高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识.docx
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高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识
高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识
1前言
伴随着我国经济水平的高速发展与医疗卫生条件的改善，我国主要疾病负担的病种构成已发生本质性转移，以脑卒中与缺血性心脏疾病为主的心血管病高居我国致死性疾病首位[1]。
伴随着我国人口老龄化的进一步增多，心血管病势必在未来对我国形成巨大的负担与冲击。
我国约有2.45亿高血压患者，庞大的患病基数使其成为我国主要心血管病危险因素[2]。
《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[3]除了进一步明确强化降压的临床获益外，将130～139/85～89mmHg（1mmHg=0.133kPa）血压水平作为心血管病风险分层的新增标准，以期通过更好的血压控制和血脂管理改善我国心脑血管病高发现状。
已有研究显示：
高血压患者如合并血脂异常、吸烟、肥胖、糖代谢异常等危险因素，心血管病发生与死亡风险倍增[4]，单纯降压治疗对于高血压患者的心脑血管病风险管理存在局限性。
一项汇集了68项随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）的大型荟萃分析显示，降压治疗后的剩余风险随心血管病风险分层升高而递增[5]；心血管终点与血压达标关系的奥美沙坦大型研究（the olmesartan mega study to determine the relationship between cardiovascular endpoints and blood pressure goal achievement，OMEGA）亚组分析结果指出，即便血压控制良好的患者，其心血管病风险仍随着低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平分层的升高而显著增加[6]。
因此，以降压为基础，进行多重危险因素综合干预已成为我国心血管病防控体系的重要组成部分[7]。
根据模型计算，我国如能在未来15年间进行积极地降压、降胆固醇治疗并实现达标，可避免100万～165万例急性心肌梗死、140万～250万例脑卒中的发病与45万～85万例心血管病死亡的发生[8]。
本共识基于我国近年来流行病学调研数据的更新，参考国内外相关领域权威指南相关诊疗理念，并融合全球最新临床研究进展，旨在为我国临床医生提供更具实践意义、更符合我国国情的高血压合并危险因素患者血压血脂管理建议。
本共识着重高血压患者的胆固醇管理，对其他的血脂异常如高三酰甘油、低高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等问题由于暂时无法形成共识，不做过多讨论。
2高血压合并高血脂症及危险因素流行病学现状
随着我国经济的快速发展和生活方式的转变，高血压的患病率逐年攀升。
最新发表的“十二五”高血压抽样调查结果显示，年龄≥18岁成年人血压≥140/90mmHg的患病率高达27.9%（粗率）[2]。
我国高血压与血脂异常合并发生率高。
2009年中国高血压患者合并多重心血管病危险因素患病和治疗现状调查（China national survey for determinants of detection and treatment status of hypertensive patients with multiple cardiovascular risk factors，CONSIDER）[9]显示，高血压患者中合并至少一种血脂异常的患者占81.2%，合并高胆固醇血症的患者占61%。
一项自19省84中心纳入12040例血脂异常患者的横断面研究：
中国血脂异常患者胆固醇管理和达标研究（contemporary management and attainment of cholesterol targets for patients with dyslipidemia in China，Reality China）[10]显示，血脂异常患者中51.9%的患者合并高血压。
中国降脂药治疗患者血脂异常的患病率研究（prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China，DYSIS-China）[11]结果表明，在接受降脂治疗的血脂异常患者中合并高血压的比例为65.8%。
2012～2015年中国重要心血管病患病率调查[12]显示，人群筛查的高血压患者中合并至少一种血脂异常的患者占41.3%，合并高总胆固醇、高三酰甘油、高LDL-C和低HDL-C血症的患者分别占9.9%、18.0%、7.8%和20.6%。
