中医脏腑理论实例讲解22.docx

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中医脏腑理论实例讲解22

中医脏腑理论实例讲解22

中医脏腑理论实例讲解22

（四）主管一身之阴阳

理论阐要肾中精气具有极为广泛的生理效应。

中医学对这种效应用一肾阴”、一肾阳”这一对概念加以概括。

肾阴，又称元阴、真阴，是人体阴液的根本，对全身各脏腑组织起着滋润和濡养作用。

肾阳，又称元阳和真阳，是人体阳气的根本，对全身各脏腑组织起着温煦和推动作用。

在生理状态下，肾阴肾阳是互根互制的。

既相互协同促进，又相互承制约束，从而维持着全身阴阳的和谐与平衡。

若因某些因素破坏了这种协调平衡关系，即可出现内热、眩晕、耳鸣、腰膝酸软、遗精、舌红少津等肾阴虚的症候，或出现疲惫乏力、形寒肢冷、腰膝冷痛、水肿、阳痿等。

肾阳虚症候。

还会导致其他各脏的阴阳失调。

中心性视网膜脉络膜病变

李某，女，50岁。

就诊前两星期起，左眼看东西变形、小视、中心有暗点。

眼检：

远视力右0．1，左0．06；近视力右0．6，左0?

2；矫

正视力右0．7，左0．5。

左眼底黄斑区充血、模糊、水肿，中心反射消失，反射轮不全型。

胸透

（一）。

l：

10万结核菌素试验

（一）；血沉

18m。

1／，h。

诊断：

中心性视网膜脉络膜病变（左）。

初诊（1971年5月25日）：

左眼前有暗点，视物变形、变小。

治以活血温阳、利水消肿。

方药：

当归9g，丹参15g，红花9

g，赤芍12

g，赤小旦15

g，茯苓9

g，炒车前子15

g（包煎），仙灵脾15g。

服上方24剂后，自觉视力较前进步。

眼检：

远视力右0．2，左0．1；矫正视力右0．9，左O．6。

左眼底黄斑中心窝反光已见，无水肿。

后改用六味地黄汤加减，以善其后。

（《医案选编》1977，186）

【按语】本案为中心性视网膜脉络膜病变，病因病机为土元府闭塞，荣卫精神不能升降，因此，治法以活血为主，佐以温阳利水。

活血药用当归、丹参、红花、赤芍；温阳药用仙灵脾；利水消肿药用赤小豆、茯苓、车前子。

服药2周后，左眼黄斑部水肿即见消退，中心反光也能看到，视力较前提高，就改用滋补肝肾的六味地黄汤加减，调治至痊愈。

用上方治疗本病，曾累积了较多的病例资料，并分析和总结，通过较长时期的临床观察，初步认为对消退黄斑部水肿，提高视力等方面，较有满意的效果。

腰痛

丁某，男，59岁。

初诊（1965年9月24日）：

1954年冬季，因腰及臀部受冻起病，腰部酸痛，遇劳累或拿重物，病必复发。

痛甚如折，伸转不利。

舌苔薄腻，脉象沉细。

证属寒湿之邪，停滞于肾之外府，治当祛寒除湿、益肾温阳，肾着汤加味。

方药：

炒白术9g，淡干姜6g，茯苓9

g，炙甘草3

g，桑寄生9

g，川续断9

g，杜仲9

g，川独活6

g，制狗脊12

g，5剂。

腰痛未减，病虽起于受寒，也由于肾亏所致。

其痛，每发于天气阴雨或用力过甚之后。

脉沉细，苔薄腻。

寒湿之邪未祛，肾虚一时难复，原法加味。

原方加补骨脂12g。

5剂。

以前天气阴雨腰痛必发，近日虽逢雨天，腰痛显著减轻，惟胃纳欠佳。

