杨杰孚欧美心衰诊疗指南十大亮点.docx

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杨杰孚欧美心衰诊疗指南十大亮点

杨杰孚：

心力衰竭的规范化治疗

2015-07-01 来源：

医脉通我要投稿

心力衰竭

评论（6人参与）

在2015年东北心血管病论坛暨亚洲心脏病学会急性冠状动脉综合征专题研讨会上，北京医院杨杰孚教授做了题为“心力衰竭的规范化治疗”的精彩报告。

杨教授指出，2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。

欧、美及中国指南对心衰的定义是心脏结构或功能异常所致的心排出量下降及一系列复杂临床综合征。

指南推荐了心衰诊断及判断严重程度所需要检查，必做的常规检查包括超声心动图、心电图、血常规及生化、胸片与BNP及NT-proBNP等，选做的特殊检查包括心肌活检、心脏核磁、冠脉造影、心肌核素及PET与负荷超声、食道超声等。

一、BNP和NT-proBNP的新运用

在诊断和鉴别方面，BNP＜100pg/ml与NT-proBNP＜300pg/ml可作为急性心衰的排除标准，但BNP＞100pg/ml与NT-proBNP＞300pg/ml不作为诊断标准，因为肺部疾病、心律失常和年龄等非特异性因素也会影响BNP水平；BNP＜35pg/ml与NT-proBNP＜125pg/ml作为慢性心衰的排除标准。

动态监测可作为评价心衰疗效的辅助手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%是治疗有效的标准。

循证医学发现，过度限盐限水可致心衰患者发生低钠血症，因此轻度及稳定心衰患者无需限盐限水。

二、HFrEF的药物治疗

1、心衰治疗“金三角”

指南提出慢性HFrEF治疗“金三角”，即ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物可改善患者预后，降低死亡率。

ACEI/ARB适应症包括：

①所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ类，A级）；②阶段A，即心衰高危人群，应考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）。

指南推荐ARB仅作为患者不能耐受ACEI时的替代治疗。

所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症（伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞）或不能耐受（Ⅰ类，A级）。

β受体阻滞剂通常分为高心脏选择性、非心脏选择性与兼有α及β受体阻滞剂，心衰治疗中应选用亲脂性、心脏选择性或无ISA药物，例如比索洛尔、卡维地洛与美托洛尔，用药从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量。

2、醛固酮受体拮抗剂

2014年中国心衰诊疗指南扩大了醛固酮受体拮抗剂适用人群范围，即LVEF≤35%及NYHAⅡ~Ⅳ级的患者、已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗但仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）与AMI后LVEF≤40%且有心衰症状或既往有糖尿病史的患者（Ⅰ类，B级）均可使用此类药物。

研究证据显示，早期使用醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者预后。

3、利尿剂

有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级），用药应从小剂量开始，体重每日减轻0.5~1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。

但利尿剂可激活神经内分泌系统，加重心衰进程，利尿剂抵抗者减轻容量的效果不明显，还可致电解质紊乱，对低钠无效。

新型利尿剂托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠。

适应症包括常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿及有肾功能损害倾向的患者。

该药作用于集合管，抑制水分的重吸收而不影响电解质，增加血浆渗透压，加强利尿效果。

4、地高辛

地高辛适应症包括已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂而仍持续有症状、LVEF≤45%、伴有快速心室率的房颤患者。

用药剂量0.125~0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用者不轻易停用，NYHAⅠ级不应用。

5、伊伐布雷定

SHIFT研究发现，患者在现有指南推荐治疗基础上加用伊伐布雷定可进一步改善预后。

窦性心律的HFrEF患者在使用推荐剂量的ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后心率仍然≥70次/分，持续有症状，可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）

慢性HFrEF药物治疗“新五步”

慢性HFrEF的非药物治疗部分

三、心衰合并房颤的处理

1、心室率控制

慢性心衰患者合并持续性/永久性房颤单药治疗时首先β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级），不能耐受者，推荐地高辛（Ⅰ类，B级），以上两者均不耐受者可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）；联合治疗中对β受体阻滞剂反应欠佳者可加用地高辛（Ⅰ类，B级），β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受者，可在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级），治疗效果仍不理想或不耐受者可行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）。

急性心衰患者如无抗凝禁忌，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（Ⅰ类，A级）；为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（Ⅰ类，C级）。

无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药，特别是EF＜40%的患者（Ⅲ类，A级）。

2、节律控制

慢性HFrEF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（Ⅱb类，C级）；胺碘酮用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（Ⅱb类，C级）。

急性心衰患者如存在血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（Ⅰ类，C级）；如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜48小时或TEE没有左房血栓证据，应当行电复律或药物复律（Ⅰ类，C级）。

