执业药师考试辅助 心血管系统常见疾病.docx
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执业药师考试辅助心血管系统常见疾病
第十章 心血管系统常见疾病
[预计分值:
8~12分]
一、高血压
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病
三、血脂异常
四、心力衰竭
五、心房颤动
六、深静脉血栓形成
第一节 高血压
(一)高血压
1.临床基础
(1)定义、分类及不良预后
(2)治疗原则
2.药物治疗
(1)降压药物的合理使用
(2)用药注意事项与患者教育
一、高血压的定义?
分几类?
分几级?
▲定义:
血压≥140/90mmHg,即为高血压!
▲分类:
原发性高血压;继发性高血压。
▲分级:
根据血压升高水平,将高血压分为1-3级。
血压水平分类和定义
分 类
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
正常血压
<120
和
<80
正常高值
120-139
和(或)
80-89
高血压
≥140
和(或)
≥90
1级高血压(轻度)
140-159
和(或)
90-99
2级高血压(中度)
160-179
和(或)
100-109
3级高血压(重度)
≥180
和(或)
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
高压:
120—140—160—180—
低压:
80—90—100—110—
注:
①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时,就高不就低!
②以正常血压(120~80)为基础,高压加20,低压加10为一档,临界值归于高一级。
二、高血压的临床表现与并发症
(1)一般症状
①无症状——多见于中老年人,体检发现血压升高;
②常见症状——头痛、头晕、心悸
③严重——并发症、靶器官损害表现。
(2)主要并发症
①心脏——心律失常、心力衰竭
②脑——高血压脑病(脑动脉痉挛、脑水肿)
脑血管意外(脑梗死、脑出血)
③肾脏——夜尿增多,最后发展为慢性肾衰
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——动脉粥样硬化
①心脏——心律失常、心力衰竭
②肾脏——早期无症状。
伴随病情进展,可出现夜尿增多及尿液检查异常,逐渐发展至慢性肾衰竭。
③脑——
脑血管小动脉痉挛:
头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力。
高血压脑病(脑水肿、颅内高压):
剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退。
并发症是卒中(脑梗死、脑出血):
脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、用力排便等情况下发生。
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素,引起冠心病、脑血栓等。
三、高血压治疗目标?
用药原则?
治疗目标
降压药物应用基本原则
→降压!
降压目标:
※普通高血压患者——应降至<140/90mmHg;
※合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者——<140/90mmHg
※老年高血压患者——建议控制在<150/90mmHg
(1)小剂量
(2)优选长效制剂
(3)两种或多药联合
(4)个体化
---小剂量多药联合优于大剂量单药!
→早发现,早治疗;
→降压速度并非越快越好;
→降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。
以下关于高血压的药物治疗方案叙述中,不正确的是
A.可采用两种或两种以上的药物联合应用
B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症
C.采用最小有效剂量,使不良反应降至最小
D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药
E.最好选用一天一次给药持续24h降压的药品
『正确答案』D
『答案解析』治疗高血压的五类常用抗高血压药(利尿药、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、钙通道阻滞剂)都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。
一般首先选用利尿药或利尿药配伍赖诺普利、氯沙坦,而不是首先选用血管扩张剂和中枢性抗高血压药(D)。
四、高血压的药物治疗☆☆☆☆☆
1.降压药物种类(优缺点)
5类一线降压药:
①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——普利类
②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——沙坦类
③β受体阻断剂(β-RB)——洛尔类
④钙通道阻滞剂(CCB)——地平类
⑤利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯
此外,还有:
-外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平
-中枢α2受体激动剂——可乐定、甲基多巴
-外周α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
曾多年用于临床并有一定的降压疗效,但因不良反应较多,目前不主张单独使用,但可用于复方制剂或联合治疗。
(1)ACEI与ARB
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
ACEI类
卡托普利
25~300
2~3
咳嗽,血钾升高,血管性水肿
依那普利
2.5~40
2
雷米普利
1.25~20
1
培哚普利
4~8
1
ARB类
氯沙坦
25~100
1
血钾升高,血管性水肿(罕见)
缬沙坦
80~160
1
厄贝沙坦
150~300
1
替米沙坦
20~80
1
坎地沙坦
4~32
1
奥美沙坦
20~40
1
普利类和沙坦类——ACEI/ARB
江湖老大有正义,护心护肾护血糖;
防止猝死大贡献,逆转重构延寿命;
能用都用尽量用;除非实在不能用;
合用噻嗪防高钾;咳嗽太狠换沙坦;
用药监测肾功能,肌酐轻升可继续;
禁止使用有两条,肾A双侧都狭窄;
重度肾衰才禁用,轻/中肾衰还可用!
