皮肤科病历.docx
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皮肤科病历
第十三节皮肤科病历
皮肤科病历书写要求
皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项:
(一)病史
1.主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
2.现病xx应详询以下各点:
①可能的病因或诱因,如饮食、接触xx、药物xx、感染xx等。
②初发病损的类型、形态、部位。
③病损发生的次序,
进展速度和演变情况。
④局部和全身的自觉症状与程度。
⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。
⑥治疗经过与疗效,有无不良
反应。
3.过去xx曾患过何种皮肤病,有无药物xx与其他变态反应性疾病及传染病XX。
4.个人xx注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交xx。
5.家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。
必要时记明父母是否近亲婚配。
(二)体格检查
全身检查要求详见一般病历(第2页)。
皮肤检查检查时应有充足的光线(以自然线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意XX、指甲、粘膜是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。
检查皮肤病损时所应注意的项目如下:
1.视诊
1类型:
原发或继发,单型或多型。
2分布:
部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布。
3排列:
成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
4数目、大小与形态。
5颜色及表面状态(湿润或干燥,。
有无鳞屑及结痂)。
6界限是否分明,周围皮肤色泽如何。
2.触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。
3.压诊以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。
了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
4.刮诊用钝器在病损上轻刮,观察有无糠粃样鳞屑。
或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等。
5.嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。
6.皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。
皮肤科病历举例
入院记录
仇天柱。
男性32岁,汉族,xx市人,xxxx五厂职工,现住xx市共和路7弄12号,于因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、xx治疗近一个月,躯干、四肢出现xx至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集xx大小暗红色丘疹,压之不退色。
自觉微痒。
曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。
因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。
面部
出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,左右。
发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。
发病以来xx正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病XX。
否认伤寒、菌痢、肝
炎病XX。
年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘XX。
患足癣、甲癣5年余
至今未愈。
生于xx,未到过外地。
无烟酒啫好。
23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。
父母健在。
体格检查一般状况尚好,体温,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。
颈软,两侧对称,无静脉xxxx,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。
无桶状胸,无胸壁静脉曲XX。
两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,xx齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>
2。
腹壁无静脉曲xx及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下质软,无压痛。
脾未触及。
肠鸣音存在。
肝门及外生殖器未见异常。
脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。
生理反射存在,未引出病理反射。
皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、xx粒至绿豆大红色斑丘
疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。
双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至xx粒大紫癜性皮诊。
双足
4〜5趾间浸渍,1〜3趾间脱屑,
1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。
检验红细胞计数4X1012/L血红蛋白/L。
白细胞计数5.7X109/L中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。
尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。
趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。
最后诊断()初步诊断
1.药物疹,xx引起1•药物疹、XX、链霉素引起
2•足癣,混合型2•足癣,混合型
3•甲癣,
1、2、3及左2趾甲3.甲癣,
1、2、3及左2趾甲
4•间质性肺炎,右上4•浸润型肺结核,右上
5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症
入院病历
姓名仇天柱工作单位职别xxxx五厂工人
性别男住址xx共和路7弄12号
年龄32岁入院日期
婚否已病史采取日期
xxxx病史记录日期
民族汉病情xx本人
主诉全身出现痒性红色皮诊10天,发热3天。
现病史因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、xx治疗,至躯干及四肢出现红色皮诊,xx粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色。
两下肢皮诊较密集,自觉微痒。
曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显著,因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。
出现面
部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在左右,呈持续性,未用退热药。
因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治。
患者发病以来,xx正常。
发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ但曾用过链霉素及XX。
过去xx幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病xx,年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病XX。
幼年预防接种xx均已记不清。
患足癣、甲癣5年余,至今未愈。
系统回顾
五官系:
无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓XX,十年前因牙痛
先后拔牙5颗。
近年XX听力减退。
呼吸系:
否认长期咳嗽XX。
无呼吸困难、咯血及胸痛XX。
循环系:
无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难XX。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血XX。
无黄疸XX。
血液系:
无乏力、面色苍白、出血及紫癜XX。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难XX。
神经精神系:
无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷XX。
运动系:
无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折XX。
外伤及手术XX:
无
中毒及药物过敏史:
无。
个人XX生于XX,高中毕业后,分配在XX任工厂会计,以后未到过外地。
无烟酒嗜好。
26岁结婚;育一女。
家族史父亲因肺结核病故,母亲年病故,病因不详。
兄、妹
各一,均健康。
妻、女均健。
体格检查
一般状况体温脉搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利。
应答切题。
检查合作。
皮肤详细皮肤检查
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。
头部
头颅:
头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块
眼部:
两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约。
对光反应正常。
粗测视力无明显异常。
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常
鼻部:
外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉XX。
