PICCO血流动力学监测的临床应用.docx

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PICCO血流动力学监测的临床应用

PICCO-血流动力学监测的临床应用

通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：

全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。

（1）全心舒张末期容积

全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量。

（2）胸腔内血容积（ITBV）

是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量。

（3）血管外肺水

血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。

可以在床旁定量判断肺水肿的程度。

2.容量的测量原理

（1）温度平均传输时间（MTt）：

从注射冰盐水至体内到温度下降1/4的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。

（2）温度下降时间：

代表着从敏感电极探测到温度下降1/4到3/4的时间。

通常是温度下降曲线的指数。

幻灯14的模式图显示Vall=V1+V2+V3+V4。

指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定。

下降时间DSt由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20%是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。

幻灯15所显示的人体循环的模式图可以看到，肺内热容积是在一系列混合腔室中具有最大的热容积。

胸腔内总热容积是从注射点到测量的热容积之和，GEDV等于全心舒张末期容积。

因此，胸腔内总容积（IBTTV）根据CO和温度的平均传输时间来确定。

肺内总热容积（PTV）根据CO和温度的下降时间来换算，而二者相减即为全心舒张末容积（GEDV），也就是IBTTV减去PTV等于全心舒张末容积。

3.单指示剂经验公式

血管外肺水的测量原理首先根据ITBV和GEDV用单指示剂的经验公式进行换算，可以看到两个指标具有一定的相关性。

ITBV=1.25*GEDV–28.4ml。

4.总结

ITTV可以根据温度平均传输时间和结合CO进行换算。

PTV可以根据温度的下降时间结合CO进行换算。

二者相减等于全心舒张末容积（GEDV）。

根据单指示剂经验公式，ITBV等于1.25*GEDV–28.4ml。

全胸腔内总容积减去胸腔内血容积即为血管外肺水（EVLW）。

5.PiCCO前负荷指标

ITBV和GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP+PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。

ITBV和GEDV最主要的优点是不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。

经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数（GEF），在一定程度上反映了心肌收缩功能。

GEF=4*SV/GEDV。

血管外肺水（EVLW）通过经肺热稀释法得到，已被染料稀释法和重量法证实。

血管外肺水（EVLW）已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部X线。

肺血管通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的原因。

PVPI=EVLW/PBV。

（二）动脉脉搏轮廓分析

动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。

通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（SV）。

幻灯22显示的是连续心输出量测定的公式，连续心输出量由与病人相关的校正因子、心率、脉搏、波形下压力曲线面积以及动脉顺应性参数、压力曲线形状决定。

1.心输出量和全身循环阻力

由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压，可以如下计算得到心输出量（CO）和全身循环阻力（SVR）：

CO=每搏量´心率

SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/CO

2.每搏量变异（SVV）

对于没有心律失常的受控机械通气病人，SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。

SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。

三、如何使用PiCCO技术

（一）步骤

1.把注射液温度感受器的固定仓（T型管）连接到中心静脉通路上。

2.在大动脉内插入PiCCO动脉热敏电阻导管，最好是股动脉，也可以使用肱动脉、腋动脉或桡动脉（要使用较长的导管）。

3.把注射液温度感受器、动脉导管的热敏电阻和压力导管连接到PiCCO监护仪上。

4.如果要把血压信号传输到床旁监护仪上，请利用PiCCO监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆。

（二）PiCCOplus系统连接示意图

幻灯26显示的是PiCCOplus系统连接示意图。

首先要进行中心静脉导管穿刺，穿刺后连接一个特定T型管，再连接测温三向管，连接注射器。

股动脉穿刺显示的是PiCCO导管，PiCCO导管连接出来不但有压力传感器，同时有温度电缆、温度感受器。

所有温度感受器和温度变化器在连接到PiCCO监护仪上，帮助我们得出数据。

（三）正常值范围

幻灯27显示的是PiCCO测定的正常值范围。

四、PiCCO技术的临床应用——诊断治疗树

如果CI小于3.0，这时需要看前负荷状态。

如果GEDI小于700或ITBV小于850，提示容量不足。

如果血管外肺水小于10，容量心功能射血分数差，容量不足，并且无肺水肿，这时可以进行增加容量即补液治疗，直至使GEDI和ITBV分别大于700和850，每搏变异量小于10%。

如果CI小于3.0、GEDI小于700、ITBV小于850，心搏出量下降，容量不足，且出现肺水肿，血管外肺水大于10，补液时应非常谨慎，因为这时已有肺水肿而容量又不够。

要考虑联合应用儿茶酚胺或血管活性药物。

如果CI小于3.0，测定全心舒张末容积大于700、胸腔内的血容积大于850ml，如果血管无肺水肿，即血管外肺水小于10，这时要给予血管活性药物使情况改善。

如果CI小于3.0、全心舒张末容积大于700、胸腔内的血容积大于850ml，但是血管外肺水大于10即有肺水肿，要酌情进药同时加用血管活性药物，改善心功能。

如果CI大于3.0，往往见于非心脏监护病房的重症患者，如果全心舒张末容积小于700、胸腔内血容积小于850，即容量不够，血管外肺水小于10，即无肺水肿，应给予积极补液。

