村卫生室慢性病工作计划.docx

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村卫生室慢性病工作计划

村卫生室慢性病工作计划

　　篇一：

村卫生室XX年慢病管理工作计划

　　***镇***村卫生室XX年慢病管理工作计划

　　为了落实基本公共卫生服务项目精神，扎实做好高血压、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。

联系我村实际情况，特制定本计划：

（一）、任务目标

　　1.执行35岁以上社区居民门诊测血压制度；做好门诊登记工作。

　　2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，高血压病人建档率和规范管理率达11%以上，糖尿病病人建档率和规范管理率达12%以上，有效随访率达100%。

　　3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达100%，糖尿病发现登记率应达100%以上。

　　4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

　　1、设专人负责社区各项慢病防治工作。

　　3、门诊测血压，有门诊登记，并登记完整。

　　3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达100%，糖尿病达100%），并随访及时。

　　4、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。

对60岁以上老年每年健康体检1次。

　　5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

　　6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

　　7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

　　***镇***村卫生室

　　二〇一四年一月二日

　　篇二：

村卫生室基本公共卫生服务工作计划

　　XX年陈台村卫生室基本公共卫生服务工作计划陈台村卫生室按卫生院统一部署实施10项基本公共卫生服务项目，即建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健、卫生监督协管。

　　1、建立居民健康档案

　　以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。

健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。

健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。

XX年，居民建档率80％，

　　2、健康教育

　　针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向村民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏。

每2个月更新一次，开展健康知识讲座等健康教育活动。

每年向辖区居民发放健康教育材料不少于12种；播放健康教育音像材料不少于6种，组织面向公众的健康教育咨询活动不少于6次，举办健康教育讲座不少于12次。

《中国公民健康素养66条》宣传普及率70％；居民健康相关知识知晓率70％。

　　3、预防接种

　　通各适龄儿童到卫生院接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；并及时向卫生院上报相关信息。

　　6岁以下儿童建卡率达98％；一类疫苗基础免疫接种率均达90％以上，加强免疫单苗接种率达95％以上，乙肝疫苗及时接种率90％以上，含麻疹成份疫苗及时接种率90％以上。

　　4、传染病防治

　　及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与传染病现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。

传染病疫情报告率与及时率100％。

　　5、儿童保健

　　为0－6岁儿童建立儿童花名册，积极配合卫生院对新生儿进行访视及儿童系统保健管理。

新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。

4-6岁儿童每年不少于1次，主要内容包括体格检查和生长发育监测及评价，新生儿疾病筛查，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

　　6、孕产妇保健

　　早发现孕妇，并按时上报卫生院，积极配合卫生院开展至少5次

　　孕期保健服务和2次产后访视。

主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

为准备怀孕的妇妇和怀孕前三月的孕妇发放叶酸，并做好相关登记，及时上报。

同时做好母婴阻断作。

　　7、老年人保健

　　对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行每年进行一次体格检查，健康指导，生活自理能力评估，健康危险因素调查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救指导。

老年人中医药健康管理服务率达50%。

　　8、慢性病管理

　　对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。

对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，第季度进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。

　　9、重性精神疾病管理

　　对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导并做好相关记录。

每年进行一次体格检查，每季度进行一次随访。

　　10、卫生监督协管

　　协助卫生院对辖区内的学校、餐饮单位、水厂进行巡查，并协助

　　卫生院进行食品安全管理，打击非法采供血，非法行医等。

　　陈台村卫生室XX年1月15日

　　篇三：

XX年慢性病管理工作计划

　　祁东县第三人民医院

　　XX年慢性病管理工作计划

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血

　　压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和《国家基本公共卫生服务技术规范》结合我院的实际特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，对本镇所有≥35岁以上的居民首诊测血压。

利用本院现有网络（与本院临床相结合）对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

　　式，对本镇所有≥35岁以上的居民测血压、测血糖、早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患

　　者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，（须要求临床会诊并填要会诊

　　记录）及时转诊到上级综合医院，并填好转诊记录。

待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进

　　根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生室、农贸市场等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　祁东县第三人民医院

　　XX年1月1日