手外科护理常规.docx
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手外科护理常规
外科一般护理常规
1按新入院护理常规。
2按病情、医嘱实行分级护理。
3病室保持清洁、整齐、安静、舒适、安全,室内空气新鲜,光线充足。
4在病情允许的前提下,给予易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。
急入院病人,无医嘱前禁食。
5入院时测体重一次,以后每周测体重一次。
6入院时测血压一次,以后每周测血压一次。
特殊情况按病情医嘱测量。
7入院三天内,每天测体温、脉搏三次,如体温正常者可每天测一次,如体温在37.5摄氏度以上者,每天测三次,体温在38.5摄氏度以上者,每四小时测一次,体温在39摄氏度以上者,按高热护理常规护理,凡物理降温后30分钟,要测量一次,按规定记录填写。
8每天准确记录24小时大便次数,三天无大便应报告医生,作通便处理。
9 按病情、医嘱准确记录出入量,并观察呕吐物、引流液、分泌物的性质及颜色。
10新入病人要写护理记录,但病情变化,随时记录。
11定期给予一般护理病人床上浴、床上洗头、修剪指(趾)甲,二三级护理病人予以协助督促。
12每周更换床单、枕套一次,定期更换被套,衣服每1-2天更换一次,保持床上整齐清洁,无碎屑皱折,被褥污湿随时更换。
13经常深入病房巡视病人,危重及一级护理病人应每15-30分钟巡视一次,严密观察病情变化,注意分泌物、排泄物和伤口情况,观察治疗效果和药物副作用,发现异常立即报告医生。
14及时准确地执行医嘱,做好重病人护理,对危重、休克、高热、禁食、鼻饲、大手术后等病人做好口腔护理和皮肤护理,定时翻身、拍背,以预防肺部并发症和褥疮。
15协助各种检验标本收集和进行各种特殊检查的准确,备好各种抢救物品及药物。
16经常与病人沟通了解病人心理、思想动态,针对不同心理反应进行细致有效的心理护理,病情危重者,应注意做好家属的工作。
17接到病人出院医嘱后,指导病人办理出院手续,停止一切住院医嘱。
18出院时应向病人作出院指导,并书写出院护理记录。
二、外科手术前一般护理常规
1、向病人做好解释工作,消除病人对手术的顾虑,介绍手术前后注意事项,必要时指导病人在床上练习大小便,向病人进行健康教育,要求病人戒烟。
2、通知家属或单位负责人员来院,由医师详细介绍手术情况,填写手术同意书。
3、术前按医嘱进行手术野皮肤准备(观察皮肤情况、剃毛和皮肤清洗)。
如发现病人有发热、感冒、女病人月经周期、皮肤有损伤或感染等,应及时报告医师,考虑停止手术。
4、皮肤准备的要求和方法
(1)根据各类手术要求决定皮肤准备的范围。
(2)用肥皂水彻底清洗皮肤,注意脐部、皮肤皱折部位,皮肤上的油污、胶布可用松节油、汽油或乙醚清洗,有伤口者清洗后应更换敷料。
(3)剃毛和清洗时,应注意勿损伤皮肤,勿使病人受凉。
5、做好全身清洁,洗头、洗澡、剪趾(指)甲、更衣、不能自理由护士执行。
6、按医嘱配血、皮试。
准备特殊用药用物,通知手术日停膳。
7、通知病人术前12小时禁食,4-6小时禁饮水并挂禁食标志。
8、上注意病人睡眠情况,保证病人有充足的睡眠,必要时给服安眠镇静药。
9、按需要做好术前准备,如留置尿管等。
女病人除去发夹,长发者梳成双辫,有假牙者卸下假牙。
入手术室前排小便。