无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药，特别是EF＜40%的患者（Ⅲ类，A级）。

四、心衰合并室性心律失常的处理

慢性心衰合并室性心律失常患者有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐植入ICD（Ⅰ类，A级）；已植入ICD，仍出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（Ⅰ类，C级）；不适合植入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（Ⅱb类，C级）；如室性心律失常为非持续性，不推荐常规使用胺碘酮。

其他抗心律失常药（尤其是IC类药物和决奈达隆）不应用于HFrEF患者（Ⅲ类，A级）。

急性心衰合并室性心律失常患者血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉用胺碘酮预防复发（Ⅰ类，C级）。

总结

1.ProBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/ml可排除急性心衰或慢性心衰恶化；Pro-BNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml可排除慢性心衰。

2.轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐限水。

3.液体潴留患者首先应用利尿剂改善症状，对于严重低钠血症及肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；继以ACEI或β受体阻滞剂，尽早两药联用。

4.ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂构成了HFrEF治疗的“金三角”可改善患者预后；利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等可改善HFrEF症状。

5.醛固酮受体拮抗剂适应症范围由心功能Ⅲ~Ⅳ级扩大到Ⅱ级；使用ACEI、β受体阻滞剂、MRA后EF仍≤35%且存在症状，推荐使用伊伐布雷定。

6.心脏再同步化治疗（CRT）适应症心功能条件由NYHAⅢ~Ⅳ级扩大到NYHAⅡ级，EF≤35%；对QRS宽度有更严格的限制，强调LBBB图形QRS时限≥130ms，非LBBB图形QRS≥150ms。

7.强调指南导向的药物治疗，建立以患者为中心的心衰管理系统，加强患者教育、随访和康复治疗。

心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率。

[GWICC2014]高修仁：

难治性心力衰竭的管理

2014-10-28 来源：

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GWICC2014 难治性心力衰竭心力衰竭

评论（11人参与）

在第25届长城国际心脏病学会议上，中山大学附属第一医院心内科的高修仁教授全面详细地讲解了难治性心力衰竭患者的诊断、评估和治疗。

一、难治性心衰的定义与诊断

难治性心衰（refractoryHF）又称进展性心衰（advanceHF）或终末期心衰（end-stageHF）。

ACCF/AH将其划分为D阶段的心衰。

2009年美国心衰指南把不能逆转的D阶段心衰定义为“真正的难治性心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（MCS）、促进体液排除的程序（CRRT）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术、临终关怀等”。

2013AHA/ACC心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如下：

（1）过去一年因心衰住院或急诊≥2次；

（2）肾功能进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）；（3）无其他原因的体重下降（心源性恶病质）；（4）因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血压而不能耐受β受体阻滞剂者；（6）多数时间收缩压＜90mmHg；进行性血钠下降，＜1354mmol/l者；（7）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（8）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；（9）不断增加利尿剂或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入的ICD频繁放电者。

对于已经确诊者，应首先考虑：

冠心病者，是否有冬眠心肌的存在？

血运重建带来的获益与可行性如何？

对于瓣膜功能不全者，治疗过程中应不时评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与危险评估；鉴别呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状；在有心脏恶病质的患者中，应排除体重减轻的其他原因，如甲亢等；评估过去药物治疗的依从性；水盐摄入管理情况、是否限钠、称体重。

二、难治性心衰的监测

1、无创监测（I，B）

床旁监护仪，包括测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。

密切监测体温、动脉血气、心电图、血常规与生化常规等。

有其对血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者加强监测很有必要。

2、有创监测

右心导管（IIa，C）：

存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（I，C）；急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状；需静脉血管活性药维持；考虑机械辅助循环或心脏移植。

外周动脉插管（IIa，B）：

可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查，PiCCO监测。

肺动脉插管（IIa，B）：

不常规应用。

3、生化标志物监测（I，A）

BNP/NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，排除心衰切点，尤其是慢性心衰急性发作者，BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L。

急性心衰发作时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：

＜50岁成人，NT-proBNP＞450ng/L；50-75岁，NT-proBNP＞900ng/L；＞75岁，NT-proBNP＞1800ng/L；肾小球滤过率＜60ml/min时，NT-proBNP＞1200ng/L。

BNP/NT-proBNP有助于评估严重程度和预后（I，A）：

NT-proBNP＞5000ng/L提示短期死亡率较高；＞1000ng/L提示长期死亡率较高；灰区值：

定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床情况，排除其他因素。

缺血性心脏病患者应对心肌坏死标志物进行检测（I，A）：

肌钙蛋白（cTnT或cTnL）旨在评估是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性较高。

三、难治性心衰的水盐管理

短时间内体重增加是体液潴留的可靠指标。

但长时间随访中的体重改变并非反应体液潴留的变化，因不少患者在心衰进展期由于骨骼肌重量和体内脂肪的减少可表现为十分消瘦。

难治性心衰并有体液潴留者，很大程度上降低血管紧张素转换酶抑制剂的治疗效果及增加β受体阻滞剂的风险，而过度利尿造成血容量不足可能导致肾功能损害。

与急性心衰相同，严重的难治性心衰患者实施微创监测，可根据血流动力学指标如中心静脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）和心脏指数（CI）等指标进行Forrester分级，对制定利尿方案也有重要临床意义。

