注册安全工程师《事故案例分析》过关必背重点.docx
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注册安全工程师《事故案例分析》过关必背重点
一、安全生产中主要危害因素的类别
按导致事故的直接原因进行分类,即根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992）的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为6大类，37小类。
（1）物理性危险、有害因素:
包括设备和设施缺陷、电危害、高低温危害、噪声和振动、辐射、有害粉尘等共15种;
（2）化学性危险、有害因素：
包括易燃易爆、有毒、腐蚀等共5种;
（3）生物性危险、有害因素：
如致病微生物、有害动植物等共5种;
（4）心理、生理性危险、有害因素：
如健康异常、心理异常等共5种;
（5）行为性危险、有害因素：
如操作错误、指挥错误等共4种;（
6）其他危险、有害因素：
作业空间不足、标识不清等。
也可参照《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害等20类。
二、危险、危害因素辨识的主要内容
（1）厂址：
工程地质、地形地貌、水文、气象条件等。
（2）总平面布置：
a.总图：
功能分区布置;高温、有害物质、噪声、辐射、易燃易爆危险品设施布置;工艺流程布置;建筑物、构筑物布置;风向、安全距离、卫生防护距离等。
b.运输线路及码头：
厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。
（3）建、构筑物：
生产火灾危险性分类、库房储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、防火间距等。
（4）工艺过程a.新建、改建、扩建项目设计阶段：
从根本消除的措施、预防性措施、减少危险性措施、隔离措施、联锁措施、安全色和安全标志几方面考查;b.对安全现状综合评价可针对行业和专业的特点及行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别;c.根据归纳总结在许多手册、规范、规程和规定中典型的单元过程的危险、有害因素进行识别。
（5）生产设备、装置：
a.化工设备、装置：
高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况。
b.机械设备：
运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作。
c.电气设备：
断电、触电、火灾、爆炸、误运转和误操作、静电、雷电。
d.危险性较大设备、高处作业设备。
e.特殊单体设备、装置：
锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。
f.粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位。
g.管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。
三、危害因素的辨识和分析方法
（1）直观经验分析方法
a.对照、经验法：
对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。
b.类比方法：
用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。
（2）系统安全分析方法：
用某些系统安全工程评价方法进行危险、有害因素辨识。
系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经历的新开发系统。
常用的系统安全分析方法有事件树、事故树等。
四、控制危险、危害因素的对策措施
1.改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产。
2.设置安全装置，如防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。
3.机械强度试验：
隔一定时期进行，使机械（如蒸汽锅炉及其主要附件、受压容器、起重机械及其用具，以及直径较大、转速较高的砂轮等）承受比工作负荷高的试验负荷，如果试验的对象在试验时间内没有破损、剩余变形或其他缺陷，就认为合格，准许运行。
4.电气安全对策：
括安全认证，备用电源，防触电，电气防火防爆，防静电措施。
5.机器设备的维护保养和计划检修
6.工作地点的布置与整洁：
照人机工程学要求安置机器设备，使之符合工人操作习惯，操作方便，使加工物品所经过的线路最短;工作场所的通道，设备与建筑物的墙壁、柱子之间的距离要符合安全要求;工作场所有存放工具、毛坯和成品等的箱、柜、架板等;保持工作场所的整洁和地面平整。
7.配备个人防护用品
五、应急预案的6个级别
Ⅰ级（企业级）事故的有害影响局限在一个单位（如某个工厂、火车站、仓库、农场、煤气或石油管道加压站/终端站等）的界区之内，并且可被现场的操作者遏制和控制在该地区域内。
这类事故可能需要投入整个单位的力量来控制，但其影响预期不会扩大到社区（公共区）。
Ⅱ级（县、市/社区级）事故影响可扩大到公共区（社区），但可被该县（市、区）或社区的力量，加上所涉及的工厂或工业部门的力量所控制。
Ⅲ级（地区/市级）事故影响范围大，后果严重，或是发生在两个县或县级市管辖区边界上的事故。
应急救援需动用地区的力量。
Ⅳ级（省级）针对特大火灾、爆炸、毒物泄漏事故、特大危险品运输事故以及属省级特大事故隐患、省级重大危险源的省级事故应急预案。
事故是灾难性的、规模极大，或需要用事故发生地所没有的特殊技术和设备进行处理，需用全省范围内的力量来控制。
六、应急预案的类型
1.应急行动指南或检查表：
针对已辨识的危险源采取的特定的应急行动。
简要描述应急行动必须遵从的基本程序，如发生情况向谁报告，报告什么信息，采取那些应急措施，这种应急计划主要起提示作用，对相关人员要进行培训，有时将这种预案作为其他类型应急预案的补充。
2.应急响应预案：
针对现场每项设施和场所可能发生的事故情况编制的应急响应预案，包括所有可能的危险状况，明确有关人员在紧急状况下的职责，这类预案仅说明处理紧急事务的必需的行动，不包括事前要求（如培训、演练等）和事后措施。
3.互助应急预案：
相邻企业为在事故应急处理中共享资源，相互帮助制定的应急预案，这类预案适合于资源有限的中、小企业以及高风险的大企业，需要高效的协调管理。
4.应急管理预案：