注:
ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰,需监测肾功能。
①用药初始2个月血肌酐升幅大于30%~50%,提示肾缺血,应停用ACEI或减量。
②双侧肾狭窄者禁用。
③肾衰晚期(肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超过265μmol/L),再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化。
(2)β-受体阻断剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
β-受体阻断剂
支气管痉挛,心功能抑制
比索洛尔
2.5~10
1
美托洛尔片
50~100
2
美托洛尔缓释片
47.5~190
1
阿替洛尔
12.5~50
1~2
【四两拨千斤】
β受体阻断药---洛尔
β-受体阻断药,普萘洛尔是代表,
临床治疗高血压,心律失常心绞痛。
三条禁忌记心间,哮喘心衰心动缓。
β1-长在心脏上,阻断效果是四降;
降率降传降耗氧,降低输出降血压;
β2-长在气管上,还有冠脉和腿上;
阻断无益反不良,哮喘急冠和肢凉。
(3)钙通道阻滞剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
钙通道阻滞剂
二氢吡啶类
踝部水肿,头痛,面部潮红,牙龈增生
氨氯地平
2.5~10
1
硝苯地平
10~30
2~3
硝苯地平缓释片
10~20
1
硝苯地平控释片
30~60
1
左旋氨氯地平
1.25~5
1
非洛地平缓释片
2.5~10
1
尼群地平
20~60
2~3
非二氢吡啶类
房室传导阻滞,心功能抑制
维拉帕米
40~120
2~3
维拉帕米缓释片
120~240
1
地尔硫(艹卓)缓释片
90~360
1~2
(4)利尿剂
常用的各种降压药名称剂量及用法
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
利尿药
噻嗪类利尿药
血钾减低,血钠减低,三升
(升糖/升脂/升尿酸)
氢氯噻嗪
6.25~25
1
吲哒帕胺
0.625~2.5
1
吲哒帕胺缓释片
1.5
1
袢利尿药
血钾减低
呋噻米
20~80
2
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
保钾利尿药
血钾增高
阿米洛利
5~10
1~2
氨苯蝶啶
25~100
1~2
醛固酮拮抗剂
血钾增高,男性乳房发育
螺内酯
20~40
1~3
---利尿剂---
噻嗪吲达是哥俩,排钾利尿是绝活;
暗恋普利和沙坦,排钾保钾正中和;
基础降压常联合,哥俩姐俩手拉手;
噻嗪毛病是三升,升糖升脂升尿酸。
同门小弟螺内酯,低效保钾配合用;
高压危象呋塞米,危重急症才敢用。
(5)α-受体阻断剂
口服降压药物
每天剂量(mg)
分服次数
主要不良反应
α-受体阻断剂
直立性低血压
多沙唑嗪
1~16
1
哌唑嗪
1~10
2~3
特拉唑嗪
1~20
1~2
α受体阻断药---“唑嗪”
特拉唑嗪哌唑嗪,扩张血管降血压
一般不做首选药,属于二线降压药
引起体位低血压,起得太猛易摔倒
最好使用控释剂,最好用在睡觉前
同时扩张下尿道,老年男性较适用
【归纳:
抗高血压药主要不良反应】
氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾
洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制
普利类——刺激性咳嗽、高血钾
沙坦类——高血钾
地平类——面部潮红,踝部水肿
利血平——心动过缓,消化性溃疡
降压同时不会引起反射性心率加快的药物是
A.卡托普利
B.米诺地尔
C.硝普钠
D.硝苯地平
E.尼群地平
『正确答案』A
『答案解析』卡托普利具有轻至中等强度的降压作用,可降低外周血管阻力,增加肾血流量,不伴反射性心率加快。
A.心力衰竭 B.痛风
C.体位性低血压 D.双侧肾动脉狭窄
E.2~3度房室传导阻滞
1.β受体阻断剂的禁忌证
2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证
3.噻嗪类利尿药的禁忌证
4.α受体阻断剂的禁忌证
『正确答案』E、D、B、C
『答案解析』注意掌握各类药物的禁忌证。
A.低血钾
B.高血钾
C.低血钙
D.心律失常
E.踝部水肿
1.氢氯噻嗪的主要不良反应是
2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是
3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是
『正确答案』A、B、E
『答案解析』氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾
地平类——面部潮红,踝部水肿
2.降压药的联合应用
(1)联合用药的适应证
1种→2种→3种→4种
≥Ⅱ级高血压
高危人群(伴有多种危险因素、靶器官损害)
(2)联合用药的方法:
——优势互补、缺点互抵!
