量
（1）该做药物皮试的是否做了；
（2）注射、输液是否按操作规程进行；
（3）注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；
（4）换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；
（5）对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；
（6）医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。
6.疗效
（1）有效或无效；
（2）转归如何，治愈、好转或加重。
医疗质量检查考核管理制度
一、医疗质量检查考核的目的
通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。
二、医疗质量检查考核的适用范围
院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。
检查小组组成：
组长：
王立兵
副组长：
徐守学、高峰、徐朴、韩同刚、王婧
成员：
吴润芝、孙永厂、王宜胜、华逊、仲晓军、仲其山、孟宪勇、蔡淑红、刘娅、姜超
检查方法：
检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。
三、医疗质量检查小组职责
检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。
四、医疗质量检查考核工作程序
1.医教科制定各科室医疗质量项目指标。
2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。
3.检查考核结果评定与总结
（1）对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医教科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。
（2）凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。
院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。
附表1：
门诊部医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
门诊部检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．门诊与出院诊断符合率≥90％。
5
2．门诊病历书写合格率≥90％。
15
3．门诊处方书写合格率≥95％。
15
4．各种申请单合格率≥90％。
10
5．传染病漏报率为0。
5
6．严格执行首诊医师负责制。
10
7．不无故推诿患者。
5
8．严格用药，无大处方、人情方。
5
9．三基及技术操作考核合格率100％
（80分以上为合格）。
5
10．做好门诊日志的登记工作。
10
11．科内病历处方质控。
5
12．医疗差错和事故登记、上报为100％。
5
13．无责任事故。
5
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第12项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表2：
急诊科医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
急诊科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．门诊与出院诊断符合率≥90％。
5
2．急诊病历书写合格率≥90％。
10
3．急诊处方书写合格率≥95％。
10
4．留观病历甲级率≥90％。
10
5，急诊危重患者抢救成功率≥80％。
5
6．各种申请单合格率≥90％。
5
7．传染病漏报率为0。
5
8．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。
5
9．死亡病历讨论100％（死后1周内）。
5
10．严格执行首诊医师负责制。
5
11．严格用药，无大处方、人情方。
5
12．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为合格）。
5
13．做好急诊日志的登记工作。
5
14．科内病历处方质控。
5
15．医疗差错和事故登记、上报率100％。
5
16．无责任事故。
5
17．观察室查房制度健全。
5
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第12项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表3：
内儿科医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
内儿科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．病床使用率>50％。
5
2．平均住院日≤7天。
5
3．病房三日确诊率≥90％。
5
4．出入院诊断符合率≥90％。
10
5．危重患者抢救成功率>84％。
10
6．院内感染率≤8％。
5
7．住院病历甲级率≥90％（无丙级病历）。
5
8．死亡病历100％讨论（死后1周内）。
5
9．各种申请单合格率≥90％。
5
10．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5
11．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为合格）。
10
12．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
13．无责任事故。
10
14．科内病历质控。
5
15．传染病登记漏报率0。
10
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第13项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表4：
普外科医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
普外科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．病床使用率>60％。
5
2．平均住院日≤12天。
5
3．危重患者抢救成功率>84％。
5
4．病房三日确诊率≥90％。
5
5．出入院诊断符合率≥95％。
5
6．手术前后诊断符合率≥90％。
5
7．死亡病历100％讨论（死后1周内）。
5
8．院内感染率≤8％。
5
9．住院病历甲级率≥90％（无丙级病历）。
5
10．各种申请单合格率≥90％。
5
11．无菌手术切口感染率≤0.5％。
5
12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。
5
13．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5
14．科内病历质控。
5
15．传染病登记漏报率0。
5
16．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
17．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为合格）。
10
18．无责任事故。
10
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第18项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表5：
胸泌五官外科医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
胸泌五官外科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．病床使用率>70％。
5
2．平均住院日≤25天。
5
3．危重患者抢救成功率>84％。
5
4．病房三日确诊率≥90％。
5
5．出入院诊断符合率≥95％。
5
6．手术前后诊断符合率≥90％。
5
7．死亡病历100％讨论（死后1周内）。
5
8．院内感染率≤3％。
5
9．住院病历甲级率≥90％（无丙级病历）。
5
10．各种申请单合格率≥90％。
5
11．无菌手术切口感染率≤0.5％。
5
12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。
5
13．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5
14．科内病历质控。
5
15．医疗差错、事故登记、上报率为100％。
5
16．三基及技术操作考核合格率100％
（80分以上为合格）。
10
17．传染病登记漏报率0。
10
18．无责任事故。
5
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第18项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表6：
骨科医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
骨科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．病床使用率>70％。
5
2．平均住院日≤25天。
5
3．危重患者抢救成功率>84％。
5
4．病房三日确诊率≥90％。
5
5．出入院诊断符合率≥95％。
5
6．手术前后诊断符合率≥90％。
5
7．死亡病历100％讨论（死后1周内）。
5
8．院内感染率≤8％。
5
9．住院病历甲级率≥90％（无丙级病历）。
5
10．各种申请单合格率≥90％。
5
11．无菌手术切口感染率≤0.5％。
5
12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。
5
13．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5
14．无责任事故。
5