苔薄中微腻，脉象小弦而滑。

仍守原法出入。

方药：

炒白术9g，淡干姜3g，茯苓9

g，炙甘草3

g，桑寄生9

g，川独活6

g，陈皮5

g，川续断9

g，狗脊片9

g，姜半夏9

g，5剂。

腰痛已除，偶有小痛，纳谷欠馨。

脉象小弦而沉，苔薄腻。

此寒湿之邪渐去，脾阳尚未振作，再予温肾健脾之剂。

方药：

炒党参9g，炒白术9g，茯苓9

g，炙甘草3

g，杜仲9

g，狗脊片9

g，川续断9

g，陈皮5g，广木香6

g，5剂。

（《医案选编}1977，98）

【按语】本案属腰痛；病机为寒湿之邪，停滞于。

肾。

腰痛病因复杂，《医学心悟》说：

“腰痛有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也，肾虚其本也，分标本而治。

”虽腰痛未必皆由肾亏，但对慢性腰痛来说，《医学心悟》这段论述是中肯的，所谓“腰为肾之府也”。

临床所见，确实多因肾亏而外邪客之，以致气血瘀滞，脉络阻塞而痛作。

本例腰痛已十余年之久，起于受寒之后，劳累则发。

舌苔薄腻，脉沉细。

所以辨证属于肾亏而寒湿停滞，处方用肾着汤（《金匮要略》方：

甘草、白术、干姜、茯苓）祛寒除湿，加独活宣散寒湿且能祛风，加桑寄生、狗脊、杜仲、川断、补骨脂温补肾阳。

标本同治，效果易显。

甲状腺机能减退症

王某，女，48岁，家庭妇女。

1973年8月13日就诊。

患者因患“甲亢”，于1973年4月23日用放射碘同位素治疗，经治三个月，“甲亢”症状消失，但相继出现尿少，全身浮肿，乏力，嗜睡，怕冷，纳少等症。

8月6日经同位素检查，甲状腺吸碘率4

h为2?

6％．6

h为7．2％，24h为14％，甲状腺吸碘率低于正常，结合体征，考虑为甲状腺机能减退。

检查：

面部浮肿，表情淡漠，皮肤粗糙，毛发无光泽，甲状腺不大，无震颤及杂音，下肢有非指凹性浮肿。

胸透心肺正常。

心电图正常，血胆固醇200mg／dlo体重52

kg。

诊断：

放射性碘治疗后甲状腺机能减退症。

初诊：

面色暗淡无华，畏寒肢冷，腰膝酸软，发易脱落，尿少浮肿，疲乏嗜睡。

舌质胖嫩有齿痕，苔白，脉沉细。

iil?

N肾阳虚衰，治宜温补肾阳。

方药：

制附子9g，肉桂9

g，熟地15

g，菟丝子12

g，仙灵脾12

g，巴戟天9

g，狗脊12

g，茯苓9

g，泽泻9

g。

水煎服。

另金匮肾气丸每日2丸。

效果：

患者自8月13日至10月25日先后单纯服用中药70余剂，汤、丸并进，症状日渐减轻，浮肿基本消退，四肢渐温，精神较前充沛，食量由每日2～3两增至每日6～7两，体力较前改善，体重减至50

kg。

血胆固醇降至182

mg／dl。

10月25日复查In。

甲状腺吸碘率4

h为12．7％，24h为22．1％，甲状腺吸碘功能正常。

（《中医医案八十例》1976，152）

【按语】本案属甲状腺机能减退症，病机为肾阳虚衰。

肾为水火之脏。

肾阳不足，阳气不能外达，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾又主骨，肾阳虚可致腰膝酸软；肾之华在发，肾气不足，则毛发干枯，易于脱落；。