备齐病历、X光片、特殊用药、用物随病人一齐送手术室,停止一切术前医嘱。
10、送往手术室前,测量体温、脉搏、呼吸、血压,检查手术野,了解有无生理、病理变化,不宜手术者及时报告医师。
11、病人人送往手术室后,根据麻醉、病种、手术方式做好病室、用物准备。
(4)床的准备:
全部更换床单、枕套、被套。
按需要备胶、中单,室温低于18℃时设法提高被褥温度,低于12℃时设法提高室温。
(5)用物准备:
床边备输液架、血压计、听诊器,按病情需要备急救药品和器械,护理记录单等。
三、外科手术后一般护理常规
1、向麻醉师了解麻醉方式,术中情况,手术性质及部位,输液、输血量和特殊情况的处理等,病人回病室时,搬动病人应防止各种导管脱出及增加伤口张力。
2、注意保暖,防止受凉,用热水袋等保暖时,应防止烫伤病人。
3、根据不同的麻醉方式,做好相应的护理。
全麻病人去枕平卧,头向一侧,每半小时测血压、脉搏、呼吸一次,直至病人完全清醒,血压稳定。
腰麻后去枕平卧6-8小时,硬膜外麻后平卧4-6小时,椎管内麻醉后每半小时测量血压、脉搏、呼吸一次,至连续四次正常后止。
4、密切观察伤口有无渗血、渗液等,敷料湿时,随时给予更换,或告知医生处理。
5、各种引流管要保持通畅,防止扭曲、受压,密切观察引流液性质、颜色,准确记录引流量。
6、保持输血、输液静脉通畅,根据医嘱及病情,合理安排输液顺序和滴速等。
7、手后7-8小时,仍不能自解小便者,检查膀胱充盈者则考虑无菌操作下行导尿及停留尿管24-48小时。
8、根据病情,适当调节体位,做好翻身、拍背等,以预防褥疮和肺部并发症。
9、术后三天内,每天测体温、脉搏四次,高热者,按高热护理常规护理。
10 营养补充和饮食情况,不能进食者按医嘱给予鼻饲或静脉高价营养,以维持病人营养及水电解质、酸碱平衡。
11保持呼吸道通畅,及时清楚呼吸道内分泌物,鼓励和指端病人进行深呼吸和排痰,预防肺部感染。
显微外科手术护理常规
(一)术前护理
1、按一般外科术前护理常规护理。
2、向病人介绍显微外科特点,以取得病人密切配合。
3、根据病人不同心理特点,耐心做好解释工作,介绍手术方式及预后,消除顾虑,增加治病信心,为手术创造有利条件。
4、劝病人戒烟,讲明吸烟可使小血管痉挛影响血运。
5、术前病变部位常规照相,以便手术前后对照比较治疗效果。
6、术前训练。
有些手术后病人需卧床10-14天,因此术前3-5天开始训练病人床上大小便,有助于减少术后并发症。
7、常规仪器准备:
半导体温度计、烤灯、软垫、支架设备。
8、药物准备:
抗凝药物,如:
低分子右旋糖苷、肝素、阿司匹林。
血管扩张药:
妥拉苏林、潘生丁。
其他药物如美兰、丁卡因等。
9、术前一天作青霉素皮试即开始使用抗生素。
10、检查手术部位皮肤有无破损、皮疹、炎症、体癣等,应及时报告医生,治愈后方能施行手术。
(二)术后护理
1、按外科手术后及相应麻醉后护理常规护理。
2、保持恒定室温,因温度变化对血管影响大,室温低或突然下降,都会引起血管痉挛,室温宜控制在25度至28度之间,可使用空调暖气电烤箱等调节室温。
如条件不许可,应提高局部温度,可采用红外线或鹅颈灯保温,60W烤灯,距离患处30-40厘米,多巡视以防引起烫伤,保温持续5-7天。
3、抬高患肢:
患肢维持在功能位或保持在固定位置略高于心脏水平10-15厘米,不宜过度屈曲受压,一周内不可随意坐起,以免影响远端血液回流。
