工作计划 慢性病管理.docx

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工作计划慢性病管理

xx,慢性病管理

xx年慢性病管理工作计划

1、xx年慢性病管理工作计划

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

二、高血压病患者健康管理

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。

2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。

3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

2、xx年慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基

层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；{xx,慢性病管理}.{xx,慢性病管理}.

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

3、xx年慢性病管理工作计划

xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。

一.工作目标

1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；

2.加大社区医务人员慢病防治知识培训；

3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；

4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80％；

5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于篇二:

《xx国家公务员考试申论热点：

慢性病与健康管理》

公务员考试申论是测查从事机关工作应具备的基本能力的科目，申论试卷由注意事项、给定资料和作答要求三部分组成。

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【背景链接】

xx年6月30日，国家卫计委发布《中国居民营养与慢性病状况报告（xx年）》显示，我国居民慢性病状况令人忧虑，18岁及以上成人中约每4人中就有一个患高血压，每10人中有一人患糖尿病，超重肥胖问题凸显，高血压、癌症发病率xx年来呈上升趋势，慢性病正成为我国居民健康的重要杀手。

同时，《xx中国企业员工健康状况及医疗福利报告》显示，近60%的被调查人员患有各类慢性疾病，而工作压力是员工健康风险的首要因素。

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【深度解析】

[综合分析]

慢性病危害性绝不亚于急性病。

慢性病起病隐匿，病程长，病情迁延不愈，有的长达十数年甚至几十年，防治不及同样会造严重后果。

比如心脑血管疾病一旦发病，轻则致残，重则危及生命。

因此，慢性病绝不能以为不危及性命而被轻视。

随着经济社会快速发展，慢性病正呈现年轻化趋势。

节奏加快、工作压力大、作息不规律、长期疲劳都是慢性病的诱因。

同时，生活水平提高后不加节制的饮食，长时间使用电子产品等，也都不知不觉给民众健康带来威胁。

慢性病虽是“时代病”，很大程度上更是“生活方式病”，与个人日常饮食起居等生活习惯密切相关。

吸烟、过量饮酒、活动不足以及高盐、高脂等不健康饮食，都是健康的威胁因素。

要遏制慢性病，保持身体健康，需要我们从健康的生活方式做起。

[存在问题]

健康资源是中国经济起飞的主要动力。

没有健康的进步，“人口红利”缺乏基础。

中共中央“十八大”报告提出，“坚持预防为主”。

这为健康管理的发展提供了政策铺垫和支持。

从现实情况看，我国正处于健康管理发展初期，缺乏适合国人的健康管理技术模式和服务体

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系，导致当前健康管理市场的乱象，国家无法就健康管理制订配套政策，健康管理产业步履艰难。

一是对健康管理对象的认识存在误区。

健康管理服务对象不仅仅是亚健康、慢性病及需要进行疾病康复的人群，而是全民，是对从出生到死亡的全生命过程的管理。

二是对健康管理的认识存在误区。

由于没有主流舆论的正确引导，把体检等同于健康管理，对造成疾病的各种风险因素干预和健康指导关注不够。

三是人们日常体育锻炼与健身保健缺乏健康管理专家的专业指导，技术资源匮乏。

当前大多健康管理组织缺乏应有的专业技术人员，而大型国有医疗机构拥有大量优质资源，在长期的干部保健中积累了丰富经验，它们的技术资源全部都用于解决看病难的问题，无人问津健康管理技术。

四是健康管理体制不健全。

在健康管理产业成熟之前，国家、健康管理公司、医院、消费者、保险公司等相关方利益关系不明确，各方缺乏动力。

健康管理不仅仅是一个产业，更是一项提升全民健康水平的国家战略。

从当前国内的实践看，健康管理产业鱼龙混杂，有明显的短期趋利性，不利于中国人健康状况的持续改善。

[对策措施]

中公教育专家认为，国民全面健康应要从观念上由“治疗为主”切实转向“预防为主”，并在体制与政策上为健康管理工程的推进提供基础支持和培育。

一是要重视健康文化传播。

加强全民健康管理教育，普及健康知识，修正健康理念，这是健康管理能够顺利有效开展的重要前提。

二是改革医疗卫生体制。

包括建立相应的机构和制度、改革医疗保健体制的补偿模式、实现健康管理与保险对接等。

三是实施“全民健康工程”。

尽快出台和完善相关法律，如出台《健康管理实施指导意见》，将以健康管理纳入法律体系，明确政府、医疗机构、保险机构、社会组织和个人等在健康管理中的责任、义务和权利，为推进健康管理产业、实现全民健康工程提供抓手、支持和动力。

同时，也应尽快制定完成中长期全面健康发展战略，从而为健康管理产业化提供依据。

四是成立专门的行业组织。

如中国健康管理协会或者中国健康管理研究会，制定和推行健康管理技术规范化标准，严格行业准入，规范健康管理产业的发展。

五是建议国家将健康管理产业纳入扶持产业范围。

按照战略新兴产业予以支持，并在财税、金融、土地、环保、食品、卫生、质检等方面出台配套政策。

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六是引导民众养成良好的健康的生活习惯，降低慢性病的风险。

例如平时搭配合理健康的膳食、戒烟限酒，同时保持长期合理适量运动等。

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内容仅供参考