肾阳衰微，不能化气行水，故尿少浮肿。

根据患者临床表现，乃一派肾阳虚衰之证，治宜温补肾阳为主。

药用附桂以壮火、温肾、散寒；菟丝子、巴戟天、仙灵脾均有温肾壮阳作用，配服肾气丸以益火之源。

肾阳充足，则阳虚现象得以逐渐改善，从而诸症消失、恢复健康。

中医研究者认为，中医学的肾，与生殖、泌尿、内分泌（如肾上腺、垂体、性腺、甲状腺等）、中枢神经、自主神经等系统都有关系。

本例甲状腺机能减退的主要临床症状，按中医辨证，符合肾阳虚的表现，所以用温补肾阳的方法进行治疗，除了临床症状明显改善外，IB’甲状腺吸碘率也恢复正常。

看来上述那种甲状腺与肾有关的研究是值得重视的。

高血压病

朱某，男，45岁，干部。

于1974年6月10日就诊。

患者高血压已3年多，经常头痛、头晕、耳鸣、眼花，甚则昏倒。

近半年来血压较前又有升高，曾服西药，效果不佳。

检查：

脉搏66次／min，血压为24／13

kPa。

心律规整，主动脉瓣区第二音亢进。

x射线检查未见异常。

眼底视网膜细动脉有轻度动脉硬化。

化验：

胆固醇7．5lmmol／，L。

诊断：

原发性高血压。

初诊：

头晕，心悸，夜寐不宁，食欲不振，两腿痿软无力，行走不稳，大便正常，小便清利，口疮舌痛。

舌淡嫩无苔，脉弦虚而迟。

此乃肾阳不足，脾胃虚弱不能升清降浊，虚火上炎所致。

治拟右归饮加味。

方药：

熟地24g，山药12g，枸杞12

g，炒杜仲9

g，甘草6

g，肉桂6

g，制附片6

g，牛膝．12

g，五加皮12

g，川芎6

g，细辛5

g，肉苁蓉12

g，麦冬9

g，炒枣仁12g，远志5

g，水煎服。

上方服3剂，大便稀溏带黏沫，日行5次，但头晕、心悸减轻，睡眠较前好转，舌痛口疮见轻，血压为18．7／11．5kPa，仍肢软无力，行走不稳。

前方去苁蓉，加炒白术9g。

上方服3剂，大便已正常，日1次，成形，头晕已不明显，血压为20／10．7kPa，寐已正常，食欲增进，口疮舌痛已除，仍有心悸，脉弦缓。

再拟温肾、利水、宁心。

方药：

熟地24g，炒山药12g，枸杞12

g，茯苓9

g，泽泻9

g，丹皮9

g，制附片6

g，肉桂9

g，牛膝12

g，五加皮12g，炒枣仁12

g，远志6

g。

水煎服。

上方服3剂，药后精神大有好转，心悸、头晕均消失，饮食、睡眠均佳，二便正常，下肢稍感无力，行步已稳。

ⅡIL压为17．3／12

kPa，化验：

胆固醇4．66

mmol／L。

方药：

熟地24

g，山药12

g，枸杞12

g，肉桂3

g，制附片3

g，牛膝12

g，五加皮12

g，党参9

g，甘草6

g。

水煎服。

效果：

上方服6剂后停服，血压基本稳定。

（《中医医案八十例》1976，52）

【按语】本案高血压病，病机为肾阳不足，脾胃虚弱，虚火上炎。