——五类一线降压药,除A与B不首选推荐,其它任何两种药物均可联合。
我国推荐的经典联合方案
Ⅰ、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂
意义:
作用协同;
缺点抵消(低钾与高钾)
Ⅱ、ACEI或ARB+D-CCB(地平)
意义:
作用协同;
不良反应减轻(ACEI/ARB帮忙CCB)
→D-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。
→ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
例如:
Ⅲ、D-CCB+噻嗪类利尿剂
Ⅳ、D-CCB+β受体阻滞剂
次要推荐使用的可接受联合治疗方案是:
利尿剂加β受体阻断剂;
α-受体阻断剂加β-受体阻断剂;
噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂;
D-CCB加保钾利尿剂。
不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是:
ACEI加β受体阻断剂;
ARB加β受体阻断剂;
中枢作用药加β受体阻断剂。
常用的各种降压药名称剂量及用法
主要成分与剂量
剂量(片/日)
次数(次/日)
复方利血平片
(利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg)
1~3
2~3
珍菊降压片
(可乐定0.03mg/氢氯噻嗪5mg)
1~2
2~3
氯沙坦钾/氢氯噻嗪
(氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg)
(氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg)
1
1
缬沙坦/氢氯噻嗪
(缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg)
1~2
1
厄贝沙坦/氢氯噻嗪
(厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg)
1
1
培哚普利/吲达帕胺
(培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg)
1
1
氨氯地平/缬沙坦
(氨氯地平5mg/缬沙坦80mg)
1
1
五、特殊人群的降压治疗☆☆☆
老年人
▲血压特点:
波动大,脉压大,易过低,易跌倒
▲可选用:
CCB、ACEI、ARB以及利尿剂或β受体阻断剂
▲不用:
利血平、可乐定等中枢降压药
▲降压目标:
150/90mmhg,强调收缩压达标
儿童青少年
▲首选:
ACEI/ARB
▲可联合:
利尿剂、β-阻、α-阻,用于严重高血压
▲不用:
尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、
依那普利、福辛普利
妊娠高血压
▲禁用:
①妊娠期间禁用ACEI或ARB。
②钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用,可导致低血压,两者不能合用。
③β-B不能长期使用,否则引起胎儿生长迟缓。
▲治疗首选:
硫酸镁。
▲降压药物:
拉贝洛尔、甲基多巴、美托洛尔、硝苯地平
▲降压指征:
血压≥150/100mmHg时应开始降压治疗
▲降压目标:
将血压控制在130~140/80~90mmHg。
六、高血压合并其他疾病的治疗☆☆☆
1.高血压合并脑血管病者
2.高血压合并冠心病(心绞痛/心肌梗死)和心力衰竭
3.高血压合并慢性肾功能不全
4.高血压合并2型糖尿病
5.高血压合并同型半胱氨酸血症(H型高血压)
高血压合并——
·心肌梗死和心力衰竭
·慢性肾功能不全、
·糖尿病
首选:
ACEI/ARB、β-阻
高血压合并——
·同型半胱氨酸血症
·(H型高血压)
适量补充:
叶酸、维生素B6、维生素B12
高血压危象
硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔
6.高血压危象(急症、亚急症)
何谓高压危象:
血压太高了(BP>180/120mmHg),随时可出现要命的紧急情况——如:
高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。
治疗原则:
需立即/迅速降压!
药物选择
√静脉注射药物:
硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平。
√口服短效抗高血压药可能有益:
如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定,也可舌下含服硝苯地平。
合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用
A.阿替洛尔
B.普萘洛尔
C.卡托普利
D.氢氯噻嗪
E.拉贝洛尔
『正确答案』C
『答案解析』ACEI单用降压作用明确,对糖脂代谢无不良影响。
限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。
尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
患者女,68岁,既往有高血压,双侧肾动脉狭窄,因水肿复诊,体检和实验室检查,血压172/96mmHg,尿蛋白大于2g/24h(正常值<150mg/24h),血尿酸416μmol/L
(正常值180~440μmol/L),血钾6.1mmol/L(正常值3.5~5.5mmol/L),在已经服用氨氯地平的基础上,应考虑联合应用下列哪种药品
A.螺内酯 B.呋塞米
C.卡托普利 D.依那普利 E.拉西地平
『正确答案』B
『答案解析』患者双侧肾动脉狭窄,排除CD;已经在服用氨氯地平,所以排除E;患者高血钾,所以A项也排除。
七、用药注意事项与患者教育
1.控制体重
将BMI尽可能控制在<24kg/m2;
体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。
2.限盐摄入每人每日食盐量不超过6g。
3.补充钾盐每日吃新鲜蔬菜和水果。
