上海战略性新兴产业发展专项资金项目资金申请表样本.docx
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上海战略性新兴产业发展专项资金项目资金申请表样本
附件2：
上海市战略性新兴产业发展专项资金项目资金申请表（样本）
上海市战略性新兴产业项目
资金申请表
项目名称：
项目承担单位：
（加盖单位公章）
单位负责人：
职务：
项目负责人：
职务：
通讯地址：
邮政编码：
电话：
起止日期：
年月至年月
填报日期：
产业发展所属重点
项目分类：
项目方向：
项目专栏：
项目领域：
所属专项：
填报说明
1、本项目申请报告是项目承担单位申报上海市战略性新兴产业项目计划的重要依据，各栏目务必认真填写。
填写时各栏目不得空缺，无此内容时填“无”。
文字叙述应简洁，数据应真实、准确，可靠。
2、填写申请报告要求实事求是，认真填写各项内容，叙述文字简练、简明扼要。
3、“港、澳、台商投资企业”指与港、澳、台商合资经营企业，港、澳、台商独资经营企业及港、澳、台商投资股份有限公司；“外商投资企业”指中外合资经营企业、外资企业和外商投资股份有限公司。
4、“主要股东及所占股权比例”：
股份有限公司、有限责任公司、外商投资企业和港、澳、台商投资企业填写此栏，并按股权比例排序列出前三位股东和所占股权比例数。
5、“企业总收入”指企业全年的产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。
“交税总额”指增值税+所得税+其它税；“税后利润”指收入减去所有成本、费用及各种税之后的净利润；“资产总额”包括：
流动资金、长期投资、固定资产、无形资产、递延资产和其它资产。
“固定资产”指固定资产的净现值。
6、项目投资构成中，“总投资”指贷款+企业自筹及其他。
7、建设地点要精确到园区，如：
浦东新区张江高科技园区。
8、项目承担单位根据有关要求或项目的具体需要，可加页填写或另提出项目补充说明文件。
9、资金申请表需据实填写，并与资金申报报告保持一致。
项目经评审通过后，资金申请表及资金申报报告将视作项目合同的附件，成为后评估的依据。
其中投资与资金筹措表、设备及软件预算明细表、研制经费明细表将列入项目合同文件，需严格按计划执行，并作为项目审计的依据。
1、项目承担单位情况表
单位（企业）代码
□□□□□□□□－□
单位（企业）名称
注册时间
注册区县
办公地点所在区县
税务登记号
注册资金（万元）
其中外资（含港澳台）比例
通讯地址
邮编
单位
法人
情况
姓名
性别
出生
年月
□身份证号
□护照
□军官证
最高
学历
职称/
职务
任现职
时间（年）
电话
单位隶属
01.中央单位02.地方单位
主管部门
注册登记类型
（单选）
01.央企02.地方国企03.民营企业
04.外资企业05.事业单位06.其他：
企业规模
（单选）
01.大型企业02.中小型企业03.微型企业
04.其他：
股权结构
姓名/公司名称
身份证号/军官证号/护照号
投资总额
股权比例
开户银行
账号
信用等级
是否上市
企业上市代码
是否引入风险投资
投资额
企业特性
□□□□□（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项）
1.高等院校办的企业2.科研院所办的企业
3.海外归国留学人员办的企业4.科研院所整体转制企业
5.国家开发区内的企业6.市级开发区内的企业
7.其他
市高新技术企业
□是□否
市高新技术企业证书号
企业技术中心
□国家级企业技术中心□市级企业技术中心□区县级企业技术中心□无
职工总人数
科技
人员
管理
人员
按文化程度分
按技术职称分
大专以上
其中
中高级以上
其中
本科
硕士
博士
初级
中级
高级
占职工总数（%）
研发人员比例情况说明（400个字）
上两年度企业财务状况（万元）
年度
收入
利润
交税
创汇
资产负债比例
科研支出占收入比例
11年
10年
主导产品大类
上年度销售额
国内市场占有率（%）
通过国际质量体系认证情况说明（ISO9000、14000、GMP、QS、UL等累计数）
获奖情况
国家级奖（项）
省部级（项）
