医疗质量管理与持续改进之质量与安全小组管理核心制度的落实.docx
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医疗质量管理与持续改进之质量与安全小组管理核心制度的落实
医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：
四子王旗人民医院外科
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
每月医疗质量控制重点
1月份、首诊负责制度
2月份、三级医师查房制度
3月份、疑难病例讨论制度
4月份、会诊制度
5月份、临床用血审核制度
6月份、危重患者抢救制度
7月份、分级护理制度
8月份、术前讨论制度
9月份、死亡病例讨论制度
10月份、查对制度
11月份、值班与交接班制度
12月份、病历书写与管理制度
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2013、1、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
首诊负责制度
医疗质量存在问题
1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格
2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位
3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位
改进措施
1、《十四项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结。
2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
首诊负责制度落实有所改进
质控员签字
陈必新2013年1月28日
科主任签字
陈必新2013年1月28日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2013、2、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
三级查房制度的落实
医疗质量存在问题
1、主任没有按时查房
2、主任查房没有详细分析
3、主任查房记录过简
4、主任查房记录有时欠主任签名
改进措施
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年2月28日
科主任签字
陈必新2013年2月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、3、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
疑难病例讨论制度
医疗质量存在问题
1、参加人员不太齐全。
2、分析问题太简单。
3、记录不够完整。
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年3月28日
科主任签字
陈必新2013年3月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、4、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
会诊制度
医疗质量存在问题
1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊
2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。
3、会诊记录单填写不符合规范。
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年4月28日
科主任签字
陈必新2013年4月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、5、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
临床输血管理制度
医疗质量存在问题
1、《临床输血申请单》填写不符合规范
2、检验科不能及时按照申请配血、送血。
3、科室未设立危重病人抢救登记本
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、增设危重病人抢救登记本,且抢救危重病人必须报医务科。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年5月28日
科主任签字
陈必新2013年5月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、6、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
危重患者抢救制度
医疗质量存在问题
该次检查暂未发现质量问题
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、保持良好的工作成绩。
效果评价
提出表扬，保持良好的工作成绩。
质控员签字
陈必新2013年6月28日
科主任签字
陈必新2013年6月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013-7-28
检查人员
陈必新
主要检查内容
分级护理质量制度
医疗质量存在问题
1、体温单连线不清楚。
3、吸痰器清洁不到位。
责任人；护长、护士、护工。
改进措施
1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。
2、加强护生带教，指导，重划体温单。
3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年7月28日
科主任签字
陈必新2013年7月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、8、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
术前讨论制度的落实
医疗质量存在问题
1、对术前讨论重要性认识不足。
2、术前讨论不能按时限完成。
3、术前讨论在病例中的记录格式不准确，个别医师缺少签字。
改进措施
1、加强相关《十四项核心制度》和《病历书写规范》的学习，提高认识。
2、加强术前讨论制度的完善。
3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年8月28日
科主任签字
陈必新2013年8月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013、9、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
死亡病例讨论制度
医疗质量存在问题
1、参加人员不太齐全。
2、分析问题太简单。
3、记录不够完整。
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年9月28日
科主任签字
陈必新2013年9月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013-10-28
检查人员
陈必新
主要检查内容
查对制度的落实
医疗质量存在问题
1、科室摆药有时未做到双人核对。
2、病人老、认知功能差影响查对。
改进措施
1、加强查对制度的学习与流程的熟悉。
2、整理床号。
3、加强标识的使用，特别是碗带。
4、加强工作责任心，严格执行操作规程，定期技能考核。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年10月28日
科主任签字
陈必新2013年10月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2013-11-28
检查人员
陈必新
主要检查内容
交接班制度的落实
医疗质量存在问题
1、医生有时未做到床边交接班。
2、医生有时交接班不够详细。
3、医生交接班记录不够具体。
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2013年11月28日
科主任签字
陈必新2013年11月28日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2013-12-28
检查人员
陈必新
主要检查内容
病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题）
1、病历不及时完成
2、首页漏项目
3、医嘱用商品名
4、表格病历有空项
5、病历书写简单欠分析
6、上级医生查房记录过简
7、辅助检查不完善
改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有所改进
质控员签字
陈必新2013年12月30日
科主任签字
陈必新2013年12月30日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2014、1、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
首诊负责制度
医疗质量存在问题
1、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位
2、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位
改进措施
1、《十四项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结。
2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
首诊负责制度落实有所改进
质控员签字
陈必新2014年1月28日
科主任签字
陈必新2014年1月28日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2014、2、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
三级查房制度的落实
医疗质量存在问题
1、主任没有按时查房
2、主任查房记录过简
3、主任查房记录有时欠主任签名
改进措施
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2014年2月28日
科主任签字
陈必新2014年2月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2014、3、28
检查人员
陈必新
主要检查内容
疑难病例讨论制度
医疗质量存在问题
1、参加人员不太齐全。
2、记录不够完整。
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价
有所改进
质控员签字
陈必新2014年3月28日
科主任签字
陈必新2014年3月28日
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