二甲评审督导标准第六章.docx

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二甲评审督导标准第六章

第六章医院管理

一、依法执业

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

6.1.1.1

（院办、医务科）

院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。

凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。

【C】

1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。

医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。

2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。

3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。

1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》。

□是□否

2.定期对《医疗机构执业许可证》校验。

□是□否

3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。

□是□否

4.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。

□是□否

5.医院及科室命名规范。

□是□否

6.医院及科室命名与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关的证明材料。

2.实地访视：

现场查看。

【B】符合“C”，并

1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。

2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。

1.在门急诊部明显处公告，内容包含：

⑴诊疗科目□有□无⑵诊疗时间□有□无

⑶收费标准□有□无

2.医院内命名为“中心”的有省级卫生行政部门审批。

□是□否

3.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。

□是□否

1.实地访视：

现场查看。

2.资料查阅：

查看卫生行政部门批文。

【A】符合“B”，并

1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。

2.无对外出租、承包科室及“院中院”。

1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。

□是□否

2.无对外出租、承包科室及“院中院”。

□是□否

1.实地访视：

现场查看。

6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

6.1.2.1

（医务科、护理部）

在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

【C】

1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。

2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。

3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。

5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。

□是□否

2.无违法、违规的诊疗活动。

□是□否

3.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。

□是□否

4.卫生行政部门督查中未发现违法行为。

□是□否

5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

□是□否

6.无违规行为。

□是□否

7.有医疗技术准入相关制度。

□有□无

8.有监督管理的相关制度。

□有□无

1.实地访视：

现场查看。

2.资料查阅：

⑴向当地卫生行政主管部门调查。

⑵查看技术准入及监督管理的相关制度。

【B】符合“C”，并

评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

1.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。

□是□否

2.未发生一级主责以上医疗事故。

□是□否

1.资料查阅：

向当地卫生行政主管部门或医学会调查。

（事先由医管处统一调取相关资料。

）

【A】符合“B”，并

职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：

⑴检查记录□有□无⑵反馈□有□无

⑶改进措施□有□无

1.资料查阅：

查看职能部门的相关管理记录。

6.1.2.2

（院办、医务科、护理部）

医院开展法律法规教育，有教育评价。

【C】

1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

2.每年至少开展2次法律法规全员培训。

3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

1.进行法律法规培训，有相关资料。

□有□无

2.每年至少开展2次法律法规全员培训。

□有□无

3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看相关培训资料。

⑵查看岗前培训及考核相关资料。

【B】符合“C”，并

1.进行培训教育评价，提高培训效果。

2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。

1.主管职能部门对培训教育有效果评价。

□有□无

2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关资料。

2.抽查考核（提问）：

随机考核3－5名工作人员。

【A】符合“B”，并

员工对岗位相关的常用法律法规知晓率大于等于95%。

1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%以上。

□是□否

1.抽查考核（提问）：

随机考核3－5名工作人员，全部知晓。

6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。

6.1.3.1

（医务科、护理部）

由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。

（★）

【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

□有□无

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院；

□是□否

3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

□是□否

4.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

□是□否

5.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看相关规定。

⑵随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。

2.个案追踪：

随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3.研究生、进修生执业管理资料完整。

1.职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管，有：

⑴监查记录□有□无⑵工作总结□有□无

⑶监督反馈□有□无⑷改进措施□有□无

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整，应包括：

⑴医师资格证（复印件）□有□无

⑵执业医师证（复印件）□有□无

⑶护士执业证（复印件）□有□无

⑷护士执业注册证（复印件）□有□无

⑸资格（如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等）授权相关资料□有□无

3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整，有：