15．医疗差错、事故登记、上报率为100％。
10
16．科内病历质控。
5
17．传染病登记漏报率0。
10
18．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为合格）。
5
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第18项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表7：
妇产科医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
妇产科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．病床使用率>80％。
5
2．危重患者抢救成功率>84％。
5
3．出入院诊断符合率≥95％。
5
4．手术前后诊断符合率≥90％。
5
5．病房三日确诊率≥90％。
5
6．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5
7．无菌手术切口感染率≤0.5％。
5
8．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。
5
9．住院产妇死亡率≤0.02％。
5
10．活产新生儿死亡率≤0.5％。
5
11．住院病历甲级率≥90％（无丙级病历）。
5
12．各种申请单合格率≥90％。
5
13．院内感染率≤8％。
5
14．科内病历质控。
5
15．医疗差错、事故登记、上报率为100％。
10
16．无责任事故。
5
17．传染病登记漏报率0。
5
18．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为合格）。
10
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第18项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表8：
手术室医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
麻醉科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．择期手术访视率100％，并做好记录。
8
2．麻醉前，做好各种药品和器械准备。
6
3．术中坚守岗位，观察病情，作好记录。
8
4．麻醉记录填写规范、整洁。
8
5．术后，护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项。
8
6．进行术后随访，遇有并发症，协同处理。
7
7．术后，协助清理麻醉器械、妥善保管、定期检修，及时补充麻醉药品。
5
8．执行各项规章制度和技术操作规程。
5
9．协助抢救各危重患者。
7
10．麻醉医生和手术护士密切配合做好手术室各项工作。
6
11．麻醉死亡率≤0.02％。
6
12．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为合格）。
5
13．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
14．无责任事故。
5
15．手术室各种麻醉、抢救设备完好率100％。
5
16．各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。
6
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第12项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表9：
检验科医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
检验科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．标本采集、保管规范。
6
2．试剂、量具、仪器准确。
8
3．室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。
9
4．参加省市间质量评定。
6
5．各项检验分类登记齐全。
8
6．检验报告单书写认真、规范、清楚。
10
7．各项检验结果回报及时（急诊报告≤30分针）。
10
8．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为合格）。
8
9．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
10．无责任事故。
5
11．消毒隔离制度健全。
5
12．做好血库管理，保证血液质量。
10
13．仪器完好率100％。
5
14．无拖延检查或推诿患者。
6
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第8项在本考核年月日度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期计分。
附表10：
放射科医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
放射科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．甲级片率≥40％。
8
2．丙级片率<10％。
8
3．废片率≤3％。
8
4．用废片报告率为0。
5
5．X光检查阳性率≥30％。
8
6．CT检查阳性率≥30％。
8
7．集体阅片制度健全。
5
8．报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。
5
9．图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。
5
10．各项检查结果汇报及时（急诊报告≤30分钟）。
5
11．各种检查登记齐全。
5
12．X光片保管借阅制度健全。
5
13．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为
合格）。
5
14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
15．无责任事故。
5
16．仪器完好率100％。
5
17．无拖延检查或推诿患者。
5
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第13项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表11：
超声科、心电图室医疗质量考核评分表（第季度）
科别：
超声科、心电图室检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。
5
2．图像清晰，伪差不影响诊断。
10
3．报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。
10
4．图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。
10
5．各项检查结果汇报及时（急诊报告≤30分钟）。
10
6．各种检查登记齐全。
10
7．三基及技术操作考核合格率100％（80分以上为合格）。
10
8．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
10
9．无责任事故。
10
10．仪器完好率100％。
10
11．无拖延检查或推诿患者。
5
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第9项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表12：
药剂科质量考核评分表（第季度）
科别：
药剂科检查日期：
年月日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．无过期失效药品。
8
2．无发霉、变质药品。
8
3．无假、劣药品。
8
4．中西药进药合格率100％。
8
5．中西药存药合格率100％。
8
6．药品购进、调出登记账目清楚。
8
7．药品标签整洁、清楚、规范化。
8
8．贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。
8
9．药品库存量不超过上月使用量的总和。
8
10．药品报废率≤0.3％。
8
11．考试合格率100％（80分以上为合格）。
5
12．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
13．无责任事故。
5
14．做好新药介绍。
5
总计：
检查人：
徐朴韩同刚
评分标准：
1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第11项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
附表13：
住院病历质量考核评分表
项目
内容
标准分
扣分标准
首页及
眉栏
首页有项必填。
病历眉栏
项目齐全。
病历在入院后24小时内完
成（要求记到时、分）。
5
1．缺、漏一项扣0.1分，3项以上扣2分；
2．入院病历超过24小时未完
成扣3分；
3．患者出院或死亡后病历超
过48小时未完成扣0.5分；
4．签名潦草难认每处扣0.5
分，修改超过6个字以上扣
2分。
主诉
简明扼要不超过20个字，体
现出：
症状+（部位）+时间。
能导出第一诊断。
5
1．不能导出第一诊断扣2分；
2．症状（体征）、时间缺一项扣1分；
3．以诊断代替主诉扣2分。
病史
与主诉相关、相符，有鉴别
诊断资料，反映主要病症的
发展、变化过程，重点突出，
层次分明，概念明确，运用
术语准确。
既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
25
1．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；
2．四史缺一项扣2分，不详细扣1分。
体检
一般检查项目齐全。
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