病案室人员培训规.docx

病案室人员培训规.docx

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病案室人员培训规

病案室人员培训规划

为更好的抓好本科室工作人员基础知识，基础理论及相关知识的掌握，我科将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容，认真抓好工作人员培训工作。

具体培训计划如下：

一、“三基三严”培训学习

（一）、加强对病案及新近人员的培训。

病案室经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基培训，培训覆盖率达到100％。

（二）、培训及考核内容：

1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。

2、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。

3、病案管理制度。

4、相关法律法规。

5、病案室岗位职责。

6、医疗统计相关内容。

（三）、培训方式方法：

采用集中学习及科室培训相结合的方法。

要求病案室人员利用空闲时间进行学习，也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。

（四）、具体培训计划：

2016年第一季度：

学习病案管理的相关制度、规定及法律法规

2016年第二季度：

学习病案室相关的岗位职责

2016年第三季度：

学习相关的病例复印流程。

2016年第四季度：

学习病案室相关的借阅制度

2017年第一季度：

学习并病案保护及信息安全管理制度

2017年第二季度：

学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。

病案管理制度学习

培训地点：

病案室

培训时间：

2016年2月14日

培训内容：

病案管理相关制度学习

参会人员：

病案室全体人员

主讲人：

周戈周主任

 一、日常管理 

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应 

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。

逾期工作应密切配合。

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。

特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。

病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带

病案室岗位职责

培训地点：

病案室

培训时间：

2016年2月14日

培训内容：

病案管理相关制度学习

参会人员：

病案室全体人员

主讲人：

周戈周主任

病案室主任岗位职责

一、在主管院长及医务科长的领导下工作，认真执行病案管理的法律、法规、严守病案资料保密制度病案室人员岗位职责百科。

二、严格执行医院病案管理工作的各项规章制度、岗位职责和科学的、专业的工作程序，认真做好病案保管、复印和维护工作。

三、负责抓好病案室的各项工作。

四、制定本院病案管理工作的各项规章制度、岗位职责和科学的、专业的工作程序。

五、负责对全院各科归档病历进行终末质量考核，严把病历质量关，对返科又归档的病历重新审核后方可上架。

六、定期（一季、半年、一年）将病历考核情况上报主管院长及质控办，主要包括以下内容：

1、病历中缺陷较多的总结表。

2、字迹潦草及欠缺较多的住院医名单。

3、各科病历质量统计表。

4、全院各科病历评分统计表。

5、全院各科普遍存在的问题汇总表。

七、保持病案资料的整齐、整洁、通风干燥，防止病案虫蛀、霉烂。

做好防火、防潮、防丢失等工作。

病案室工作人员岗位职责

1科室主任领导下进行工作。

　　2、负责全院出院病人病案的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性。

　　3、病案编目要准确无误，对疾病诊断编码、手术编码、M编码、E编码要依据国际疾病分类（ICD-9）进行编目。

　　4、负责全院出院病案的回收、整理、归档、借阅、摘录及安全保管工作。

　　5、出院病案要求3日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。

　　6、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。

　　7、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规范书写工作。

　　8、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。

　9.查找再次住院的病案号，保证病案的供给，按制度办理借阅病案的手续。

　10.保持病案室清洁，整齐，通风，干燥，防止病案霉烂和火焚。

11.完成领导临时交待的其它工作。

医院病历复印制度

培训地点：

病案室

培训时间：

2016年2月14日

培训内容：

病案管理相关制度学习

参会人员：

病案室全体人员

主讲人：

周戈周主任

一、可以申请复印或复制资料的人员及机构：

　　1、患者本人及其代理人;

　　2、死亡患者近亲属及其代理人;

3、保险机构。

二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

　　1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。

　　2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

　　5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。

　　三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：

（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。

）

　　1、患者转科的。

　　2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的。

3、患者在本机构诊疗活动终结的。

4、发生争议时;

5、患者死亡的。

6、省级以上行政部门规定的其他情形。

四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：

住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。

　　六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。

特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。

复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。

　　七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

　　八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。

封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

　　九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。

　　十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

病案借阅制度

培训地点：

病案室

培训时间：

2016年2月14日

培训内容：

病案管理相关制度学习

参会人员：

病案室全体人员

主讲人：

周戈周主任

（一）病案借阅仅用于临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论、处理各类医疗纠纷、司法事务等，一般不得以其他理由借阅。