除高血压合并高三酰甘油血症外，其余血脂异常均存在性别差异（P＜0.05），东部、中部和西部地区在高血压合并各种血脂异常患病率之间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。
除血压血脂因素外，另有研究显示，高血压患者75%合并同型半胱氨酸升高[13]，56%合并肥胖[14]。
研究结论均提示：
高血压合并危险因素越多，临床心脑血管病的风险也越高[15]。
因此，危险因素越多的高血压伴高血脂症患者更应积极地管理危险因素，特别是血压和血脂的达标。
表1 高血压人群血脂不同类别患病率[%（95%CI）]
特征
分层
血脂异常率
高总胆固醇血症
高三酰甘油血症
低HDL-C血症
高LDL-C血症
合计
41.3（37.6～45.0）
9.9（7.3～13.2）
18.0（15.8～20.5）
20.6（15.9～26.3）
7.8（5.4～11.2）
性别
男
44.2（39.8～48.7）
7.9（5.6～11.2）
19.9（16.5～23.7）
24.8（19.6～30.8）
6.6（4.3～10.0）
女
38.0（33.8～42.2）
12.0（9.1～15.8）
15.9（13.6～18.5）
15.9（11.2～22.1）
9.2（6.5～12.9）
P值
0.008
＜0.001
0.053
＜0.001
＜0.001
地区
东部
41.6（34.7～48.6）
11.7（8.0～16.8）
17.5（14.2～21.5）
17.8（12.8～24.1）
9.5（5.4～16.0）
中部
39.2（30.2～48.1）
5.9（2.9～11.7）
16.9（14.4～19.7）
23.3（12.1～40.0）
4.2（2.3～7.7）
西部
43.5（39.0～48.0）
11.7（6.6～19.8）
20.3（14.0～28.5）
22.4（15.2～31.7）
9.6（5.1～17.1）
P值
0.643
0.077
0.385
0.529
0.066
注：
HDL-C：
高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：
低密度脂蛋白胆固醇。
然而，全国大型调研结果呈现出的高血压与血脂异常管理的现状均不容乐观。
中国血脂异常患病、知晓、治疗及控制情况研究（the prevalence，awareness，treatment and control of dyslipidemia among adults in China，CNSCKD）[16]于2007～2010年间在全国范围内对43368名年龄≥18岁受试者进行统计分析，发现血脂异常的知晓率、治疗率和控制率分别为31.0%、19.5%和8.9%。
2012～2015年中国重要心血管病患病率调查[12]显示，我国年龄≥35岁人群血脂异常患病率34.7%，东部、中部和西部地区的患病率分别为33.8%、34.9%和35.8%，男性患病率明显高于女性（40.0%比29.3%，P＜0.01）；高总胆固醇、高三酰甘油、低HDL-C和高LDL-C血症患病率分别为7.5%、14.1%、19.2%和6.0%。
血脂异常知晓率、治疗率和控制率分别为16.1%、7.8%和4.0%。
高血压合并血脂异常人群，血脂异常知晓率、治疗率和控制率分别为23.7%、13.0%和6.5%。
多个流行病学研究显示[12,16-17]，我国血脂异常患病率不断升高，其主要以低HDL-C血症和高三酰甘油血症为主。
因此，基于我国高血压与血脂异常（以高总胆固醇血症为主）的高伴发率，以及高血压、血脂异常的低治疗率、低控制率，提升高血压患者血压、血脂双达标率是一项意义重大且艰巨的任务。
3高血压合并高血脂症加速动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的机制和临床研究与循证证据
3.1高血压导致动脉硬化的病理生理特点
高血压导致动脉硬化除了压力负荷外，还可启动炎症反应；其中合并多重危险因素患者最突出的特点是肾素血管紧张素醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）高度激活，主要表现为血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）显著升高、缓激肽活性和Ang1-7活性降低。
这种内在机制的变化对心血管系统的结构与功能产生诸多不良影响，如引起血管收缩、组织炎症反应、氧化应激、组织凋亡等，导致血压进一步升高[18]。
钙拮抗剂和肾素血管紧张素系统阻断剂（renin-angiotensin system inhibitors，RASI）都具有较好的抗动脉硬化效应，其中血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）可以降低AngⅡ、升高缓激肽、重建RAAS-胰舒血管素-激肽系统（kallikrein-kinin system，KKS）平衡，而钙拮抗剂可改善内皮功能异常，他们在降压的同时部分改善上述不良的病理生理。
