《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》要点.docx

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《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》要点

《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》（2020）要点

1分级诊疗的背景、原则、目标与依据

1.1分级诊疗的背景

中国糖尿病患病人数估计达1.18亿，位列世界S-o60%的糖尿病患者至少有1种并发症，可导致脑卒中、冠心病、失明、肾衰竭和截肢等严重后果。

然而，目前我国糖尿病总体防控效能较差，基层医疗机构糖尿病管理能力参差不齐，糖尿病知晓率、治疗率和血糖控制率分别为38.6%.

35.6%和33.0%,"三率〃现状亟待改变。

基层医疗机构是被世界卫生组织（WHO）公认的控制糖尿病不可或缺的重要环节。

1.2分级诊疗的原则

以患者为中心，同质化医疗照顾，实现医疗供给可及，达到"简、廉、便、全、益”的目的，是糖尿病分级诊疗的总原则，具体如下。

1.2.1以患者为中心的安全、全面获益原则

1.2.2各司其职、协调互动原则

1.2.3专科培训、分级授权原则

1.3分级诊疗的目标

充分发挥糖尿病"医防融合、协同诊疗、团队服务"的作用，指导患者合理就医、规范治疗流程、提高治疗依从性，使患者血糖、血压、血脂等全面控制达标,以延缓或减少并发症发生，降低致残率和病死率,提高生存质量、

获得预期寿命。

1.4分级诊疗的依据

共识以深圳专家共识为蓝本，专家组充分讨论吸纳各专家意见，参照GRADE分级系统，对所采用的指南、共识以及重要随机对照试验（RCT）证据予以等级分类并赋予推荐强度（表2L

2基层医生管理2型糖尿病的规范流程

2.1.1筛查对象

所有要求血糖检查的社区居民，尤其是下列两类人群应主动筛查:

（1）所有成年人中的糖尿病高危人群（表3）,无论年龄大小，宜及早开始糖尿病筛查（类L

（2）所有40岁以上人群，无论是否存在除年龄外的其他糖尿病危险因素,均应开始筛查（类L

2.1.2筛查频率

首次筛查正常者，每3年至少筛查1次（类）；60岁以上人群，每年至少筛查1次（类丄

2.1.3筛查方法

空腹血糖检测简便易行，宜作为常规筛查方法，但有漏诊的可能；若条件允许,应尽可能同时行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测75g糖负荷后2h血糖（类丄中国糖尿病风险评分（表4）评估更加简便易行，适合基层医疗机构初筛糖尿病患者。

判断糖尿病风险的最佳切点为25分，故总分》25分者必须行OGTT以明确是否患有糖尿病（类X

2.1.4筛查医生

所有基层医生均应将筛查糖尿病作为日常工作内容之一。

2.2糖尿病诊断

2.2.1确诊医生

糖尿病应由专科医生或A级、S级基层医生确诊，对所有确诊患者进行分型诊断并制订治疗方案。

2.2.2诊断标准

糖尿病典型症状（多饮、多尿、多食及体重下降）加上随机血糖n11.1mmol/L或加上空腹血糖＞7.0mmol/L或加上糖负荷后2h血糖n11.1mmol/L（类）.无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。

急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，若无明确糖尿病病史，不可根据此时的血糖水平诊断糖尿病；须在应激因素消除后复查,再确定糖代谢状态（类）（表5]

2.2.3.1识别急/危症望：

患者是否有意识障碍？

闻：

患者呼气是否有烂苹果味？

问：

患者是否有深大呼吸、皮肤潮红或发热，是否有心慌、出汗，是否有食欲减退、恶心呕吐、口渴多饮或腹痛？

查：

血糖、血酮体（尿酮体）0

2.23.2诊断急/危症空腹血糖＞16.7mmol/L或随机血糖n20.0mmol/Lz应高度怀疑糖尿病酮症酸中毒（DKA）,若有条件,可检测尿酮体或床旁检测血酮；随机血糖＜2.8mmol/L,无论是否有症状，均应考虑有严重的、需要关注的显著低血糖。

上述2种情形应紧急处理后立即转诊（参见3.1.4\若血糖介于二者之间，继续于基层医疗机构评估与处置。

2.3糖尿病并发症筛查与心血管危险因素评估

2.3.1糖尿病并发症与心血管危险因素筛查（类）

2.3.1.1筛查项目

23.1.2管理建议

2.3.2.1评估内容

（1）靶器官损害：

（2）心血管危险因素：

2.3.3行为评估

2.3.4转诊参见3.131。

2.3.4.1糖尿病动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危患者。

2.342需启动药物联合治疗（3联或联合胰岛素方案）等。

2.4建立糖尿病患者档案

2.4.1基本信息

2.4.2患者随访

2.4.4转诊记录参见3.1.3.1。

2.4.4.1血糖控制不达标或综合管理不达标者。

244.2严重或频发低血糖，血糖波动大、体重增加或不明原因消瘦，发生其他药物不良反应者。

2.5糖尿病患者综合管理目标

2.5.1目标的制订原则

2.5.2糖尿病综合控制目标（类）见表7。

2.6T2DM的药物治疗

2.6.1优先选用基本降糖药物

《国家基本药物目录》中的基本药物是适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。

根据《2020年糖尿病医学诊疗标准》、《2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》和《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》制定符合基层需求的2型糖尿病诊疗路径（图2）（类丄