如果CI大于3.0、GEDI小于700、ITBI小于850而血管外肺水大于10，即容量不足、有肺水肿，这时应补液，但是补液时要非常谨慎，要密切观察肺水肿的情况。

如果是CI大于3.0、全心末容积大于700、胸腔内血容积大于850而血管外肺水小于10（即无肺水肿），属于正常状态。

如果有肺水肿，应给予一定程度的减少容量、利尿治疗。

五、应用PiCCO技术需要的耗材

（一）PULSIOCATH动脉热稀释导管

PULSIOCATH动脉热稀释导管专门设计用于采用小创伤PiCCO技术的容量、血流动力监测。

导管放置使用Seldinger穿刺技术（导丝穿刺技术）。

提供多种型号。

这些型号大部分可以在病人体内保留10天以上。

幻灯30显示的是PULSIOCATH动脉热稀释导管的各种规格，可以根据不同病人的体型、体重和穿刺的部位来进行选择。

PULSIOCATH动脉热稀释导管可提供完全包装的导管（如PVPK2015L20-46），其中包括一次性压力传感器和注射液温度感受器固定仓。

完全包装内可选择加入一条额外的压力测量管，用于间断中心静脉压监护。

（二）注射液温度感受器固定仓（T型管）

（三）压力换能器

（四）任何常规中心静脉导管

六、PiCCO技术的特点

（一）优点

1.导管不经过心脏，创伤更小。

2.对每一次心脏搏动进行分析和测量。

3.测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏。

4.直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译。

5.不受机械通气等外部压力变化的影响。

6.可测量前负荷、后负荷和流量等多种指标。

7.在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，避免X线造成的困惑。

8.技术容易掌握，并发症少。

9.适用于儿科和新生儿的病人（2千克以上）。

10.节省医疗资源，动脉PiCCO导管可以放置10天以上。

（二）局限性

1.三尖瓣和二尖瓣返流

温度指示剂注射到右心循环中，而在左心循环内测定温度变化，影响CO、GEDV的测定；

2.心房扩张和主动脉瘤

心腔和主动脉大小出现显著的解剖学改变,影响ITBV、GEDV的测定。

七、临床病例

患者高某，女性，83岁。

患者入院前12小时无明显诱因突发胸闷，伴大汗、恶心，未吐，自服速效救心丸不缓解。

既往史：

高血压62年（未规律治疗），房颤20年，4年前患脑梗塞，3年前诊断肝内胆管癌，行伽马刀治疗，膝关节骨性关节炎6年，1年前外院胃镜诊断反流性食管炎及胃溃疡。

查体：

神清，精神差，颈静脉无怒张，BP72/35mmHg，R16次/分，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR37次/分，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，双下肢不肿。

心电图：

III房室传导阻滞，II、III、aVF，V3R-V5R导联ST段抬高。

辅助检查：

急诊查TNT阳性、心肌酶升高。

超声心动图：

左室下壁基底段、中段、右室侧壁室壁节段性运动异常，LVEF50%。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁、右室心肌梗死、心脏不大、心律失常-心房颤动、III房室传导阻滞、心功能I级）；高血压病2级极高危；肝内胆管癌伽马刀术后；反流性食道炎；慢性胃溃疡；陈旧性脑梗死；混合痔；颈椎病；膝骨关节病。

由于患者年龄较大，发病大于12小时，合并症较多，且家属拒绝介入治疗，故未行急诊介入治疗，植入临时起搏器后，收入CCU进一步治疗。

入院后予常规冠心病药物治疗波立维抗血小板、低分子肝素抗凝。

患者血压偏低80-94/46-60mmHg，起搏心律70次/分。

予200ml/hr积极补液。

多巴胺2.5ug/kg.min维持静点，血压维持在90-100/60-70mmHg。

入院次日晨，患者出现呼吸困难，尚可平卧，双肺可闻及明显湿罗音（12小时内入量2140ml，出量400ml）。

幻灯38显示的是患者的胸片，可以看到心影和肺门影增大，合并低血压，尿量偏少。

这时应不应该给患者利尿？

还是应该继续补液或加用血管活性药物？

这时进行PiCCO血液动力学监测。

血压是98/64mmHg，心率是70次/分，每搏量是20。

CI是1.1，SI是15.9，SVRI是4105，左室搏动指数是低，血管外肺水是22（存在肺水肿），GEDV是672。

结合PiCCO指标，考虑患者前负荷不足，后负荷明显增高，心脏射血困难。

典型的右室心梗用漂浮导管测定往往CI小于2.2，PCWP小于14，右房压大于10。

而患者如果按漂浮导管解释，PCWP应大于18，即存在肺水肿。

通常右室心梗很少见到肺水肿，因此患者不仅应补液治疗，还应该给予利尿和血管活性药物治疗。

分为患者出现PCWP血管外肺水增高等左心功能不全表现的原因，考虑是老年女性，既往有长期的高血压病史，推测冠脉病变非常重，甚至存在三支病变。

虽然这次是下壁右室心梗，但左心可能存在严重的缺血状态，同时合并左心功能障碍。

长期高血压本会影响左心功能导致舒张功能不全。

患者的EF值虽然在正常范围，但是偏低，考虑外周血管阻力增高与低血压状态下全身血管反射性的收缩有关。

综合考虑，继续维持，把补液速度稍微调低，在多巴胺的基础上加用多巴酚丁胺治疗，同时给予硝普钠减低后负荷，并且酌情给予利尿治疗。

经治疗后患者CI呈现明显的好转趋势，到第三天CI有所提升。

应用硝普钠后，外周血管阻力呈现明显下降。

继续维持补液，使容量负荷维持在一定范围内，血管外肺水随着利尿逐渐减少。

第三天，患者恢复自主心率，心率维持在85-96次/分。

血压也有了更好的提升。

第四天，酌情加用小量的ACEI，撤掉多巴胺酚丁胺后，加用ACEI。

八、PiCCO在CCU的适应证

凡需要进行心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可行PiCCO。

PiCCO在CCU的适应证包括：

急性右室心肌梗死；急性广泛前壁心梗血流动力学不稳定；急性重症心肌炎；心肺复苏后血流动力学不稳定；心力衰竭合并急性肾功能衰竭。