综合性的事故应急预案，详细描述事故前、事故过程中和事故后何人做何事、什么时候做，如何做，明确完成每一项职责的具体实施程序。
应急管理预案包括事故应急的4个逻辑步骤：
预防、预备、响应、恢复。
七、应急预案的文件体系
（1）一级文件—总预案。
包含应急管理政策、应急预案的目标、应急组织和责任等内容，由一系列为实现应急管理政策和目标而制定的紧急管理程序组成，包括应急准备、现场应急、恢复以及训练等。
（2）二级文件—程序文件。
说明某个行动的目的和范围，内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等，目的是为应急行动提供信息参考和行动指导。
程序格式要简洁明了，确保应急队员在执行应急步骤时不会产生误解。
（3）三级文件—指导说明书。
对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他人使用，例如应急队员职责说明书、应急过程检测设备使用说明书等。
（4）四级文件—应急行动记录。
包括在应急行动期间所做的通讯记录、应急队员进出事故危险区的记录、向政府部门递交报告的记录、每一步应急行动的记录等。
八、应急预案的基本要素（基本内容）
1.总则:
说明编制预案的目的、工作原则、编制依据、适用范围等。
2.组织指挥体系及职责:
明确各组织机构的职责、权利和义务，以突发事故应急响应全过程为主线，明确事故发生、报警、响应、结束、善后处理处置等环节的主管部门与协作部门;以应急准备及保障机构为支线，明确各参与部门的职责。
3.预警和预防机制:
包括信息监测与报告，预警预防行动，预警支持系统，预警级别及发布（建议分为四级预警）。
4.应急响应:
包括分级响应程序（原则上按一般、较大、重大、特别重大四级启动相应预案），信息共享和处理，通讯，指挥和协调，紧急处置，应急人员的安全防护，群众的安全防护，社会力量动员与参与，事故调查分析、检测与后果评估，新闻报道，应急结束等11个要素。
5.后期处置:
包括善后处置、社会救助、保险、事故调查报告和经验教训总结及改进建议。
6.保障措施:
包括通信与信息保障，应急支援与装备保障，技术储备与保障，宣传、培训和演习，监督检查等。
7.附则:
包括有关术语、定义，预案管理与更新，国际沟通与协作，奖励与责任，制定与解释部门，预案实施或生效时间等。
8.附录:
包括相关的应急预案、预案总体目录、分预案目录、各种规范化格式文本，相关机构和人员通讯录等。
九、应急预案编制方法：
分为5个步骤
（1）组建编制队伍
（2）危险与应急能力分析a.法律法规分析b.风险分析：
包括历史情况、地理因素、技术问题、人的因素、物理因素、管制因素c.应急能力分析：
包括所需要的资源与能力是否配备齐全;外部资源能否在需要时及时到位;是否还有其他可以优先利用的资源。
（3）预案编制
（4）预案的评审与发布
（5）预案的实施。
十、应急预案培训的原则和范围
原则为加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高。
1.政府主管部门的培训。
2.社区居民培训。
3.企业全员培训。
4.专业应急救援队伍培训。
十一、应急培训的基本内容
1.报警2.疏散3.火灾应急培训4.不同水平应急者培训。
（5种水平应急者：
初级意识水平;初级操作水平;危险物质专业水平;危险物质专家水平;事故指挥者水平）。
十二、应急训练和演习类型
1.基础训练：
包括队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等，目的是使应急人员具备良好的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用。
2.专业训练：
包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。
通过训练使救援队伍具备一定的专业救援技术。
3.战术训练：
分为班（组）战术训练和分队战术训练。
通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和实际应变能力。
4.自选课目训练：
根据各自的实际情况，选择防化、气象、侦检技术、综合演练等项目开展训练，进一步提高救援队伍的救援水平。
不论什么性质的演习，都可以分为全面演习、部分组合演习和单项演习。
演习既可在室外也可在室内进行。
演习既可由机关单独进行，以指挥、通信联络为主要内容，也可由机关带部分应急救援专业队伍进行演练。
十三、事故调查步骤
1.事故的通报2.成立事故调查小组3.事故的现场处理4.物证搜集5.事故事实材料的搜集6.证人材料搜集7.现场摄影8.事故图绘制9.事故原因分析10.事故调查报告编写11.事故调查结案归档。
十四、事故调查报告的内容
1.背景信息
（1）事故单位的基本情况
（2）事故发生的时间和地点（3）事故涉及到的人员及其他情况（4）职工伤亡事故登记表（5）操作人员及证人（6）事故应急救援情况
2.事故描述
（1）事故发生的顺序
（2）破坏的程度（3）人员伤亡及经济损失情况（4）事故的类型（5）事故的性质（6）承载物或能量（能量或有害物质）。
3.事故原因
（1）直接原因（能量源）
（2）间接原因（人的不安全行为和物的不安全状态）。
4.事故教训及预防事故发生的建议（包括立即采取的措施以及长期的行动规划）
5.对事故责任人的处理建议
6.事故调查组的成员名单
7.其他需要说明的事项
十五、事故调查常用技术和方法
1.故障树分析方法（FTA）2.故障类型和影响分析方法（FMEA）3.变更分析方法（与“危险和可操作性研究”类似）寻找与标准、规范相背离的东西，调查有非预期变更所导致的所有问题。
（1）确定问题，即发生了什么
（2）相关标准、规范的确立（3）辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述;即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何（4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述（5）辨明变更的特点、特征及具体情况（6）对发生变更的可能原因做一详细的列表（7）从中选择最可能的变更原因（8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施。
十六、事故调查取证的一般原则
实事求是，客观真实，全面完整。
十七、事故有关物证收集
1.收集现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等;
2.在收集到的所有物件贴上标签，注明地点、时间、管理者;