4.减少脂肪摄入减少食用油摄入(<25g/d),鼓励摄入单不饱和脂肪酸(橄榄油等),少吃或不吃肥肉和动物内脏。
5.戒烟少酒。
6.增加运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗,提高心血管调节适应能力,稳定血压水平。
7.减轻精神压力,保持心态平衡。
8.高血压的罪与赎:
抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压,必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。
9.无医嘱不变药
10.有问题即反馈
11.不耐受可换药
12.血压计教会用
13.给药方案要科学
用药要依从生物钟规律:
①一日1次的长效降压药,应早7点服用;
②一日1次的长效降压药的名称——氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔;
——“依索缬氨拉”
③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用;
④具有血压昼夜节律者,降压药不宜于睡前或夜间服用
对于多数高血压患者而言,长效抗高血压药的最佳服药时间为
A.清晨7时
B.睡前
C.夜间
D.晚7时
E.中午
『正确答案』A
『答案解析』清晨7时服用长效抗高血压药,可有效控制勺型高血压。
第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病(CHD),也称缺血性心脏病。
本章节易混淆的药物
——经典药物/新型药物/新型药物的优势
经典药物
新型药物
新型药物优势
抗血小板药
阿司匹林
双嘧达莫
赛氯吡啶
(口服)
ADP受体阻断剂:
氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛
急性期可与阿司匹林合用
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂(GPⅡb/Ⅲa):
阿昔单抗、替罗非班、拉米非班、依替巴肽
主要用于计划接受冠脉介入的患者
抗凝药
肝素
低分子肝素:
依诺肝素钠,那屈肝素钙,达肝素钠;
磺达肝葵钠、比伐卢定
不需监测APTT
不易出血
华法林
达比加群酯、
利伐沙班、阿哌沙班
不需监测INR
不易出血
溶栓药
链激酶
尿激酶
替奈普酶、阿替普酶、来替普酶
选择性溶栓
不易出血
一、冠心病的分型与治疗
不同冠心病类型的治疗原则!
二、稳定型心绞痛(劳力型心绞痛)
---诊断?
部位:
心前区
性质:
压迫性疼痛,可伴有濒死感
诱因:
体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟
持续时间:
3-5分钟
缓解方式:
休息或舌下含服硝酸甘油
---治疗?
【稳定型心绞痛治疗】
疼的时候硝酸酯,不疼时候防发作;
阿司匹林他汀类,这俩必须得使用;
洛尔普利和地平,平时帮忙防猝死;
早做血管重建术,冠脉介入或搭桥。
---(*^__^*)景老师原创,引用请注明出处---
稳定型心绞痛的治疗
发作期
硝酸甘油:
0.5mg,舌下含服
稳定期
抗血小板药
阿司匹林(最佳剂量范围75-150mg/d)、氯吡格雷
他汀类
所有冠心病患者,无论其血脂水平如何,均应给予他汀类药物,并根据目标LDL-C水平调整剂量
ACEI、ARB
可显著降低冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生风险
β受体阻断剂
比索洛尔、美托洛尔;
长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。
用药后要求静息心率降至55~60次/分
硝酸酯类
硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯
钙通道阻滞剂
更适用于同时有高血压的患者
其它
曲美他嗪、尼可地尔
【例题】患者,女,55岁,是个搬运工,搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛,持续数分钟,搬运休息后缓解,有时左肩背部也有疼痛。
诊断为稳定型心绞痛。
<1>患者发作时可使用的药物是
A.硝酸甘油 B.阿司匹林
C.卡托普利 D.辛伐他汀
E.美托洛尔
『正确答案』A
『答案解析』稳定型心绞痛发作可含服作用较快的硝酸酯制剂。
<2>患者首次服用上述药物,药师应提醒患者可能发生
A.干咳
B.胃肠道反应
C.直立性低血压
D.肌损伤
E.支气管哮喘
『正确答案』C
『答案解析』硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等,首次含用硝酸甘油时,应注意可能发生直立性低血压。
<3>患者服用上述药物的剂量是
A.5~10mg
B.5mg
C.0.25~0.5mg
D.75~150mg
E.300mg
『正确答案』C
『答案解析』硝酸甘油0.25~0.5mg,舌下含服,1~2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失。
三、不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)
---诊断?
疼痛程度---更重
持续时间---更长
休息时---也可发生
---治疗?
【UA和NSTEMI的治疗】
疼的时候硝酸酯
连给3次或静滴
阿司匹林嚼4片
肝素抗凝防血栓
---(*^__^*)景老师原创,引用请注明出处---
不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的治疗
临床表现
与典型的稳定型心绞痛相比:
程度更重,持续时间更长,在休息时也可发生
抗心肌缺血的药物
①硝酸酯类药物
发作时舌下含服硝酸甘油,可连用3次;
硝酸甘油持续滴注
②β受体阻断剂
尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者
(美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔)
③钙通道阻滞剂
硝酸酯类、洛尔无效,加用口服长效“地平”
抗血小板治疗