鼻窦区
无压痛。
口腔:
呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。
牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。
颈部:
颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕XX,无肿块,气
管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。
胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称。
肺脏:
视诊:
呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称。
触诊:
语颤两侧对称,无摩擦感。
叩诊:
呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋
间,呼吸移动度。
听诊:
呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。
右上肺可闻及管型呼吸音。
心脏视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆。
触诊:
心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感。
叩诊:
左右心界不扩大,见右表。
锁骨中线距前正中线。
右(cm)肋间左(cm)
2.0n2.0
3.0皿4.0
3.0IV6.5
V8.0
听诊:
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,xx齐,A2>
2。
无摩擦音。
腹部视诊:
腹部平坦,两侧对称。
无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。
触诊:
腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下触及,质偏中,轻度压痛。
胆囊未触及,xx阴性,脾未触及,两
侧肾脏未触及。
叩诊:
肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常,无包茎。
尿道口无分泌物。
睾丸位于阴囊内,大小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛。
精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。
阴囊无脱屑,皱裂及肿胀。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。
脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。
肌张力及肌力正常。
关节无畸形,运动自如。
甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音。
桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称;腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬XX、克尼
格征均阴性。
皮肤检查
面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿。
躯干、四肢可见无数密集的XX粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛。
双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至XX粒大紫癜损害。
双足第4〜5趾间浸渍,第1〜3趾间脱屑,右
1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损。
检验及其他检查
▲血常规:
红细胞计数4X1012/L血红蛋白/L,白细胞计数5.7X109/L中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%。
尿常规:
阴性。
粪常规:
黄、软、蛔虫受精卵虫。
趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见大量真菌菌丝。
小结
患者男性,32岁,已婚,汉族,xx市人,xxxx五厂职工,于因全身出现痒性斑丘疹10天,伴发热3天入院诊治。
患者入院前40天用过链霉素,xx治疗肺结核,用药1个月后出现全身性皮诊。
9天前又因感冒”接受青霉素、SMZ治疗,用药第五天面部出现红肿,伴发热。
体检:
体温脉搏100/min,血压
17.3/11.2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,xx齐,各听诊区未闻及杂音。
左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音。
腹软,肝下缘在肋下,质偏中,轻度压痛。
皮肤检查:
面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集xx至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退。
四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧
1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。
最后诊断()初步诊断
1.药物疹,XX引起1•药物疹、XX、链霉素引起
2•足癣,混合型2•足癣,混合型
3•甲癣,
1、2、3及左2趾甲3.甲癣,
1、2、3及左2趾甲
4•间质性肺炎,右上4•浸润型肺结核,右上
5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症
病程记录
1991-5-1911:
30
患者病xx主要特点:
发病急骤,病期10天,发病前有用药物xx(链霉素、PAS,皮诊表现为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发热,白细胞5.7X109/L中性57%。
足趾间可见浸渍及脱屑,右
1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。
鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。
根据病xx及体格检查,初步诊断为①药物诊;②足癣;③甲癣;④肺结核病。
处理:
①抗过敏治疗,应以激素为主。
拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴,泼尼松每日15mg分次口服,同时加用xx及xxC等药。
②抗结核治疗准备采用乙胺xx及异烟肼,因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。
③进一步检查,明日除做三大常规则外,还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。
XX海
患者体温正常,精神及饮食情况均好,两眼睑肿胀基本消退,眼裂大小恢复正常,面部水肿样红斑亦相应减轻,有细薄鳞屑附着。
躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。
入院后未见皮诊增多加重,咳嗽基本消失,肺部听诊未闻及明显XX,右上肺管型呼吸音仍存在。
血沉/h,肝,肾功能检测正常,三大常规正常,今日胸片提示右上肺炎症。
痰找耐酸杆菌2次阴性。
XX海
患者皮诊瘙痒减轻,已无其他不适。
张副主任巡诊分析病情如下:
根据病人用药史及皮诊特征,药物诊的诊断成立。
在入院前病人用过4种药物,即链
霉素、xx、青霉素和SMZ,而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和XX,
但链霉素引起出血性皮诊不多见。
XX在临床上引起皮诊虽不多见,但该药引起的皮诊可以多种多样,其中包括紫癜样皮诊。
病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。
因此该病人的皮诊xx副平引起的可能较大。
青霉素和SMZ是发疹后用的,因些可能与此发疹无关。
病人胸片提示为右上肺炎症,痰找耐酸杆菌2次
阴性,结核菌素1:
1万试验阴性。
因些肺结核的诊断不能成立。
可停用抗痨治疗。
加用头孢菌素及鱼腥草治疗。
足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜
治疗。
XX海/XX
患者面部已完全消退,表面有一层细的鳞屑。
躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。
患者服用丙苯咪唑(XX肠虫清),次日在大便内发现4条蛔虫。
张副主任巡诊指示激素可始减量,先减泼尼松5mg.观察几天,如无特殊变化,在一周内停药。
XX海
患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退,四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着,其上可见细薄脱屑。
张副主任巡诊时指示停用激素,并认为在药疹病人用激素治疗时要注意:
①要早期应用,而且用量要足;②一量症状及皮诊控制,减量要快;③减量后不必担心皮诊复发。
XX海/XX
出院记录
患者男性,32岁,退休职工。
因全身出现麻疹样红斑10天,发热3天。
拟诊药诊,于入院。
发疹前有用药XX(链霉素、XX)。
检查:
面部呈水肿性红斑,两眼裂明显缩小,躯干部呈麻疹样红斑表现,四肢伸侧呈紫癜样皮疹。
体温。
根据病XX及体检,诊断为药疹,并应用激素治疗,开始每天地塞米松5mg,泼尼松15mg,用药后皮损明显好转,现全身皮疹已经完全消退,留有色素沉着斑、激素已停。
肺部情况两次摄片均提示为炎症,用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。
结核菌素试验阴性。
痰内找耐酸杆菌三次均为阴性,肺结核可除外。
肠道蛔虫已驱除。
现病人体温正常,不咳嗽,食欲好,肝脏已能触及。
根据目前情况,可出院后继续巩固治疗。
患者于今日出院,共住院18天。
出院诊断①药物疹,xx引起;②混合型足癣;③足癣,右及左趾甲;④慢性支气管炎;⑤右上肺间质性肺炎;⑥肠蛔虫症。
出院医嘱1•避免应用PAS
2.继续服xx、xxC一周;
3•继续用头孢菌素及鱼腥草,1月后复查肺部情况;
4.XX两周。
XX海/XX
(XX)