豫安监管〔2012〕96号附件.doc

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附件1

非煤矿山建设项目安全预评价报告备案申请表

项目名称

单位名称

企业性质

通讯地址

邮政编码

工作联系人

移动电话

电子邮箱

传真

建设项目生产能力

安全条件论证

报告编制单位

/

预评价单位

预评价单位资质等级

建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：

建设单位

（盖章）

年  月  日

附件２

非煤矿山建设项目安全预评价报告备案表

备案号

单位名称

项目名称

项目预评价单位

预评价单位资质等级

建设项目生产能力

项目可行性研究单位

评价范围

评审组织单位

抄送

（负责日常监管的安全监管局）

备案意见：

××单位组织有关专家对××评价单位编制的《安全预评价报告》进行了评审。

经审查，符合《关于进一步规范非煤矿山建设项目安全设施“三同时”监管工作的通知》（豫安监管〔2012〕XX号）规定的条件，同意备案。

（安全监管局盖章）

年  月  日

附件３

非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表

项目名称

单位名称

企业性质

通讯地址

邮编

工作联系人

移动电话

电子邮箱

传真

项目审批核准单位

文 件 号

设计单位

资质等级

安全预评价单位

预评价单位资质等级

预评价备案号

设计能力（库容）

开采方式（筑坝形式）

项目总投入预算

安全投入预算

项目简介：

项目重大危险源，主要危险、有害因素：

建设单位：

（盖章）

年  月  日

附件４

金属非金属矿山建设项目开工报告（基建延期）

备案申请表

项目名称

项目地址

建设单位名称

企业性质

建设单位地址

邮政编码

建设单位主要负责人

建设项目主要负责人

建设单位联系人

联系方式

安全预评价单位

预评价单位资质等级

预评价备案号

安全专篇编制单位

资质等级

安全设施设计审查机关

批复文件号

拟聘施工单位名称（１）

施工单位资质等级（１）

安全生产许可证号

拟聘施工单位名称

（2）

施工单位资质等级

（2）

安全生产许可证号

拟聘监理单位（１）

资质等级

拟聘监理单位（２）

资质等级

建设项目生产能力

建设项目服务年限

安全投入／设计总投资

／

设计基建期

建设项目简介：

建设单位意见：

（盖 章）

主要负责人：

（签字）        年 月 日

附件５

金属非金属矿山建设项目开工报告（基建延期）

备案意见书

备案号

建设单位名称

项目名称

项目地址

建设单位地址

企业性质

建设单位主要负责人

建设项目主要负责人

建设单位联系人

联系方式

安全预评价单位

预评价单位资质等级

预评价备案号

安全专篇编制单位

资质等级

安全设施设计审查机关

批复文件号

建设项目生产能力

建设项目服务年限

安全投入／设计总投资

／

设计基建期

批准基建期

报送

（设计审批的安全监管局）

备案意见：

一、××建设项目开工申请材料齐全，经现场核查，具备（开工/延期）施工建设条件。

二、建设单位依据《金属非金属矿山建设项目开工报告备案意见书》和《非煤矿山安全设施设计批复意见》向公安、电力等有关部门申请办理火工用品、电力供应等有关手续。

三、建设单位在批准基建期内，应完成安全设施建设工程，试生产运行，申请通过竣工验收，并申请取得安全生产许可证。

四、同意该建设项目（开工/延期）。

（安全监管局盖章）

年  月  日

附件６

非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表

项目名称

单位名称

企业性质

通讯地址

邮编

工作联系人

移动电话

电子邮箱

传真

安全设施设计审查机关

批复文件号

主要施工单位

资质等级

主要监理单位

资质等级

验收评价单位

资质等级

开工报告备案号

批准基建期

设计能力（库容）

安全投入/建设项目总投资

/

有无重大设计变更

及批复文件号

建设项目安全设施试运行状况：

评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）：

`       （盖章）

年  月  日

建设单位：

（盖章）

年  月  日

附件7

金属非金属矿山建设项目初步设计安全专篇批复

批复号

单位名称

项目名称

安全预评价单位

预评价备案号

设计单位

资质等级

设计生产能力（库容）

设计基建期

抄送

（负责日常监管的安全监管局）

审查批复意见：

一、XX安全监管局组织专家组对《XX（项目名称）初步设计安全专篇》进行了审查，根据专家组意见修改完善后的《XX（项目名称）初步设计安全专篇》符合国家相关法律、法规要求，同意批复。

二、建设单位应按照批准的《XX（项目名称）初步设计安全专篇》及时向负责日常监管的安全监管局申请开工报告备案。

三、建设单位应按照批准的《XX（项目名称）初步设计安全专篇》进行建设，建设项目安全设施出现XXX等重大变更事项时，应及时申请设计变更。

（安全监管局盖章）

年 月 日

附件8

金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收批复

批复号

单位名称

项目名称

安全设施设计审查机关

批复文件号

开工报告备案机关

备案号

备案日期

批准基建期

设计单位

资质等级

验收评价单位

资质等级

设计生产能力（库容）

建设能力（库容）

基建完成时间

验收时间

抄送

（负责日常监管的安全监管局）

审查批复意见：

一、经XX安全监管局组织验收组对建设单位（名称）、施工单位（名称）和监理单位（名称）、安全验收评价单位（名称）提供的材料进行了审查，并对现场安全生产条件进行了核查，建设项目安全设施符合安全生产条件和相关法规的要求。

同意通过安全设施验收。

二、你单位应在批准基建期内取得安全生产许可证，持证生产。

（安全监管局盖章）

年 月 日

主题词：

非煤矿山 安全生产 监督管理 通知         

河南省安全生产监督管理局办公室  2012年6月12日印 

校对：

张改名              共印45份