4、饮食:
术后麻醉过后6小时如患者无呕吐,可给予流质或半流质饮食,鼓励病人进高热量、高蛋白、高维生素饮食,增强机体抵抗力,促进伤口愈合。
5、加强基础护理,防止褥疮发生。
保持大便通畅,必要时可给予缓泻剂。
6、局部观察:
(1)伤口渗血情况。
(2)观察移植物的血运和排斥情况,如:
颜色、温度、毛细血管充盈反应,肿痛出血等情况。
四、腰麻(蛛网膜下腔阻滞麻醉)后护理常规
1、去枕平卧6-8小时,尽量避免抬头。
24小时内禁止坐起或离床,以防术后发生头痛。
如术后发生头痛者,可继续去枕平卧,并给予针灸和镇静药(如安定或颅痛定等)。
并可静脉推注50%葡萄糖液60毫升。
严重者报告医师进行处理。
2、注意血压、脉搏、呼吸的变化,每30分钟测量一次,连续四次稳定后停测,异常者报告医生处理。
3、观察麻醉平面消失以及下肢活动恢复时间。
4、麻醉作用消失后鼓励病人排尿,术后8小时仍不能自行排尿者且膀胱充盈,按尿潴留护理常规护理。
5、术后6小时无恶心和呕吐者可进流质饮食(消化道手术除外)。
五、硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理常规
1、病人回病房后,主动向麻醉师了解麻醉情况、术中病情变化和处理,并立即测量血压、脉搏和呼吸。
2、病人取平卧位4-6小时,至病人痛觉恢复后按手术的种类给予各种卧位。
3、测量血压、脉搏、呼吸每30分钟一次,连续四次稳定后停测。
如成人患者收缩压低于12Kpa,脉搏增快,应考虑血容量不足而加快补液,如血压不回升,指甲、唇苍白,应考虑术后出血,报告医生处理。
4、如病人出现胸闷、发绀、说话费力,呼吸交换量不足,应考虑麻药缓慢渗入蛛网膜下腔,使麻醉平面继续上升,尤其高位硬膜外麻和麻醉过程中曾穿破硬脊膜的病人,应倍加注意,若出现上述情况,应即予吸氧,酌情使用麻黄素类血管收缩药物,并报告医师协同处理。
5、注意排尿情况,如有尿潴留则按尿潴留护理常规护理。
6、如留置硬膜外导管,要防止脱出和折管,导管外端用无菌纱布包裹,应避免插管处污染及麻醉穿刺点的感染。
六、局部麻醉及臂丛麻醉后护理常规
1、按一般术后护理常规护理、
2、向麻醉人员了解麻醉情况,取自动体位。
3、测血压、脉搏、呼吸一次,稳定后停测。
4、注意伤口疼痛情况,必要时按医嘱给予镇痛剂。
5、臂丛麻醉病人应注意观察穿刺部位有无血肿,尤其断肢再植病人使用肝素者,如血肿继续增大,应报告医师停用肝素,并作适当处理;如为颈路臂丛,应注意病人呼吸,有无胸闷、呼吸困难等,发现异常,及时报告医师进行处理。
七、手术野皮肤准备范围
下腹:
上至剑突,下至大腿1/2,会阴部,两侧至腋中线洗净脐部。
四肢:
以手术部位为中心,上。
下、前、后20厘米,掌部,足部应剪取指(趾)甲。
八、断肢(指)再植手术前、后护理常规
1、术前护理
(1)、按骨科术前护理常规护理。
(2)、离断肢(指)体盛于塑料袋内冷藏保存。
(3)、备足够量的同型血。
2、术后护理
(1)、按骨科手术后及麻醉后护理常规护理。
(2)、环境:
病室整洁,保持空气流通,控制探访人员,防止交叉感染。
紫外线消毒房间每日1-2次。
室温控制在24-260C之间。
(3)、绝对卧床休息2-3周。
(4)、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志的变化,注意出入量的记录。