本例患者肾阳亏虚，兼有心悸、少寐、舌痛口疮等症，故用右归饮以温补-肾阳；加枣仁、远志、麦冬以宁心安神，兼清虚火；川芎、细辛为少阴头痛引经药。

肉桂、附子既能温肾之元阳，又能引火以归元。

糖尿病

乔某，女，59岁。

陕西省富平县农民。

1979年5月16日初诊：

口干尿频伴消瘦3个月。

患者3月前发生口干，饮水量略增，尿频，渐至乏力，自汗盗汗，气短，消瘦。

当地医院曾按肺结核治疗不著，故来求诊。

察患者形瘦骨立，全身乏困，气短声低，进食减少，余症如前，脉细两尺弱，舌淡苔白。

x射线胸片示无异常病变。

查血糖19．2

mmol／L，尿糖（+++），诊断为糖尿病。

患者不愿服西药，故用中药治疗。

辨证属消渴病下消证，缘患者肾气亏虚，真阴真阳俱不足，津不上承，下元不固，因而多饮多尿，火不暖土，脾失健运，故食纳反减，先后天俱亏，故形体日渐赢弱。

治宜温阳固本为主，用肾气丸加味。

方药：

附片、桂枝各6g，生熟地、泽泻、丹皮、山萸肉、麦冬、枳实各9g，山药、潼蒺藜、金樱子各15g，茯苓、枸杞、粉葛根各12g。

水煎服。

服上药17剂，多饮多尿明显减轻，汗出亦减，精神食欲好转，脉转弦细，舌淡红苔薄黄，尿糖（++）。

药已中病，守上法，用初诊方加黄精15g，花粉9g。

上方服至8月20日，各症续有好转，仍觉气短，口千，舌脉同前。

血糖16．7mmoL／L，尿糖定性（+～++）。

守上方，生熟地各加至10

g，另加白人参3

g，黄连1．5g，去丹皮、麦冬，继续服至12月中旬，各症消

除，复查血糖6．83

mmol／L，尿糖定性

（一），停药观察2月余未见复发。

嘱重调养及饮食宜忌，勿须用药，随访3年未复发。

（《奇难病临证指南》1993，208）

【按语】本案糖尿病，病机为肾亢亏虚。

本案患者，临床症状不甚典型，以消瘦、自汗盗汗较为突出，故被当地医院误诊为肺结核而错投药物。

经仔细辨证，患者口干，饮水量及食量较平时增多，尿频，用抗痨药无效，辨为消渴，复经血糖，尿糖检验确诊为糖尿病。

分析其病机，乃肾中阴阳俱亏，阳不化气，津不上承，下元失约而致。

故以金匮肾气丸（变为汤剂）温肾化气，蒸津布化，TN关门以治本。

加麦冬、葛根、枳实滋阴升津，通畅气机，入枸杞、潼蒺藜、金樱子补肾固关，涩精缩泉，助肾气丸以约关门。

药进17剂，诸证减而病已退，说明肾气有渐复之机。

故守上方加黄精填精益气，天花粉生津止渴。

再进2月，诸证递减，而仍觉气短，故去麦冬、丹皮，加补气养阴之白人参，稍佐川黄连，清心宁神，厚胃肠，且防辛燥药化火耗津。

守法再进，终收全效。

头面烘热

严某，女，43岁。

华阴县农民。

1967年6月11日初诊：

头面烘热伴两胫发凉一年余。

患者一年多来每日上午头面时烘热，同时面红如妆，头额疼痛，心烦，自觉脐腹中有一股逆气上冲喉咽，气息不利，周身肌肉时颤动，午后稍好，手足心热，但两胫发凉，虽初夏尚须置暖壶，体瘦，乏力，饮食尚可，二便自如。