⑴医师资格证（复印件）□有□无□无学员

⑵执业医师证（复印件）□有□无□无学员

⑶护士执业证（复印件）□有□无□无学员

⑷护士执业注册证（复印件）□有□无□无学员

1.资料查阅：

查看相关资料。

【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

1、用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关资料。

6.1.4按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。

6.1.4.1

（信息科、院办）

按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

【C】

1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。

2.发布的医疗信息真实可靠。

3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。

1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。

□是□否

2.发布的医疗信息真实可靠。

□是□否

3.发布的医疗广告获得批准。

□是□否

4.医疗广告符合法规要求,其表现形式不得含有以下情形：

⑴涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的。

□是□否

⑵保证治愈或者隐含保证治愈的。

□是□否

⑶宣传治愈率、有效率等诊疗效果的。

□是□否

⑷淫秽、迷信、荒诞的。

□是□否

⑸贬低他人的。

□是□否

⑹利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。

□是□否

⑺使用解放军和武警部队名义的。

□是□否

⑻法律、行政法规规定禁止的其他情形。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看年度校验资料。

⑵查看医院已发布的医疗广告。

⑶查看医疗广告审批相关资料。

2.调查访谈：

向当地卫生行政主管部门调查。

（提前向当地卫生监督所调取相关广告的监管资料或暗访）

【B】符合“C”，并

1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。

2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。

1.有职能部门对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理，有监管记录。

□有□无

2.根据医疗实际情况及时更新服务信息，有变更记录。

□有□无

1.资料查阅：

⑴查看监管相关资料。

⑵查看服务信息变更记录。

【A】符合“B”，并

职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。

1.职能部门对医疗广告进行审核，有完整资料。

□是□否

2.职能部门对发布医疗信息进行审核，有完整资料。

□是□否

3.无虚假医疗信息和医疗广告。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看审核相关资料；

⑵查看已发布的医疗信息和医疗广告。

6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

6.1.5.1

（院办、行政后勤科室）

制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。

定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

【C】

1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。

2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。

3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。

知晓率80%以上。

1.有医院管理规章制度。

□有□无

2.有岗位职责。

□有□无

3.有诊疗规范。

□有□无

4.开展全员培训教育，内容包括：

⑴规章制度□有□无⑵岗位职责□有□无

5.知晓率80%以上。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。

⑵查看相关培训资料。

2.抽查考核（提问）：

随机抽查3-5名职工。

【B】符合“C”，并

1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。

2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

1.知晓率90%以上。

□是□否

2.职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,有：

⑴检查记录□有□无⑵反馈□有□无

⑶改进措施□有□无

3.科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，有：

⑴检查记录□有□无⑵检查反馈□有□无

⑶改进措施□有□无

1.抽查考核（提问）：

随机抽查3-5名职工。

2.资料查阅：

查看相关工作记录.

【A】符合“B”，并

规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

1.规章制度定期修订，及时更新。

□是□否

2.岗位职责定期修订，及时更新。

□是□否

1.资料查阅：

查看不同时期的规章制度和岗位职责。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

评审标准

评审要点

评价要素

检查方法

依据

6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

（★重点）

6.2.1.1

（院办）

公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。

【C】

1.实行院长负责制。

院领导和职能部门管理职责与责任明确。

2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。

3.院领导深入科室，开展行政查房。

4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。

1.实行院长负责制。

□是□否

2.院领导和职能部门管理职责与责任明确。

□是□否

3.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题，有实例证明。

□是□否

4.院领导深入科室，开展行政查房，有记录。

□是□否

5.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看医院岗位职责。

⑵查看院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展的实例。

⑶查看行政查房记录。

⑷查看院领导述职相关资料。

【B】符合“C”，并

院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。

1.院长充分授权，尊重职能部门职责和意见,有实例证明。

□是□否

1.资料查阅：

查看实例。

【A】符合“B”，并

鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。

1.有鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见的措施。

□有□无

2.有全体员工参与医院管理，提出建议和意见的相关资料。

□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料。

6.2.1.2

（院办）

公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

1.有“三重一大”事项管理及监督的相关制度。

□有□无

2.“三重一大”事项由集体讨论决定。

□是□否

3.“三重一大”事项接受职工监督。

□是□否

4.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

□是□否

5.“三重一大”事项按管理权限和规定进行报批。

□是□否

6.“三重一大”事项按信息公开规定予以公示。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看相关制度、规定。