(5)、饮食早期给清淡饮食,病情好转给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。
(6)、抬高患肢(指)至心脏水平位,观察局部血循环、主要观察患肢(指)肢(指)端颜色,皮肤温度等,如发现异常,立即报告医生。
(7)、密切观察伤口出血情况、注意患肢保温,局部可用烤灯照射再植的肢(指)体。
注意防止烫伤。
(8)、高位断肢者,严密观察肾功能情况,注意尿比重、PH值及尿量变化,及早发现和预防急性肾功能衰竭及毒血症的发生。
(9)、妥善固定麻醉导管,保持无菌、通畅,按医嘱定时从臂丛麻醉导管或硬膜外管注入0.25%丁卡因达到血管扩张、止痛、止血的作用。
(10)按医嘱使用肝素等进行抗凝治疗。
用药期间注意有无血尿、血便、鼻衄、呕血以及其他脏器出血现象。
并注意血压、脉搏的变化。
(11)抗凝药物给药时间和剂量应严格准确。
滴注肝素液要经常检查滴速,要求24小时内平均间歇交替滴注,保持肝素化,以达到抗凝治疗的目的。
(12) 严禁用血管收缩剂,避免使用对静脉有刺激地药物。
严禁在患肢行静脉注射,注意保暖防止血管痉挛。
(13)肢(指)体成活两周后,可协助病人下床活动,下床时注意抬高患肢,以防下垂性水肿,下肢再植者不宜早期下床,可适当进行床上活动及上半身活动。
一、游离皮瓣移植手术前、后护理常规
1、术前护理
(1)、按显微外科手术前护理常规护理。
(2)、心理护理,了解病人疑虑,有针对性地进行解释说明,以消除顾虑,取得合作。
(3)、手术部位常规照相。
(4)、手术部位地静脉不穿刺、输液。
(5)、床上训练大小便。
(6)、药物准备:
低分子右旋糖酐、肝素、美兰、妥拉苏林、阿司匹林、潘生丁。
二、术后护理
(1)、按显微外科术后及麻醉后护理常规护理。
(2)、注意全身情况,观察生命体征变化,注意输液量、速度。
(3)、局部观察:
保持局部清洁干燥,注意伤口渗血、负压引流通畅情况,观察引流量,颜色并记录。
(4)、局部烤灯保暖,可用60W烤灯距离30-40厘米,持续5-7天。
(5)、室温恒定在25-280C之间,避免寒冷引起血管痉挛,保持手术部位高于心脏水平10-15厘米。
(6)、按时准确给予抗凝药和血管扩张药。
为防止疼痛引起血管痉挛,可从臂丛或硬膜外导管注入25%丁卡因,注意保持导管无菌。
(7)、皮瓣局部观察,密切观察移植皮瓣颜色,肿胀程度、皮温,检查毛细血管再充盈反应,做好记录,发现问题及时报告医生。
观察检测要点如下:
皮瓣的肤色:
呈鲜红或粉红色为血供良好,紫红色为静脉回流欠佳,苍白或灰暗为动脉供血不良;
术后每小时测量皮瓣皮温一次,并与健侧对比,室温250C时,皮温应为
33-350C,如皮瓣低于健侧30C,肤色有改变,提示血运有障碍。
毛细血管反应的检查,可用一玻棒或空心注射器压迫皮肤,使之变苍白后移去玻棒,苍白的皮肤即转为红色,这段时间为毛细血管充盈时间,正常为1-2秒。
如充盈时间在5秒以上或无反应,可能是血运障碍,术后6小时易发生,术后24小时为出问题的关键时刻,应密切观察。
发现异常立即报告医生及时处理。
(8)、术后卧床7-14天。
注意病人饮食,鼓励多食高蛋白、高维生素、高热量饮食,促进伤口愈合。
三、游离足趾移植手术前、后护理常规
1、术前护理
(1)、按一般显微外科术前护理常规护理。
(2)、供趾选择:
①供趾一般选择对侧第二趾,也可选择同侧第二趾,一般不用拇指,以免影响足的功能。
供趾局部皮肤无感染、足癣、严重创伤及疤痕。
2、术后护理
(1)、按一般显微外科术后常规、麻醉后护理常规护理。
(2)、测量皮肤温度(与游离皮瓣移植相同)。
(3)、患指血液循环的观察:
指端红润、软组织充盈要适中,毛细血管再充盈反应在2秒以内。
(4)、皮肤的观察:
有以下表现者为动脉供血不足:
肤色苍白、指腹塌陷、皮温下降、皮纹加深。
有以下表现者为静脉回流障碍:
肤色暗紫、指腹肿胀、皮纹减少或消失,甚至出现水泡、皮温下降。
(5)、保持持续臂丛麻醉插管,每6-8小时注入0.3%丁卡因8毫升,维持3-5天,注药时要特别注意严格的无菌操作。
(6)、术后用药(与游离皮瓣移植术相同)。
(7)、功能锻炼:
术后3-4周后鼓励病人做主动伸、屈再造拇手指,8周拆去石膏,做积极功能锻炼,也可辅以理疗。
一、石膏固定护理常规
1、石膏固定前护理
(1)、了解病人思想情况,做好心理护理,说明石膏固定的理由,以取得病人及家属的配合。
(2)、清洁患肢或躯干,有伤口者先换药。
(3)、过床或搬运病人时,先固定好肢体,搬运时动作要轻稳。
2、石膏固定后护理
(1)、按骨科一般护理常规护理。
(2)、上石膏病人睡硬板床,石膏未干固前不能搬动病人,石膏虽干固尚未坚硬时,搬运病人应用手掌平托石膏,防止手指将石膏掐成凹陷变形致压迫软组织形成溃疡或坏死。
(3)、用胶枕、沙袋均匀垫好肢体,防止变形,清洁暴露肢端,以便观察。
(4)、保持室内空气流通以促使石膏干固。
夏季可用电吹风吹干,冬季可用烤灯烤干。
但应间歇烘烤,每次20-30分钟,防止烫伤。
(5)、抬高患肢,垫以沙袋,胶枕等支托物,以免肿胀。
石膏坚硬后,可鼓励病人活动石膏固定以外的关节和肌肉,指导病人经常在石膏内做肌肉收缩运动及指趾关节、足背伸屈活动,防止关节强直,肌肉萎缩。
(6)、被石膏压迫的隆突部位或肢体的支重部位,应用软枕妥善垫好,保持功能位,防止关节部位的石膏被折断。
(7)、注意观察患肢远端血循环、温度、颜色、肿胀、剧痛、麻木等感觉情况,重视病人主诉,对原因不明的剧痛,应通报医生,按医嘱在石膏上“开窗”观察,检查有无局部受压,勿乱用止痛药。
(8)、保持石膏清洁、干燥、边缘整齐,光滑,不可浸湿,不可与硬物撞击。
(9)、下肢上石膏的病人,下地活动时,需在足底加后跟(木板或铁板),以免损坏石膏。
(10)、如术后有渗血渗透石膏绷带,用蓝笔划记号,观察是否继续渗血。
必要时通报医生剖开石膏处理。
(11)、如遇开放性损伤,体温升至390C以上,伤口有跳痛,肢端肿胀明显,应立即通知医生处理。
二、小夹板固定护理常规
1、固定前护理
(1)、做好解释工作,说明固定的目的。
(2)、清洁肢体。
(3)、搬运时先固定患肢,动作要轻。
2、固定后护理
(1)、按骨科一般护理常规护理。
(2)、复位外固定后,搬运肢体时应扶托患肢,防止骨折移位,尤其在麻醉作用未消失时更需注意。
(3)、注意观察患肢血循环情况,使患肢高于心脏水平。
发现指趾肿胀、疼痛加剧、青紫麻木等现象,应报告医生,按医嘱适当调整绷带的松紧。
(4)、随着肿胀消退,扎带应逐步调整松紧,绷带松动度以1厘米左右为宜,切勿全部松开再扎。
(5)、防止压垫压迫过紧而造成局部溃疡、坏死,必要时可变更压垫位置。
(6)、正确指导病人进行功能锻炼,改善肢体循环,避免关节强直,肌肉萎缩。