3.所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭;
4.对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施;
十八、事故事实材料的收集
1.与事故鉴别、记录有关的材料a.发生事故的单位、地点、时间;b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;d.出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）;e.受害人和肇事者过去的事故记录。
2.事故发生的有关事实a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;b.使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;d.关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;e.个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围;f.出事前受害人和肇事者的健康状况;g.其他可能与事故原因有关的细节或因素。
十九、事故原因分析的基本步骤
（1）整理和阅读调查材料
（2）分析伤害方式：
受伤总位;受伤性质;起因物;致害物;伤害方式;不安全状态;不安全行为。
（3）确定事故的直接原因。
从两个方面来考虑;能量源和危险物质。
（4）确定事故的间接原因，从两个方面来考虑:
人的不安全行为和物的不安全状态。
二十、事故直接原因的分析
1.机械、物质或环境的不安全状态
（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
1）无防护。
包括:
无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;（电气）未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。
2）防护不当。
包括:
防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。
（2）设备、设施、工具、附件有缺陷
1）设计不当，结构不合安全要求。
包括:
通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。
2）强度不够。
包括:
机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。
3）设备在非正常状态下运行。
包括:
设备带“病”运转;超负荷运转;其他。
4）维修、调整不良。
包括:
设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。
（3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
1）无个人防护用品、用具。
2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。
（4）生产（施工）场地环境不良
1）照明光线不良。
包括:
照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。
2）通风不良。
包括:
无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时放炮作业;瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业;瓦斯超限;其他。
3）作业场所狭窄。
4）作业场地杂乱。
包括:
工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。
5）交通线路的配置不安全。
6）操作工序设计或配置不安全。
7）地面滑。
包括:
地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。
8）贮存方法不安全。
9）环境温度、湿度不当。
2.人的不安全行为
（1）操作错误，忽视安全，忽视警告
1）未经许可开动、关停、移动机器。
2）开动、关停机器时未给信号。
3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等。
4）忘记关闭设备。
5）忽视警告标志、警告信号。
6）操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）。
7）奔跑作业。
二十一、事故间接原因分析
1.技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
2.教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
3.劳动组织不合理。
4.对现场工作缺乏检查或指导错误。
5.没有安全操作规程或不健全。
6.没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。
7.其他。
二十二、伤亡事故统计内容
主要包括企业的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。
二十三、伤亡事故直接经济损失的统计范围
1.人身伤亡后所支出的费用
（1）医疗费用（含护理费用）
（2）丧葬及抚恤费用（3）补助及救济费用（4）歇工工资。
2.善后处理费用
（1）处理事故的事务性费用
（2）现场抢救费用（3）清理现场费用（4）事故罚款和赔偿费用。
3.财产损失价值
（1）固定资产损失价值
（2）流动资产损失价值
二十四、伤亡事故间接经济损失的统计范围
1.停产、减产损失价值2.工作损失价值3.资源损失价值4.处理环境污染的费用5.补充新职工的培训费用6.其他损失费用
二十五、伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法
1..事故类型分析;2.事故原因分析;3.事故责任分析;4.事故性质的认定;5.事故经济损失分析。
对伤亡事故性质的认定可以依据国家法规和标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》等来评定。
二十六、事故性质认定的程序
1.区分事故的性质，按事故的性质可分为以下几种：
自然事故、技术事故、责任事故。