⑵查看集体讨论决定及接受职工监督的相关实例。

⑶查看职代会决议。

⑷查看“三重一大”事项报批资料。

2.实地访视：

现场查看公示。

【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。

2.相关重大事项应事前充分论证。

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息。

□是□否

2.职工知晓率≥80%。

□是□否

3.相关重大事项应事前充分论证。

□是□否

1.实地访视：

现场查看。

2.调查访谈：

随机抽查3-5名职工了解其知晓情况。

3.资料查阅：

查看相关论证资料。

【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。

1.相关重大事项充分征求并尊重员工意见。

□是□否

1.资料查阅：

查看征求意见的相关资料。

6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

6.2.2.1

（院办）

医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。

【C】

有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。

1.有组织架构图。

□有□无

2.组织架构图能清楚反映医院组织架构。

□是□否

1.资料查阅：

查看组织架构图。

【B】符合“C”，并

组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。

1.组织架构及职能在院内进行公示。

□是□否

2.将组织架构及职能传达到全院职工。

□是□否

1.实地访视：

现场查看公示。

2.调查访谈：

随机对2-3名职工进行访谈。

【A】符合“B”，并

医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。

1.医院运行状况与组织架构图相符。

□是□否

2.能依据职能调整及时更新组织架图。

□是□否

1.资料查阅：

⑴根据组织架构实际考察医院运行状况。

⑵通过对比了解更新组织架构图更新情况。

6.2.2.2

（院办、行政后勤科室）

依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。

各部门据此制定内部工作制度和流程。

【C】

1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。

2.有各部门工作制度和流程。

3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。

1.有全院性工作制度。

□有□无

2.有全院性工作流程。

□有□无

3.各部门分工合理、责任明确。

□是□否

4.有各部门工作制度。

□有□无

5.有各部门工作流程。

□有□无

6.能依据组织架构和职能调整，及时更新工作制度。

□是□否

7.能依据组织架构和职能调整，及时更新工作流程。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看制度、流程及各部门职能分工。

⑵通过对比了解工作制度和流程的更新情况。

【B】符合“C”，并

1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。

2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。

1.医院对各部门工作制度和流程做到：

⑴统一审核□是□否⑵统一调整□是□否

⑶统一发布□是□否

2.有至少两种以上渠道方便员工查阅。

□是□否

1.资料查阅：

查看各部门工作制度和流程。

2.实地访视：

根据实际情况，查看公示情况。

【A】符合“B”，并

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。

1.工作制度知晓率100%。

□是□否

2.工作流程知晓率100%。

□是□否

3.岗位职责知晓率100%。

□是□否

1.调查访谈：

随机抽查3-5名管理人员了解其知晓率。

6.2.2.3

（院办、职能科室）

加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。

【C】

1.实行目标管理责任制，有考核办法。

2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。

职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。

1.实行目标管理责任制。

□是□否

2.有考核办法。

□有□无

3.有指定职能部门负责效能建设。

□有□无

4.执行力得到提高。

□是□否

5.知晓率≥80%。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关文件资料及相关证明材料。

2.调查访谈：

随机抽查3-5名职能部门人员了解其知晓率。

【B】符合“C”，并

1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。

2.落实目标考核奖惩措施。

1.对目标责任的落实情况有定期督导检查，有：

⑴督查记录□有□无⑵督查总结□有□无

⑶信息反馈□有□无⑷整改意见□有□无

2.有目标考核奖惩措施。

□有□无

3.落实目标考核奖惩措施。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关资料及证明资料。

【A】符合“B”，并

实现责任目标，取得良好成效。

有目标责任制考核总结评价。

1.实现责任目标，取得良好成效。

□是□否

2.有目标责任制考核的总结评价。

□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

6.2.3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。

6.2.3.1

（院办）

部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。

建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。

【C】

1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。

2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1-2次，并有记录查询。

3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。

1.定期召开部门内会议研究相关工作，有会议记录。

□有□无

2.根据工作需要，定期召开如下跨部门间工作会议，有会议记录。

⑴职能部门间□有□无⑵院-科间□有□无

⑶临床-护理□有□无⑷临床-医技间□有□无

3.有部门间沟通协调机制。

□有□无

4.每季度至少召开1-2次多部门共同参与的联席会议，有会议记录。

□有□无

5.每季度至少召开1-2次扩大的院长办公会议，有会议记录。

□有□无

6.部门内及部门间每次会议有明确议题。

□是□否

7.部门间每次会议有明确牵头部门。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关会议记录。

【B】符合“C”，并

1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。

2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。

1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。

□是□否

2.有关职能部门对执行每次会议决议进行督查，有：

⑴督查记录□有□无⑵追踪记录□有□无

1.资料查阅：

⑴查看传达会议决定的相关资料。

⑵查看执行决议的相关督查、追踪记录。

【A】符合“B”，并

1.沟通效果良好，促进团队协作。

2.执行会议决议有成效。

1.沟通效果良好，促进团队协作。

□是□否

2.执行会议决议有成效,有相关证明材料。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

6.2.4.1

（院办）

医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。

【C】

1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。

2.相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。

1.医院定期组织各级管理人员参加各类培训，培训内容包括：

⑴法律法规□有□无⑵管理知识□有□无

⑶相关技能□有□无

2.相关管理人员接受培训人数不少于80%。

□是□否

3.每人每年不少于12个学时。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关培训资料。

【B】符合“C”，并

医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。

1.医院至少能运用一项质量管理改进的方法。

□是□否

2.医院至少能运用一项质量管理常用技术工具。

□是□否

1.资料查阅：

查看运用的方法和工具的实例（各举一例）。

【A】符合“B”，并

1.院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。

2.医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。

1、.院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。

□是□否

2..医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。

□是□否

1.资料查阅：

⑴查看相关资料

6.2.4.2

（院办、财务科、信息科、总务科、药剂科）

建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。