3.2高血压与高血脂症在AS发病中的作用
AS是高血压患者发生心脑血管病及事件的病理基础，而AS与血管内皮损伤[18]、动脉硬化[19]、炎症、脂质沉积[20]等多种病理生理机制有关。
高血压与高胆固醇血症既有独立的致病机制，又存在一定的相互作用，共同促进AS的发生与发展。
持续性高血压可导致血流紊乱，剪切力增加，导致内皮功能异常与氧化应激加剧，造成内皮损伤与炎症反应[19,21-22]。
此外，随着年龄增长，在高血压的作用下，动脉弹性下降，血管僵硬度增加，可进一步加剧内皮功能异常、氧化应激与炎症反应[20]。
诸多机制可促进致动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要物质LDL-C在血管壁的沉积。
沉积在内皮下的LDL-C可被氧化为氧化型低密度脂蛋白（oxidation low lipoprotein，ox-LDL-C），被巨噬细胞吞噬，后者成为泡沫细胞，进一步介导内皮炎症反应与氧化应激[23]。
此外，高血压尚可导致内皮损伤与动脉硬化，使内皮对LDL-C穿透与再摄取能力增强[20,23]。
因此，在高血压、高胆固醇血症的相互作用下，AS病变不断进展，最终由亚临床状态进展为具有临床意义的ASCVD。
3.3降压联合降胆固醇治疗的抗AS机制
针对高血压和高胆固醇血症在ASCVD发生与发展中的机制和相互作用，联合干预对延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。
研究证实，钙拮抗剂与他汀类药联用，可在诸多层面包括药理学、病理生理学和临床治疗中间终点等多项指标中产生协同获益。
他汀类药可上调血管平滑肌的L型钙离子通道，后者为钙拮抗剂的作用靶点，因而他汀类药与钙拮抗剂联用后可发挥协同降压作用[24]。
此外，氨氯地平与阿托伐他汀对于LDL-C引起的血管内皮一氧化氮释放减少具有协同上调作用[25]，同时抑制氧化应激与炎症反应，逆转病理性血管内皮功能异常[26-27]。
在AS病变方面，氨氯地平联用阿托伐他汀不仅可延缓AS的发生，还可显著缩小斑块面积；伴血脂异常的高血压患者联合应用氨氯地平和阿托伐他汀早期改善动脉管壁顺应性研究（coadministered amlodipine and atorvastatin produces early improvements in arterial wall compliance in hypertensive patients with dyslipidemia，AVALON）的亚组分析显示，氨氯地平与阿托伐他汀联用可改善小动脉顺应性，缓解动脉硬化[28]。
上述研究为降压联合降胆固醇治疗抗AS的作用提供了重要依据。
在高血压合并危险因素患者中进行的降压、降脂研究：
心脏终点事件预防评估-3（heart outcomes prevention evaluation-3，HOPE3）临床研究[29]和盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究（Anglo-Scandinavian cardiac outcome trial，ASCOT）[30]都证实，在高血压早期及血压发展期，采用降压和降脂治疗的联合方案，具有较好的改善危险因素、抗动脉硬化效果，降低心脑血管事件方面也具有优势。
3.4临床研究与循证证据
3.4.1 高血压患者降胆固醇治疗相关临床研究 多项他汀类药在ASCVD一级预防和二级预防的大规模临床研究中均纳入了大量高血压患者，对这些高血压人群的亚组分析显示，合并高血压的高胆固醇血症患者总体心血管病风险高于未合并高血压人群，无论是心血管病的一级预防或二级预防，他汀类药治疗均可显著降低心血管事件风险，见表2。
表2 他汀类药降低高血压患者心血管终点风险的相关研究
研究名称
心血管病一级/二级预防
入组高血压患者数量
研究终点*
降低风险（%）
4S[31-32]
二级预防
1154
主要冠状动脉事件
37
CARE[33]
二级预防
1774
脑卒中或TIA
19
LIPID[34]
二级预防
3758
冠心病死亡，非致死性心肌梗死
14
GREACE[35]
二级预防
686
总死亡及冠状动脉死亡、非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭、血运重建及脑卒中
48
AF/TexCAPS[36]
一级预防
1448
致死性或非致死性心肌梗死、不稳定性心绞痛及心源性猝死
38
HOPE-3[29]
一级预防
12705
心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中
24
HPS[37]
一级+二级预防
10594
主要血管事件
20
PROSPER[38]
一级+二级预防
3592