（二）病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室须由科主任填写《病案借阅单》，医务科批准盖章，病案室备案方可带出病案室。

（三）病案资料只限相关科室临床医技人员查阅、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。

实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意，医务科批准，经病案室核准后，方可借阅。

（四）为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅须事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

（五）外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

（六）患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

（七）借阅病案过程中借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

（八）借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁、或遗失。

不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为。

病案保护及信息安全制度信息安全保障

培训地点：

病案室

培训时间：

2016年2月14日

培训内容：

病案管理相关制度学习

参会人员：

病案室全体人员

主讲人：

周戈周主任

一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。

二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。

三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。

对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。

五、住院病案一般不准外借。

如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案管理规定，出具相应证明。

（1）患者本人或代理人，

（2）死亡患者近亲属，（3）保险机构，（4）公安司法机关。

七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经

关于《病案首页》填写的说明

培训地点：

病案室

培训时间：

2016年2月14日

培训内容：

病案管理相关制度学习

参会人员：

病案室全体人员

主讲人：

周戈周主任

一、病案首页（共两页）

为卫生部要求填写的基本数据项。

二、一般项目（前五行）

与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。

三、列有方格的填写项目

需要在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容者，填写“—”。

四、职业

须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。

不可把农民及小商贩者填为无职业者。

五、工作单位及地址

指就诊时病人的工作单位及地址。

若无单位，应按所在地填写。

六、户口地址

按户口所在地填写

七、转科科别

如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

八、实际住院天数

入院日与出院日只计算一天。

九、门（急）诊诊断

　　指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。

十、入院时情况

1.危：

指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。

2.急：

指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。

3.一般：

指除危、急情况以外的其它情况。

　十一、入院诊断

　指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

　十二、入院后确诊日期

指明确入院诊断的具体日期。

十三、出院诊断

　指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。

　1.主要诊断：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。

产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：

指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。

3.院内感染：

指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。

当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。

4、要求病案首页填写完整，主要诊断正确率达到100%。

5、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

6、病案首页中的疾病诊断在病程、检验化验报告中要有支持依据。

7、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检验检查报告所获得的诊断应规范的填写在病案首页中，无遗漏。

十四、出院情况

由医师根据治疗结果判定。

1.治愈：

指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完成恢复。

当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转；如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈。

2.好转：

指疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

3.未愈：

指疾病经过治疗后未见好转（无变化）或恶化。

　4.死亡：

指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并收容入院后死亡者及未办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者。

5.其他：

包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。

十五、ICD-10

医师填写的疾病诊断，按照国际疾病分类第十版进行编码并填写，由病案室编码员监管指导。

十六、病理诊断

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

十七、损伤和中毒的外部原因

　　指造成损伤（死亡）的外部原因及引起中毒的物资，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、误服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。

不能笼统填写车祸、外伤等。

十八、药物过敏

须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。

十九、HBsAg□HCV-Ag□HIV-Ag□0.未做1.阴性2.阳性。

按照项目填写。

二十、诊断符合情况

1.符合：

指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。

当所列主要诊断与相比较的诊断的前三个之一相符时，计为符合。

2.不符合：

指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3.不肯定：

指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判断的。

4.临床与病理：

符合与否的标准如下

⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。

⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。

⑶病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。

⑷指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

二十一、抢救次数及成功次数

　　1.对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

　　2.经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

　3.如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。

　4.慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

5.每次抢救都要有抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

二十二、医师签名

要能体现三级医师负责制。

必须亲自签名，主管医师、主治医师、副主任医师不能为同一个人。

二十三、手术、操作编码

指手术及非手术操作（包括：

诊断及治疗性操作）名称的ICD-9-CM3编码，由病案室编码员监管指导。

二十四、手术、操作名称

指手术及非手术操作（包括：

诊断及治疗性操作）名称。

按手术的主、次顺序填写，每项手术填写一行。

二十五、麻醉

　　指麻醉的方式，例如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

　　二十六、切口等级/愈合类别如下表：

切口分级切口等级/愈合类别切口等级/愈合意义

Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙无菌切口/切口愈合化脓

Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳

Ⅲ/丙感染切口/切口化脓

　　二十七、住院费用

由科室护士将住院结算打印收据及时交给病人。

二十八、血型、输血反应、输血品种

按照病历中的内容如实填写。