2.确定事故的责任者，根据事故调查所确定的事实，通过对事故原因（包括直接原因和间接原因）的分析;找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者;按责任者与事故的关系分为：
直接责任者、领导责任者。
3.事故责任分析的步骤a.按照事故调查确认的事实;b.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成不安全状态（事故隐患）的责任;c.按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任;d.根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度（抢救和防治事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现）提出处理意见。
二十七、安全生产事故责任认定的依据
根据事故调查所确认的事实，分清事故责任。
1.直接责任者：
指其行为与事故的发生有直接关系的人员。
2.主要责任者：
指对事故的发生起主要作用的人员。
有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：
a.违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;b.违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;c.违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
3.领导责任者：
指对事故的发生负有领导责任的人员。
有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
a.由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;b.未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的;c.机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的;d.作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的;e.新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用，造成伤亡事故的。
二十八、事故调查处理应遵循的原则
根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。
1.实事求是、尊重科学的原则;
2.“四不放过”的原则;（事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。
）
3.公正、公开的原则;（在一定范围内公开，能引起全社会对安全生产工作的重视;能使较大范围的干部群众吸取事故的教训;有利于挽回事故的影响。
）
4.分级分类调查处理的原则。
二十九、总结事故教训
1.是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。
2.是否制定了比较完善的安全管理制度。
3.是否制定了合理的安全技术防范措施。
4.安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。
5.安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。
6.有关部门的执法力度是否到位。
7.企业负责人是否重视安全生产工作。
8.是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。
9.是否落实了有关“三同时”的要求。
10.是否有合理有效的事故应急救援预案。
三十、应急救援的主要任务
1组织查明事故原因，控制抢修危害源。
2组织消防灭火、抢救人员。
3组织群众防护和撤离危险区，维护救援现场秩序。
4组织抢救、转移危险品及物资设备。
5组织消除危害后果，恢复正常秩序。
6组织协调救援的指挥通信、气象、物资、设备、器材、交通运输等相关保障工作。
三十一、火灾应急程序的内容
（1）本单位可能出现的火灾种类。
（2）明确可能发生火灾的装置、设各或场所，及火灾的后果。
（3）确定各种火灾的灭火方式和使用的消防器材。
（4）本单位重点消防部位的消防器材配各（地点、型号、数量等）。
（5）火灾应急机构及有关人员—总指挥、特殊作用人员（消防队员、急救人员、点验员、核泄漏或毒物泄漏专家等）、一般人员的职责。
（6）火灾初起时立即采取的措施（报警，急救，火势控制，保护现场）。
（7）对内警报、对外（应急机构、执法部门、邻居、公众、煤体等）通报和联络。
（8）疏散组织、不同风向时的疏散路线。
（9）重要记录和设各的保护及危险物品的处理。
（10）灭火过程中应急人员应佩戴的防护用品。
（11）应急期间的必要信息:
装置布置图、危险物质数据、程序、作业指导书、联络电话号码等。
三十二、本会议中心的应急预案可包括以下应急程序
（1）应急指挥程序。
（2）接警与通知程序（3）通讯联络程序。
（4）警戒、治安与交通管制程序。
（5）事态监测与评估操作程序。
（6）应急物资和设各设施供应程序。
（7）消防应急程序。
（8）人员急救程序。
（9）人群疏散程序（10）公共信急发布程序。
（11）应急结束于恢复程序。
（12）事故处理与善后工作程序。
三十三、事故发生后应立即通知
（县区级或市级）政府安全生产监督管理部门，行业主管部门，当地应急救援机构，公安消防部门，本企业附近的医院，本企业周围的甲一位及公众。
三十四、事故调查组组成
（1）若是死亡事故，由事故发生地县级人民政府安全生产监督管理部门、行业主管部门、公安消防部门、监察部门、工会组成事故调查组。
（2）若是重大事故，由事故发生地市级人民政府安全生产监督管理部门、行业主管部门、公安消防部门、监察部门、工会组成事故调查组。
（3）若是特大事故，由事故发生地省级人民政府安全生产监督管理部门、行业主管部门、公安消防部门、监察部门、工会组成事故调查组。
（4）若是特别重大事故，由国家安全生产监督管理总局、公安部、监察部、中华全国总工会、国务院行业主管部委、省级人民政府负责人组成事故调查组。
三十五、工厂老板接到事故报告后应该:
（1）向119报警。
（2）向当地（县区级或市级）政府安全生产监督管理部门、行业主管部门
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