冠状动脉死亡、非致死性心肌梗死及致死性或非致死性脑卒中
16
ASCOT[39]
一级预防
10305
主要心血管复合终点
36
ALLHAT-LLT[40]
一级预防
10355
全因死亡
-
注：
*为计算高血压亚组人群风险降低所采用的终点。
TIA：
短暂性脑缺血发作。
4S：
斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究；CARE：
胆固醇与冠状动脉复发事件研究；LIPID：
普伐他汀对缺血性疾病长期干预研究；GREACE：
希腊阿托伐他汀和冠心病评估研究；AF/TexCAPS：
空军德克萨斯州冠状动脉粥样硬化预防研究；HOPE-3：
心脏终点事件预防评估-3；HPS：
心脏预防研究；PROSPER：
普伐他汀在高风险老年人中的前瞻性研究；ASCOT：
盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验；ALLHAT-LLT：
降压降脂预防心脏病发作研究降脂分支。
3.4.2 高血压患者降压、降胆固醇治疗临床研究 迄今为止最为代表性的针对高血压患者的降压、降脂治疗研究——ASCOT纳入19342例无心血管病，但合并至少3项心血管病危险因素的高血压患者，接受氨氯地平/培哚普利或阿替洛尔/苄氟噻嗪降压治疗，平均随访5.5年，结果显示，氨氯地平/培哚普利治疗组与对照组相比，血压进一步降低2.7/1.9mmHg，全因死亡风险降低11%，心血管病死亡风险降低24%。
其中10305例患者在降压治疗基础上随机接受10mg阿托伐他汀或安慰剂治疗，计划随访5年。
ASCOT降脂分支研究（ASCOT-LLA）提前结束，中位随访时间3.3年。
结束随访时，与安慰剂组相比，阿托伐他汀组LDL-C水平降低19%，主要心血管复合终点[非致死性心肌梗死与致死性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）]风险降低36%，致死性与非致死性脑卒中风险降低27%，总心血管事件风险降低21%，总冠状动脉事件风险降低29%[41]。
氨氯地平联合阿托伐他汀较氨氯地平联合安慰剂冠心病相对风险降低53%，而阿替洛尔联合阿托伐他汀与联合安慰剂比较，冠心病相对风险的差异无统计学意义，提示降压、降胆固醇的协同获益与治疗方案的选择有关[30]。
在ASCOT-LLA结束后，研究者又进行了2年的延长分析，期间尽管有部分安慰剂组患者转而接受他汀类药治疗，但早期他汀类药治疗组较安慰剂组的主要终点风险保护效应依旧存在[39]。
2018年发表的ASCOT Legacy[42]对ASCOT研究中的8580例英国患者群体进一步随访至16年，发现虽然研究干预早已中止，但曾接受氨氯地平/培哚普利治疗组的患者较对照组冠心病死亡和心血管病死亡风险仍显著降低24%和21%，曾接受他汀类药治疗组的患者心血管病死亡风险仍较安慰剂组低15%。
降压降脂预防心脏病发作研究降脂分支（antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial，ALLHAT-LLT）[40]是另一项高血压患者降压联合他汀类药治疗的大规模临床研究，其结果则与ASCOT-LLA研究不同。
ALLHAT-LLT研究入选了10355例年龄＞55岁，至少有1项心血管病危险因素的轻度高胆固醇血症患者，比较在常规降压的基础上加用普伐他汀40mg/d或常规治疗，平均随访4.8年。
此研究中，无论全因死亡还是冠心病事件终点，两组间差异均无统计学意义。
然而，在常规治疗组中32%的冠心病患者和29%的非冠心病患者在研究期间服用了他汀类药，导致他汀干预组与常规治疗组间仅9%的平均总胆固醇水平差别，显著低于ASCOT-LLA研究中他汀干预组与安慰剂组19%的差别。
这可能是ALLHAT-LLT研究与ASCOT-LLA研究之间有不同结果的主要原因。
此外，2015年高润霖教授等对于全国15个省市约3万例患者的数据进行预测分析发现[8]，假设全部人口均可接受治疗，预测在2016～2030年，控制LDL-C每年可防止45万～85万例急性心肌梗死、35万～70万例脑卒中和15万～30万心血管病死亡。
优化降压治疗可每年避免60万～100万例急性心肌梗死、120万～200万脑卒中和35万～60万例心血管病死亡。
如血压和血脂同时控制，每年可避免100万～165万例急性心肌梗死、140万～250万例脑卒中和45万～85万例心血管病死亡[8]。
可见血压血脂同时管理对于人群中主要心血管事件具有显著的预防作用。
4高血压多重危险因素患者的血压血脂管理目标
4.1血压管理目标
4.1.1 目的 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。
应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压和调脂的双达标策略，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，降低总体心血管事件和全因死亡风险。
