住院诊疗管理与持续改进79609.docx
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住院诊疗管理与持续改进79609
住院诊疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
C
B
A
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
【C】
1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：
患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
√
2.实施评估的医务人员具备法定资质。
√
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
√
【B】符合“C”，并
1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。
√：
2.职能部门对上述工作履行监管职责。
×
原因：
需职能部门执行并监管
【A】符合“B”，并
持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
×
原因：
需完善改进方案制定
4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
C
B
A
4.5.2.1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
【C】
1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
√
2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
√
3.对医务人员进行相关培训与教育。
√
【B】符合“C”，并
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
×
原因：
需职能部门执行并监管
【A】符合“B”，并
1.重点病种质量控制有效。
×
原因：
需职能部门执行并监管
2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
×
原因：
需进一步完善改进方案
4.5.2.2
根据病情，选择适宜的临床检查。
【C】
1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。
√
2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
√
3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
√
【B】符合“C”，并
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
×
原因：
没有进行
【A】符合“B”，并
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
×
原因：
需进一步完善改进方案
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物。
【C】
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
√
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
√
3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
√
4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
√
【B】符合“C”，并
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
√
【A】符合“B”，并
1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
√
2.医院信息系统支持抗菌药物管理。
√
4.5.2.4
规范使用与管理肠道外营养疗法。
（可选）
【C】
1.有肠道外营养疗法的规范或指南。
×
原因：
我科未开展
2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。
×
原因：
我科未开展
3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。
×
原因：
我科未开展
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
×
原因：
我科未开展
【A】符合“B”，并
1.持续改进措施有效。
×
原因：
我科未开展
2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
×
原因：
我科未开展
4.5.2.5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
【C】
1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。
√
2.有评价用药情况的记录。
√
3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
√
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
√
【A】符合“B”，并
1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
√
2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
√
4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
4.5.3.1
加强住院诊疗活动质量管理。
【C】
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
√
2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
√
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
√
【B】符合“C”，并
1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
√
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。
√
【A】符合“B”，并
持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
×
原因：
需进一步完善改进方案
4.5.3.2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。
【C】
1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
√
2.根据检查结果分析判断。
适时调整诊疗方案。
并分析调整原因和背景。
√
3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
√
4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
√
【B】符合“C”，并
1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
√
2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
√
3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
√
【A】符合“B”，并
监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
√
4.5.4规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。
C
B
A
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。
（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）
【C】
1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：
会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
√
2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。
√
【B】符合“C”，并
1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
√
2.有医师外出会诊管理的制度与流程。
√
【A】符合“B”，并
1.主管职能部门履行监管职责。
√
2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
√
4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见
C
B
A
4.5.5.1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
【C】
1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
√
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
√
3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。
√
4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
√
【B】符合“C”，并
1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
√
2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
×
原因：
需职能部门执行并监管
符合“B”，并
1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。
×
原因：
需职能部门执行并监管
2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。
√
4.5.5.2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
【C】
患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。
√
【B】符合“C”，并
1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
√
2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
×
原因：
需职能部门执行并监管
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。
×
原因：
需职能部门执行并监管
4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
C
B
A
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
【C】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
√
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
√
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
√
4.进行质量与安全管理培训与教育。
√
【B】符合“C”，并
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
√
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
×
原因：
需职能部门执行并监管
【A】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
×
原因：
需进一步完善
4.5.6.2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
【C】
1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：
住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
√
2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。
√
【B】符合“C”，并
根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。
×
原因：
需进一步完善
【A】符合“B”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
×
原因：
需进一步完善
4.5.6.3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
【C】
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
√
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
√
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
√
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
√
5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
√
【B】符合“C”，并
1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
√
2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
√
【A】符合“B”，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
√
4.5.6.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
【C】
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
√
2.有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
√
3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。
√
【B】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
√
【A】符合“B”，并
平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。
√
4.5.6.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）
【C.】
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
×
原因：
我科无此类患者
2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
×
原因：
我科无此类患者
【B】符合“C”，并：
职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
×
原因：
我科无此类患者
【A】符合“B”，并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
×
原因：
我科无此类患者
4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
C
B
A
4.5.7.1
新生儿病室符合规范。
【C】
1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。
×
原因：
无单独新生儿病区
2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。
√
3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
√
【B】符合“C”，并
新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。
×
原因：
无单独新生儿病区
【A】符合“B”，并
新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。
×
原因：
无单独新生儿病区
4.5.7.2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
【C】
1.医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上。
√
2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。
√
3.护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上。
√
4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。
√
【B】符合“C”，并
人员梯队结构合理。
×
原因：
需进一步协调
【A】符合“B”，并
有人员应急调配机制，满足临床应急需求。
×
原因：
需进一步协调
4.5.7.3
新生儿室感染管理符合规范。
【C】
1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。
√
2.工作流程符合医院感染控制原则。
√
3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。
√
4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
√
5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。
×
原因：
无单独新生儿病区
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
×
原因：
需职能部门监管和反馈
【A】符合“B”，并
持续改进有效果。
×
原因：
需职能部门监管和反馈
4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。
C
B
A
4.5.8.1
执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。
【C】
1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，
（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。
×
原因：
我科无法开展
2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。
×
原因：
我科无法开展
3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
×
原因：
我科无法开展
4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
×
原因：
我科无法开展
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
×
原因：
我科无法开展
【A】符合“B”，并
1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。
×
原因：
我科无法开展
2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。
×
原因：
我科无法开展
4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。
（2012.3.10增补条款）
4.5.9.1
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【C】
1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
×
原因：
我科无法开展
2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
×
原因：
我科无法开展
3.进行营养与健康宣传教育服务。
×
原因：
我科无法开展
4.在出院时提供膳食营养指导。
×
原因：
我科无法开展
【B】符合“C”，并
1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。
×
原因：
我科无法开展
2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。
×
原因：
我科无法开展
3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。
×
原因：
我科无法开展
4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。
×
原因：
我科无法开展
【A】符合“B”，并
1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。
×
原因：
我科无法开展
2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。
×
原因：
我科无法开展
3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。
×
原因：
我科无法开展
4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。
×
原因：
我科无法开展
其中：
C级标准：
共条能完成条比例：
%
不能完成条原因：
需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
B级标准：
共条能完成条比例：
%
不能完成8条原因：
需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
A级标准：
共条能完成条比例：
%
不能完成条原因：
需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限
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