041病历式样.docx

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041病历式样

病案号（ID）：

附件1：

北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历封面

医疗机构名称

门诊病历

（式样）

患者姓名（Name）：

性别（Gender）：

年龄（Age）：

住址（Address）：

药物过敏史（Drugallergyhistory）：

附件2：

北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页

北京市医疗美容、整形外科专科机构

门诊病历首页

门诊病案号：

姓名性别出生年月日

婚姻状况职业出生地省（市）县

国籍民族身份证号

通信地址：

邮编

联系电话

联系人姓名联系人电话

首诊科别首诊日期：

年月日时首诊医师

复诊科别复诊日期：

年月日时复诊医师

复诊科别复诊日期：

年月日时复诊医师

复诊科别复诊日期：

年月日时复诊医师

附件3：

病历记录

就诊时间：

年月日时病案号：

主诉：

现病史：

既往史：

外伤史□1、有2、无

手术史□1、有2、无

高血压病史：

□1、有2、无心脏病史：

□1、有2、无

糖尿病史：

□1、有2、无

药物过敏史：

□1、有2、无（注明药物名称）

既往与本次就诊相关疾病的治疗史：

□1、有2、无

查体：

体温：

℃，脉搏：

次/分，呼吸：

次/分，

血压：

mmHg。

一般情况：

（发育、营养等）：

双肺呼吸音□1、正常2、异常：

心脏：

心率次/分心律：

□1、正常2、异常

病理性杂音：

□1、无2、有

腹部：

□1、软，无压痛2、有压痛

肝：

□1、正常2、异常脾：

□1、正常2、异常

专科情况：

辅助检查结果：

血常规：

快速免疫检查：

初步诊断：

治疗建议：

　　　　医师签名：

附件4：

病历续页

附件5：

门诊手术记录

姓名

性别

年龄

病案号

手术日期：

　年月日

手术时间

　小时分

术前诊断：

术后诊断

手术名称：

手术医师：

术者

一助

二助

器械护士

巡回护士

麻醉方式

麻醉医师

术中出血量

手术过程:

术后医嘱：

医师签字：

附件6：

门诊非手术治疗记录

非手术治疗记录

姓名

性别

年龄

病案号

治疗日期：

　年月日

治疗时间：

　小时分

治疗前诊断：

治疗内容

与方法：

治疗医师：

一助：

二助：

护士：

麻醉方式：

麻醉医师：

治疗过程:

医嘱：

医师签字：

附件7：

护理记录单

附件8：

体温记录

附件9：

患者就诊告知

一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。

二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。

三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历号，不须再建新病历。

四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗要求拍摄照片，此照片不做商业用途。

五、由于患者不使用真实姓名、隐瞒既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承担任何责任。

六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。

七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。

我机构将按照国家有关法律、法规的规定，履行知情同意签字手续。

如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。

当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。

患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。

医患双方都须严格遵守。

知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。

（机构名称）

我已阅读并理解上述各项内容。

患者（家属）签字：

年月日

附件10：

手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、出血：

伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。

2、感染：

伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

、瘢痕：

术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。

5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6、可能出现麻醉意外。

7、其它

患者意见:

经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施,并承担全部医疗费用（包括再次手术费用）,我及家属自愿遵守贵院有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗,以达到最好的医疗效果。

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件11：

隆鼻术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

隆鼻术（硅胶，聚四氟乙烯，聚乙烯，）　

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、出血：

伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。

2、感染：

伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3、瘢痕：

术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。

5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6、可能出现麻醉意外。

7、鼻外形可能达不到患者的理想要求，如在鼻高度、宽度和弧度方面。

8、隆起后的鼻子软硬度和手感可能不同于正常鼻子。

9、置入鼻子的组织代用品存在一定活动度，不同于正常鼻子。

10、其它。

患者意见:

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件12：

隆鼻术手术知情同意书

隆颏术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

隆颏术（硅胶，聚四氟乙烯，聚乙烯，）　

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、出血：

伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。

2、感染：

伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3、瘢痕：

术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4、手术中采用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要时需取出假体或重新手术。

5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6、可能出现麻醉意外。

7、颏外形可能达不到患者的理想要求，如在鼻高度、宽度和弧度方面。

8、可能对下唇外形和活动造成一定影响。

9、其它。

患者意见:

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件13：

“重睑成形术”手术知情同意书

重睑成形术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

重睑成形术

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、出血,血肿。

8、角膜暴露,溃疡。

2、感染,瘢痕形成。

9、线结外露,皮下囊肿（见于埋线法）。

3、瘢痕增生。

10、再次修整手术将延缓术后恢复的时间。

4、上睑外翻,凹陷。

11、外眦部不平整,猫耳形成。

5、上睑下垂。

12、双侧不对称。

6、重睑线变浅或消失（多见于埋线法）。

13、术后效果不满意。

7、除重睑线外,出现其他重睑皱褶。

14、其它。

患者意见:

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件14：

“下睑袋切除术”手术知情同意书

下睑袋切除术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

下睑袋术切除术

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、出血,血肿。

9、外眦部不平整,猫耳形成。

2、感染,瘢痕形成。

10、外眦角下垂。

3、瘢痕增生。

11、随年龄增长,睑袋会再次出现。

4、下睑外翻,凹陷,睑球分离。

12、下睑皱纹不能完全去除。

5、眶隔脂肪去除过多,过少。

13、双侧不对称。

6、泪道损伤,溢泪。

14、术后效果不满意。

7、睫毛脱落,排列不整。

15、其它。

8、角膜暴露,溃疡。

患者意见:

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件15：

“眉提升术”手术知情同意书

眉提升术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

眉提升术

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、出血、血肿。

2、感染,瘢痕形成。

3、瘢痕增生。

4、双侧眉形不对称。

5、切口与眉毛之间的距离过大。

6、感觉麻木迟钝。

7、术后效果不满意。

8、其它。

患者意见:

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件16：

“面颈部除皱术”手术知情同意书

面颈部除皱术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

面颈部除皱术　

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、出血：

伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。

2、感染：

伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3、瘢痕：

术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4、可能出现麻醉意外。

5、瘢痕性秃发,脱发。

10、皮瓣部分或全部坏死。

6、双侧不对称。

11、随年龄增长,皮肤老化必将再次出现。

7、面神经的损伤。

12、不能完全去除皱纹。

8、感觉麻木迟钝。

13、术后效果不满意。

9、表情不自然。

14、其它。

患者意见:

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件17：

“隆乳术”手术知情同意书

隆乳术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

人工乳房假体置入隆乳术

手术方案

切口位置：

假体置入层次：

假体规格：

左：

右：

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、假体外露。

2、包膜挛缩。

3、乳头感觉变化。

4、外形不对称。

5、皮肤表面波纹。

6、瘢痕的位置或恢复不满意。

7、假体破裂或外渗。

8、可触及假体术后乳房大小及形态不满意。

9、上述情况有可能需要再次手术或取出假体疼痛。

10、其它。

患者意见:

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件18：

“脂肪抽吸术”手术知情同意书

脂肪抽吸术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

脂肪抽吸术

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、麻醉意外。

2、手术区域局部不平整、麻木、硬、淤血、肿胀、感觉异常、皮肤颜色改变等。

3、两侧不对称。

4、术中损伤血管、神经以及邻近脏器和组织。

5、术后出血、血肿、血清肿。

6、感染。

7、脂肪栓塞。

8、其它。

患者意见:

同意手术。

（签字）患者：

家属：

与患者关系：

年月日时

术前谈话医师签字：

术者签字：

年月日时

注：

所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件19：

“阴道紧缩术”手术知情同意书

阴道紧缩术手术知情同意书

科别

病区

病案号

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

术前诊断

手术名称

阴道紧缩术

麻醉方式

拟行手术时间

年月日时

尊敬的患者及家属：

手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小,客观上存在一定的风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：

1、手术均要做皮肤切口，术后会遗留不同程度的切口瘢痕。

2、由于个体差异，可能出现药物过敏、麻醉意外等反应，严重者甚至可能造成休克死亡。

3、阴道周围组织器官的分布比较集中，术中可能损伤到临近器官，造成阴道直肠瘘、阴道尿道瘘。

4、阴道周围有密集的静脉丛分布，手术中和术后可能出现大量的出血，甚至会引起失血性休克。

5、阴道周边系排泄器官的出口，污染较重，术后可能出现伤口感染、脓肿和伤口裂开，影响术后恢复过程和阴道前庭的外形。

6、阴道松紧度不理想，过松感觉改善不明显，过紧会引起性交痛。

7、其它。

患者意见:

经医师告知,我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术相关问题进行讨论，同意由医师实施手术,望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范,尽诊疗之责任,执行好此次手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施

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