知识产权基本情况
（单位：
项）
专利类型
专利细分
申报前一年
申报前二年
申报前三年
以前所有
年度的累计
专利申请
外观设计
实用新型
发明专利
专利授权
外观设计
实用新型
发明专利
专利实施许可
外观设计
实用新型
发明专利
软件著作版权
版权申请
版权授权
软件产品证书颁发
集成电路布图设计
申请登记
授权
商标
注册
授权使用
上海市著名商标
中国驰名商标
企业专有技术
---------
注：
1、知识产权应有受理、授权证书复印件；
2、企业专有技术：
指企业自己建立的专业技术管理，应保留相关文件，全国性行业检测机构的测试证明等或其他佐证材料
2、项目基本情况表
项目名称
联系人
姓名
性别
部门
职务
手机
电话
传真
电子邮件
通讯地址
邮编
项目负责人基本情况
姓名
性
别
部门
职务
身份证号
与企业关系
学历
学位
职称
从事专业
是否海外归国人员
○非股东
技术骨干基本情况
建设地点
建设年限
______年___月至______年___月
项目备案年限
___年___月至____年___月
备案文件号
节能评估文件
环评文件号
规土局文件号
开发形式
1.合作开发2.独立开发3.引进消化吸收4.其他
合作单位1
单位名称
通讯地址
联系人
姓名
手机号
电话
传真
电子邮件
邮编
合作单位2
单位名称
通讯地址
联系人
姓名
手机号
电话
传真
电子邮件
邮编
建设内容概述
（300字以内）
建设目标概述
（300字以内）
技术来源
1.国外技术2.国内技术3.自有技术
国内外相关技术研究、开发现状（500字以内）
关键技术及技术指标简述（500字以内）
项目技术路线简述（500字以内）
技术风险及应对措施（500字以内）
财务、经济效益和社会效益分析（500字以内）
计划进度和考核指标（500字以内）
其他风险分析及应对措施（500字以内）
项目成熟度
○研发○中试○批量生产○规模生产
销售情况
○无销售○试销○批量
行业及市场概述
（500字，简要介绍行业状况、市场容量）
竞争优势分析
（根据主要竞争对手的情况，阐述本产品的竞争优势，500字以内）
项目完成后形成的知识产权情况
发明
实用新型
外观设计
软件著
作版权
集成电路布图
设计专有权
申请
授权
申请
授权
申请
授权
3、投资与资金筹措表（单位万元）
计划投资总额
项目总投资
其中：
新增投资
已完成投资总额
已完成投资的开始时间
新增投资的开始时间
计划新增投资额
新增投资总额
1．固定资产投资
其中:
1.1土建投资
1.2装修工程
1.3设备及软件投资
1.3.1生产性设备及软件
1.3.2研发设备及软件
2．研制经费投入（不含1.3.2的研发设备及软件）
其中:
2.1开发或设计费
2.2试制用原材料费
2.3试制用燃料及动力费
2.4测试（或检测）费
2.5协作研究费
2.6其它研制费
3．其它前期费用
4．铺底流动资金投资
5．预备费
新增投资年度预算安排
2013年（第一年）
2014年（第二年）
2015年（第三年）
2016年（第四年）
2017年（第五年）
新增投资资金筹措
自有资金
银行贷款
其他资金
申请专项资金
主管部门配套
其他来源资金
申请专项资金支持
方式
□资本金注入□贷款贴息
□无息贷款□项目补贴
申请专项资金
申请专项资金主要用途:
其它政策需求:
4、设备及软件预算明细表
设备费
预算
序号
设备名称及型号（名称与型号中间加空格区隔）
单价
（万元）
数量
总价
（万元）
产业化
设备及软件
1
2
3
4
5
专用科研
仪器设备及软件
1
2
3
4
5
合计
5、研制经费预算明细表
研制经
费预算
序号
名称
单价
（万元）
数量
总价
（万元）
开发或
设计费
1
2
3
试制用原
材料费
1
2
3
试制用燃料
及动力费
1
2
3
测试
（或检测）费
1
2
3
协作
研究费
1
2
技术、专利购买及使用费用
1
2
出版物、文献、信息传播、知识产权事务费
1
2
合计
6、主管单位意见
主管单位
审核意见
（公章）
年月日
市级推进部门审核意见
（公章）
年月日
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