送检委托书示例模板.docx

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送检委托书示例模板

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称:

砼试配

试验项目:

规格型号

C10

C20

C25

C30

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有没有出厂质量证实书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供给商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

基础

垫层

三层至屋面柱梁、板、梯

基础承台、地梁

基础柱、

框架梁、板、柱

样品重量

样品单件数

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

中砂、20~40㎜卵石;

砼C10、C20、C25、C30试配采取印山协力建材有限企业P.O32.5水泥;

监理（建设）项目部（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本人委托书及其检测试验汇报一并归档;

3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称:

砂浆试配

试验项目:

规格型号

M10水泥砂浆

M7.5混合砂浆

M5.0混合砂浆

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有没有出厂质量证实书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供给商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

基础

主体一～三层

主体四层以上

样品重量

样品单件数

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

采取中砂、P.032.5水泥

监理（建设）项目部（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本人委托书及其检测试验汇报一并归档;

3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称:

水泥

试验项目:

强度、安定性

规格型号

P.O

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

100T

有没有出厂质量证实书

有

出厂质量等级

32.5

出厂日期

/04/29

生产厂名

印山协力建材

有限企业

供给商名

样品编号

001

代表部位（层次、轴线）

基础

主体

样品重量

12千克

样品单件数

1组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

监理（建设）项目部（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本人委托书及其检测试验汇报一并归档;

3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称:

砂、卵石

试验项目:

规格型号

中砂

卵石

（20~40㎜）

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

400m3

400m3

有没有出厂质量证实书

出厂质量等级

出厂日期

/4/30

/04/30

生产厂名

供给商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

基础、主体

基础、主体

样品重量

样品单件数

一组

一组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

监理（建设）项目部（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本人委托书及其检测试验汇报一并归档;

3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称:

钢筋

试验项目:

强度

规格型号

Φ16

Φ18

Φ20

Φ25

出厂批（炉、编）号

B5-03752

XR5-0640

X5-0055

B5-00331

进场批量（吨、个、件）

30T

18T

17.5T

14.8T

有没有出厂质量证实书

有

有

有

有

出厂质量等级

Ⅱ级

Ⅱ级

Ⅱ级

Ⅱ级

出厂日期

/04/29

/04/29

/04/29

/04/29

生产厂名

南昌钢铁有限责任企业

供给商名

长沙泰华金属材料有限企业

样品编号

001

002

003

004

代表部位（层次、轴线）

基础、主体

基础、主体

基础、主体

基础、主体

样品重量

样品单件数

4根

4根

4根

4根

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

监理（建设）项目部（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本人委托书及其检测试验汇报一并归档;

3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

湘质监统编施-31

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27栋6月8日

产品名称:

一般粘土砖

试验项目:

强度

规格型号

240*115*53

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）

15万

有没有出厂质量证实书

有

出厂质量等级

10级

出厂日期

/1/3

生产厂名

星沙万明机砖厂

供给商名

代表部位（层次、轴线）

主体

样品重量

样品单件数

一组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

监理单位（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其试验汇报一并归档;3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27栋6月6日

产品名称:

砼试块

试验项目:

强度

规格型号

150×150×150

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）

有没有出厂质量证实书

出厂质量等级

C10

C25

C25

成型日期

/5/8

/5/10

/5/12

生产厂名

供给商名

代表部位（层次、轴线）

基础垫层

基础承台

基础柱、

地梁

样品重量

样品单件数

一组

一组

一组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

监理单位（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其试验汇报一并归档;3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#6月13日

产品名称:

多孔烧结砖

试验项目:

强度

规格型号

240*115*90

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

5万

有没有出厂质量证实书

有

出厂质量等级

10级

出厂日期

/6/12

生产厂名

星沙万明机砖厂

供给商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

主体

样品重量

样品单件数

1组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

监理（建设）项目部（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本人委托书及其检测试验汇报一并归档;

3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#6月22日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称:

电渣压力焊

试验项目:

强度

规格型号

Φ16

Φ20

Φ25

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

300个

300个

300个

有没有出厂质量证实书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

安钢集团信阳钢铁企业

供给商名

长沙冠华经贸有限企业

样品编号

代表部位（层次、轴线）

二层柱

二层柱

二层柱

样品重量

样品单件数

3根

3根

3根

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

长沙县质量技术监督局电话:

取样说明:

监理（建设）项目部（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本人委托书及其检测试验汇报一并归档;

3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附。

湘质监统编施-31

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27栋7月27日

产品名称:

砂浆试块

试验项目:

强度

规格型号

M10水泥砂浆

M7.5混合砂浆

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）

有没有出厂质量证实书

出厂质量等级

成型日期

/7/5

/7/5

生产厂名

供给商名

代表部位（层次、轴线）

三层砌体

三层砌体

样品重量

样品单件数

一组

一组

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位:

湖南圆梦建设工程有限企业电话:

检测单位:

电话:

取样说明:

监理单位（章）

年月日

注:

1、本委托书一式三份,监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其试验汇报

一并归档;3、见证人署名处应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。