高血压合并危险因素患者的诊断和治疗不仅要基于血压和血脂的水平，更要对患者进行心血管综合风险的评估并分层[3]。
4.1.2 治疗目标值 一般高血压患者血压应降至＜140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者血压可进一步降至＜130/80mmHg，对于合并危险因素的高血压患者，结合患者的危险分层情况，在可以耐受的情况下，应尽量将血压控制在＜130/80mmHg[3]。
4.2高血压患者降胆固醇治疗目的
4.2.1 ASCVD一级预防人群 识别、明确需要降胆固醇治疗的高血压患者，尽早启动他汀类药治疗，在血压达标的基础上实现LDL-C达标，尽可能降低ASCVD发病风险。
4.2.2 ASCVD二级预防人群 所有ASCVD患者须在降压达标的基础上，通过积极的他汀或他汀+非他汀类药物治疗将LDL-C降低至＜1.8mmol/L，延缓ASCVD疾病进展，以降低死亡风险，延长患者生存期并提高生活质量。
4.3中国高血压患者的ASCVD危险分层评估
ASCVD的发生发展风险取决于多项危险因素的综合效应，而非单一指标。
而综合干预的本质在于兼顾多项心血管病危险因素，从整体观把控心血管病风险，显然以心血管病风险水平作为制定降胆固醇目标值的依据更为契合这一理念。
因此，在高血压患者开始降胆固醇治疗前，应进行心血管病风险水平评估。
现阶段，中国、美国及欧洲血脂、心血管病相关领域指南制定方提出了不同的心血管评估工具。
基于《中国成人血脂异常防治指南（2016版）》[43]和《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[3]的危险因素分层标准：
ASCVD患者均为极高危患者（二级预防）。
对非ASCVD患者（一级预防）须基于LDL-C水平、有无高血压，以及其他危险因素（包括吸烟、低HDL-C及男性年龄≥45岁或女性年龄≥55岁）进行10年ASCVD风险评估。
4.4高血压患者降胆固醇治疗参考目标值
根据ASCVD危险分层评估，《中国成人血脂异常防治指南（2016年版）》[43]建议：
LDL-C为首要治疗靶标。
他汀类药为降脂治疗的基石和首选药物。
对ASCVD危险分层评估为中危及以上的高血压患者，均应立即启动降脂药物治疗。
对于极高危患者，在血压达标基础之上，通过药物干预将LDL-C降至＜1.8mmol/L；对从未使用过降脂药物的患者，若其LDL-C已低于目标水平，则亦须使用起始剂量的他汀类药治疗，使LDL-C降低幅度＞30%。
考虑到该指南的风险评估工具较为繁复和基层医疗工作中需要更为简明的LDL-C目标值建议，本共识整合2016年《中国成人血脂异常防治指南》[43]与中国胆固醇教育计划（Chinese cholesterol education program，CCEP）《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》[44]，制定如下LDL-C治疗目标，见表3。
表3 高血压患者简易风险分级及LDL-C目标值（mmol/L）
临床状态
危险分层
LDL-C目标水平
ASCVD患者
极高危
＜1.8
高血压合并糖尿病
高危
＜2.6
高血压合并≥2个危险因素
高血压合并1个危险因素
中危
＜3.4
注：
LDL-C：
低密度脂蛋白胆固醇；ASCVD：
动脉粥样硬化性心血管病；HDL-C：
高密度脂蛋白胆固醇。
危险因素定义参照2016年《中国成人血脂异常防治指南》，包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。
5治疗性生活方式改变
高血压、高血脂症的发生和发展均与不良生活方式有着密切的关系，治疗性生活方式改变是高血压合并高血脂症患者的基础治疗手段。
对于所有患者，无论是否进行药物治疗，均应对患者生活方式加以了解和干预[3,43]。
5.1限盐和合理膳食
限制氯化钠摄入量＜6g/d；控制胆固醇摄入量，建议摄入量＜300mg/d；推荐食用全谷物、豆类和新鲜蔬菜水果等食品，限制摄入高热量食品（如动物脂肪、甜食、含糖饮料等）。
5.2戒烟
所有患者应严格戒烟并避免接触二手烟。
5.3减重
控制体质量正常（体质量指数＜24kg/m2）、腹围正常（男性＜90cm、女性＜85cm）。
5.4增加身体活动
推荐患者进行中等强度的身体活动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等），4～7d/周，累计30～60min/d。
5.5不饮或限制饮酒
建议高血压合并高血脂症患者不饮酒。
如饮酒，酒精摄入量应限制在＜25（男性）、＜15g/d（女性），或白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别＜50、100、300
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