曾经用过滋养阴血，清虚热及补益心脾之剂均无效，头面烘热反而加重。

诊其寸脉浮细，关尺不应指，舌淡红苔青白，面颧发红如妆而胫部不温。

证属肾阴阳俱虚，虚阳上越导致之上盛下虚之证。

治宜水中补火，引火归元。

方药：

熟地12g，丹皮9g，茯苓15

g，怀牛膝12

g，白芍9

g，油桂3

g（冲服），附片6g（先煎），龙骨15

g，牡蛎15

g，杜仲12

g，炙甘草5

g。

3剂，开水煎服。

服后头面烘热显减每日偶有发作，少许即过，逆气上冲已止，头不疼但昏，腰背酸痛，脉细，关尺弱，舌同前苔薄。

仍用上方增附片5g，龙骨、牡蛎各3g，加龟板12

g（先煎），开水煎服，连服7剂。

七证基本消除，尚感乏力及手足心热，头昏，关尺脉较前有力，嘱其服金匮肾气丸以冀巩固。

（《奇难病临证指南}）1993：

206）

【按语】本案头面烘热，病机为肾阴阳两虚，虚阳上越，上盛下虚。

真阳虚衰一证，可见于多种疾病，一般多病急势危，治不及时，或辨证诸环节稍有不妥，即可带来严重后果，甚至会影响患者生命，不可不慎。

本例患者，头面烘热，面红如妆，前额疼痛，手足心热，心烦等与阴虚火旺证相符，但前医用滋阴养血，清退虚热之剂不愈而反重，颇费踌躇。

仔细辨别，患者除上述症状外尚有足胫发凉透骨，斯证霍然，当属肾阴阳两虚，阴虚不能恋阳，阳虚不安本位而上越之戴阳，故治遵阴阳双补、阴中求阳之法。

以熟地、丹皮、茯苓、怀牛膝、白芍滋补。

肾阴，有六味丸之意，而以怀牛膝易山萸肉者，因其既滋肝肾之阴，同时又有引阳入阴，使上浮之阳及时下潜。

用附子、油桂，温。

肾壮阳，。

日油桂既可温命门之少火，又可引火归元，收纳上浮之阳，此时用之颇为切当。

龙骨、牡蛎，重坠下气，平冲降逆，滋阴潜阳，加入杜仲，平补肝肾，以炙甘草补中益气，又可调和诸药，药进3剂，诸症大减，加重附片、龙牡用量，以增强壮阳潜阳之力，增入龟板育阴潜阳，使浮越之阳速归本位，再进7剂，诸症基本消失，即以阴阳双补之金匮肾气丸缓缓善后，冀达全效。

席汉综合征

任某，女，36岁。

两年前患者产后大出血后，自觉形体易倦，腰腿痿软，面色萎黄，毛发（头发、眉毛、腋毛、阴毛）渐次脱落，性欲减退，月经闭止，四肢不温，舌淡苔薄白，西医诊断为席汉综合征，中医辨证属肾阳虚衰、气血亏损。

治宜温养肾阳、补益气血。

方药：

熟地12g，首乌12g，山药12

g，枸杞12

g，当归6

g，菟丝子12

g，杜仲12

g，山萸肉9

g，鹿胶6

g，补骨脂9

g，党参12

g。

患者气短力怯，精神不振，肢冷腰酸，舌脉同上，再宗原法加减。

熟附片12g，菟丝子12g，熟地12

g，肉苁蓉12

g，枸杞12

g，淫羊藿12

g，补骨脂9

g，鹿胶6

g，当归6

g，杜仲12

g。

患者肢冷渐除，毛发脱落较过去减，仍感神疲嗜睡，头昏健忘，纳谷不香，舌淡白，苔微腻，脉象细弱。

药证已符，久虚初复，再宗J-法。

熟附片12g，肉桂12

g，熟地12

g，枸杞12

g，肉苁蓉6

g，山药12

g，党参12

g，当归12

g，鹿胶6

g，橘红6

g，白术12

g。

服上方15剂，患者饮食精神略有好转。

但精血亏虚未复，月经闭止不行，心悸时作，寐不安神，腰酸作胀，苔薄脉细，再宜养血调经，佐以安神。

旱莲草15g，当归6g，熟地12

g，川芎6

g，赤芍9

g，柏子仁6

g，川断9

g，菟丝子12

g，狗脊12

g，牛膝9

g，泽兰9

g。

精血渐复，胞宫得养，月经已潮。

但色淡量少，腰部仍感酸痛。

舌脉同上。

再以益气补血、温补脾肾为法。

党参12g，山药12g，熟地12

g，当归9

g，云苓12

g，枸杞12

g，杜仲12

g，鹿胶6

g，巴戟天9

g，菟丝子12

g，橘红6

g，甘草6

g。

连进上方20余剂，患者气血得养，元气渐复，毛发生长，月经按月而潮，精神转佳，体亦渐胖。

膏丸继进，归脾膏，每天2次，每次l汤匙；肾气丸每天2次，每次1丸。

以资巩固调理。

（《老中医医案医话选》1977，208）

【按语】本案席汉综合征，病机为肾阳虚衰，气血亏损。

《内经》曰：

女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”，说明肾气盛则精力充沛，体质强壮，反之则脏腑失养，毛发枯槁脱落，形体日渐衰弱。

本例产后大出血，精血大亏，血气虚衰，脏腑不足，是以神疲面黄，毛脱经闭，性欲减退，四肢不温，脉沉细弱，一派肾阳不足，气血亏虚之象。

故主以温肾补阳，双补气血为法，其他兼证则随征加减而治。