2.6.2.1主动与被动处方权限说明（b类）

262.2个体化治疗与合理用药一致性原则

2.6.2.3以安全控糖达标为导向的治疗策略

2.6.2.4以ASCVD获益为导向的治疗策略

2.6.2.5单药治疗选择条件（b类）

2.6.2.6常见二药/三药联合治疗方案推荐（b类）

2.6.3胰岛素及其类似物基层使用建议（b类）

2.6.3.1需启用胰岛素的情况

263.2基层胰岛素起始治疗方案

2.6.3.4基层医生胰岛素治疗原则建议

2.6.4GLP-1RA和SGLT-2i基层使用建议

264.1GLP-1RA

264.2SGLT-2i

2.7T2DM患者的基层教育与行为干预

2.7.1目标

DSMES应以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，指导临床决策。

2.7.2形式

糖尿病教育应当是有计划的、渐进式的，范围广泛、内容灵活，应符合临床和患者心理需求，并与教育和文化背景相匹配，包括课堂式、小组式或个体化形式。

2.7.3内容基本课程的主题可窄可宽，内容可浅可深，方法灵活多样，但必须包括糖尿病预防的内容：

糖尿病的自然病程;糖尿病的临床表现；糖尿病的危害及如何防治急、慢性并发症;个体化的治疗目标；个体化的生活方式、干预措施和饮食计划；规律运动和运动处方；饮食、运动、口服药物、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射；自我血糖监测（SMBGX血糖测定的意义和相应干预措施；口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）；女性糖尿病患者妊娠前必须有计划,并全程监护；糖尿病患者的社会心理适应。

2.7.4施教时机把握4个关键时机：

T2DM确诊时；糖尿病年度病情评估时；新出现影响自我管理的复杂因素时；护理方案发生改变时。

2.7.5基层医生的基本责任应向所有糖尿病患者提供个体化的医学营养治疗。

2.8T2DM患者的日常随访与处理

2.8.1随访方式

基层医生可根据患者实际情况建议其采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话或远程可视等方式随访。

2.8.2随访内容和频次

建议按照基本公共卫生的要求，定期、规律、系统地随诊能确保医务工作者在接诊糖尿病患者时，有机会发现患者目前存在或潜在的与生活方式、血糖控制、心血管危险因素、糖尿病并发症或糖尿病有关的任何问题（表10）»

2.8.3日常评估

对首次来基层医疗机构的40岁以上居民，以及要求检测血糖的居民或患者，检测其空腹血糖或随机血糖（类［

2.8.4非急/危症者继续基层评估与处理

2.8.4.1首次血糖筛查居民

2.842复诊糖尿病患者

3全程管理2型糖尿病的转诊制度与基层医生分级授权

3.1基层糖尿病患者转诊制度与转诊标准

3.1.1转诊原则

基层医生是基本医疗资源的实践者，合理地向其他医疗机构转诊患者，确保全民享有优质医疗服务，是实现其社会价值的重要原则。

3.1.2转诊（转出）类型

择期转诊患者可转诊至专科医院或综合性医院，以就诊便利性为原则；需紧急处置患者应转诊至综合性医院，以病情需要性为原则。

3.1.3双向转诊标准

3.1.3.1上转至二级及以上医院的标准

3.1.3.2下转至基层医疗卫生机构的标准

3.1.4糖尿病急症转诊前的基层处置

3.1.4.1DKA

3.1.4.2局渗咼血糖综合征

3.1.4.3低血糖

3.2基层医生糖尿病管理能力培训、考核定级与分级授权

3.2.1基层医生能力培训

糖尿病医疗服务的目标在于确保尽可能及早发现疾病；消除疾病症状，达到最佳的血糖控制，避免过度低血糖和高血糖；预防和延缓糖尿病并发症的发生，尽早给予针对性治疗，将心血管危险因素及其影响降至最低；通过提供适宜的教育和心理支持，使患者拥有对抗疾病的自信和能力,在自身疾病管理中发挥最大的作用。

3.2.1.1培训基层医生

3.2.1.2基层医生知识拓展

3.2.2基层医生考核定级与分级授权

3.2.2.1基层医生考核定级与分级授权

3.2.2.2基层医生考核定级

3.2.2.3分级授权原则与规定（b类）

4基层糖尿病全程管理与质量持续改进

4.1目的

系统性、批判性回顾基层医生自身的医疗行为，着眼于改善临床实践效果、质量和糖尿病患者保健的成本效益。

考核基层医生总体临床治疗效果，基于对糖尿病分级诊疗服务规律的、可持续的量化评估（表12[

4.2改进

从考核和重要事件中获得经验与教训，结合高质量的循证指南更新,整合于常规保健中，以帮助基层医生更好地发挥分级诊疗和"医防融合〃全程管理糖尿病的作用。

4.3指标

基层医生的考核指标包括ABC（血糖、血压、血脂）达标率、患者满意度、误转/漏转率和慢性并发症进展情况。