《药品经营许可证事项变更》中地址变更提供资料表格.docx
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《药品经营许可证事项变更》中地址变更提供资料表格
许可证项目变更申请资料
申请人：
身份证号：
单位名称：
年 月 日
药房许可证项目变更资料目录
序号
资料名称
说明
备注
1
许可证项目变更申请
1份
2
《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表
3份
3
营业场所方位图
1份
4
药品布置平面图
1份
5
企业新增设施、设备目录
1份
6
从业人员花名册及资质学历上岗证和健康证
1份
7
资料真实性声明
1份
8
企业经营许可证
1份
复制件
9
营业执照
1份
复制件
使用房屋证明（租房协议或产权证明）
1份
复制件
现场评审表
1份
双面打印
备注
地址变更
《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表
企业名称
隶属部门（盖章）
法定代表人（负责人）
许可证号
法人企业或主管部门意见
联系电话
许可事项变更
⒈经营范围 □ ⒉注册地址□ ⒊法人代表人□ ⒋企业负责人□
⒌质量管理负责人□ ⒍其它□
登记事项变更
⒈企业名称□2.其它□
申请
变更
事项具体内容
变更内容：
企业法定代表人（负责人）签字：
年 月 日
形式审查
情况
经办人（签字）：
年 月 日
科
室
审
查
意
见
负责人（签字）：
年 月 日
主管
领导
审批
意见
签字（章）：
年 月 日
局审
批决
定
（盖章）：
年 月 日
（正面1）
受理编号：
号
变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
申请人：
填报日期：
年月日
受理部门：
张掖市食品药品监督管理局
受理日期：
年月日
（反面1）
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。
3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。
4、本表中有*号的项为换证企业填写。
5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
（正面2）
表一
企业名称
变更（申请）日期
地址
经营面积
㎡
经济性质
经营方式
电话
法人代表
职称
从事药品经营
管理工作年限
企业负责人
职称
从事药品经营
管理工作年限
质量负责人
职称
从事药品经营
管理工作年限
经营范围
固定资产
*上年销售额
*上年利税
*合格证编号
*发证部门
*发证日期
*许可证编号
*发证部门
*发证日期
从
业
人
员
数
总数
其中药学技术人员
总数
执业
药师
从业
药师
驻店
药师
副主任
药师
主管药师
药师
药士
其它
质
量
管
理
机
构
总人数
其中药学技术人员
总数
执业
药师
从业
药师
驻店
药师
副主任
药师
主管药师
药师
药士
其它
营业场所面
积（平方米）
（）㎡
仓贮面积（平方米）
仓贮设施设备
总面积
常温库
阴凉库
冷库
排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等
变更后企业基本情况
（反面2）
续表一
变更前后情况
变更内容
前
后
变更内容
前
后
变更内容
前
后
所提交的文件、证件、资料目录
许可证项目变更申请
《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表
营业场所方位图
药品布置平面图
企业新增设施、设备目录
声明及保证
企业经营许可证
营业执照
（正面3）
表二
现场审查情况
审查组人员签名
成员所在单位
姓名（签字）
审查项目
组长：
组员：
组员：
审
查
情
况
审查组组长签字：
年月日
被
审
查
企
业
意
见
企业法定代表人（负责人）签字：
年月日（企业盖章）
新增设施、设备目录
序号
名称
用途
地点
数量
状态
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
从业人员花名册
序号
姓名
性别
身份证号
学历
专业
毕业院校
岗位
专业
年限
备注
声明
张掖市食品药品监督管理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应的法律责任。
声明人：
（签字）
年月日
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