见证取样模板表.docx

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见证取样模板表

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年11月15日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

土样

试验项目：

规格型号

粘土

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

样品重量

样品单件数

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年12月1日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

钢筋

试验项目：

规格型号

φ12

φ14

φ16

φ18

φ20

φ22

出厂批（炉、编）号

A24685410

A24685410

A24685410

11023028

11083521

11020180

进场批量（吨、个、件）

1.3T

2.3T

5.2T

23T

19.5T

1.65T

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

HRB335

出厂日期

2011.10.23

2011.10.25

2011.11.11

2011.11.20

2011.11.13

2011.9.11

生产厂名

岳阳钢铁有限公司

福钢有限公司

供应商名

长沙金汇钢材

样品编号

代表部位（层次、轴线）

检查井、基础、箱涵、地道、挡土墙

样品重量

样品单件数

各1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年12月1日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

止水带

试验项目：

规格型号

橡胶止水带

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

衡水市桃城区吉祥橡胶厂

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

箱涵、地道

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

钢筋单面搭接焊

试验项目：

规格型号

φ18

φ20

φ22

出厂批（炉、编）号

11023028

11083521

11020180

进场批量（吨、个、件）

23T

19.5T

1.65T

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

合格

出厂日期

2011.11.20

2011.11.13

2011.9.11

生产厂名

岳阳钢铁有限公司

福钢有限公司

供应商名

长沙金汇钢材

样品编号

代表部位（层次、轴线）

地道、箱涵

样品重量

样品单件数

各1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

现场取样

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年12月11日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

埋地排水用钢带增强PE螺旋波纹管

试验项目：

环刚度、冲击性能、环柔性、缝的拉伸强度

规格型号

DN400

DN500

DN600

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

有

有

有

出厂质量等级

合格

合格

合格

出厂日期

生产厂名

长沙市日松管业有限公司

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

排水工程

样品重量

样品单件数

各1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

湖南省塑料产品质量监督检验授权站电话：

取样说明：

日松厂家现场取样

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年12月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

红砖

试验项目：

规格型号

240*115*53

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

长沙市岳麓区坪塘镇机砖厂

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

雨、污水检查井

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年12月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

中砂

试验项目：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

合格

出厂日期

生产厂名

坪塘山塘砂石场

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

检查井

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年12月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

试验项目：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

样品重量

样品单件数

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

土样

试验项目：

规格型号

粘土

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

路基全线

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年12月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

试验项目：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

排水工程

样品重量

样品单件数

各1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2011年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

砼试块

试验项目：

规格型号

150*150*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C15

成型日期

2011.12.4

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

K0+310箱涵垫层

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

砼试块（同条件）

试验项目：

规格型号

150*150*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C15

成型日期

2011.12.4

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

K0+310箱涵垫层

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

抗渗试块

试验项目：

规格型号

185*175*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C30P6

成型日期

2011.12.16

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

K0+310箱涵底板

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

砂浆试块

试验项目：

规格型号

70.7*70.7*70.7

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

M7.5

成型日期

2011.12.17

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

WS61、WS58、YS67检查井

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

砼试块

试验项目：

规格型号

150*150*150

150*150*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C15

C15

成型日期

2011.12.26

2011.12.28

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

Y4～WW7502、WN90～W2管道垫层

Y4～WW7502、WN90～W2管道护管

样品重量

样品单件数

各1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

抗渗试块

试验项目：

规格型号

185*175*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C30P6

成型日期

2011.12.29

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

K0+310箱涵项板、侧墙

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

砂浆试块

试验项目：

规格型号

70.7*70.7*70.7

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

M7.5

成型日期

2011.1.7

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

WS50～WS50预留、YS51～YS51预留检查井

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

抗渗试块

试验项目：

规格型号

185*175*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C30P6

成型日期

2012.1.12

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

Y4-WW7502检查井

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

砼试块

试验项目：

规格型号

150*150*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C30P6

成型日期

2012.1.12

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

Y4-WW7502检查井

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

抗渗试块

试验项目：

规格型号

150*150*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C30P6

成型日期

2012.1.12

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

Y4-WW7502检查井

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联络线南辅道道路工程

产品名称：

砼试块

试验项目：

规格型号

150*150*150

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C30P6

成型日期

2011.12.16

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

K0+310箱涵底板

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

长沙市建筑工程有限责任公司电话：

检测单位：

长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：

取样说明：

现场取样

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

委托单位：

2012年月日工程名称：

学士联