如果患者的组织灌注正常（CI＞2.2L/min/m2），皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高，PCWP＞18mmHg，或者行PiCCO检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、全心舒张末期容积（GEDV）等增高，属于ForresterII期，应尽快给予快速利尿剂，减少回心血量，减轻肺淤血。

严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）者，液体摄入量应限制在1.5-2.0L/d以内，这样有利于减轻器官充血与心衰临床症状，然而，研究证明对轻中度症状患者过度限制液体摄入并没有好处（IIa，C）。

对于NYHAIII-IV级，且有明显充血症状和体征的患者合理限钠是有帮助的，范围为2-3g/d。

如急性心衰发作伴容量负荷过重者，最好限制在＜2g/d，对于治疗后症状改善的中度以下心衰患者，不主张过于限制钠盐的摄入，因为会对肾功能和神经体液机制产生不良影响。

利尿剂的应用与选择（I，C）：

合理使用利尿剂是基础心衰药物治疗成功的关键，如利尿剂不足，水钠潴留会降低ACEI的效应，增加β受体阻滞剂的风险；过度利尿使血容量不足，增加低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。

呋塞米常规剂量20-40mg开始，每日2-3次弹丸式给药，或持续静注；指南推荐每天最大剂量120-160mg。

单用袢利尿剂无效时可加噻嗪类利尿剂，口服美托拉宗，可促发快速利尿。

如利尿剂无效，尤其为边缘血压时，可能要考虑是否减少神经激素拮抗剂，直至有利尿效果。

利尿剂抵抗的原因和机制包括：

（1）心肾综合征；

（2）电解质异常；（3）低蛋白血症；（4）水钠潴留；（5）药物相互作用；（6）利尿剂药物动力学变化。

血管加压素受体拮抗剂如托伐普坦是新型利尿剂，可选择性阻断肾小管的精氨酸血管加压素V2受体，具有排水不排钠的特点。

有利尿剂抵抗者，使用利尿剂至体液清除到足以缓解症状时常伴进行性肾功能不全，这时可考虑CRRT等机械清除。

但用任何干预方式快速清除体液时，都应密切监测肾功能和电解质。

四、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂

对于重症难治性心衰患者，血流动力学测定作为治疗参考意义与价值重大。

如果患者组织灌注低下，CI≤2.2L/min/m2，皮肤湿冷，有组织灌注不良，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高或正常，PCWP＞18mmHg，属于ForresterIV期。

这时血压正常者，静脉滴注正性肌力药（如多巴胺、米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）联合应用；血压低者，静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和/或强有力的交感神经活性药物。

静脉滴主正性肌力药（磷酸二酯酶抑制剂、肾上腺能或多巴胺受体激动剂、钙增敏剂）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）作为姑息疗法，一般短期应用（不超过7d）以缓解症状（IIb，C）。

一旦病情稳定，应该为口服方案。

长期口服正性肌力药可增加死亡率，多数与心律失常事件相关。

能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静滴（III，B）。

若患者无法中断静脉用药，可持续静脉用多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。

五、预后评估、器械介入和外科治疗

西雅图心衰模型可评估患者预后。

CRT-P/D对于中重度心衰患者（心功能III-IV级）获益证据确凿。

左心室辅助装置（LVAD）对优化药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，等待心脏移植过程中可植入LVAD或BiVAD（I，B）以改善症状，同时可降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险。

心脏移植主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（I，B）。

心脏移植被认为是治疗难治性终末期心衰的金标准。

丁文惠：

《2014中国慢性心力衰竭指南》药物治疗推荐解读

2014-07-14 来源：

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心力衰竭药物治疗指南解读

评论（22人参与）

2014年7月12日，在北京大学心血管转化医学论坛2014的“高血压与心衰专题会”上，北京大学第一医院的丁文惠教授对2014年中国慢性心力衰竭指南的药物治疗推荐部分进行了精彩解读。

流行病学

我国心衰的发病率非常高。

《中国心血管病报告2007》显示，10个省市35～74岁城乡居民样本15518人，心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。

此外，还有巨大的心衰高危人群，包括2亿高血压患者、9240万糖尿病患者和200万心肌梗死患者。

因此，对心衰高危人群应尽早干预，特别是在慢性心衰发生发展的各阶段早期干预。

慢性心衰的治疗目标

包括改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。

针对已确诊的慢性心衰患者，原本的关注点主要在于改善预后和生存率。

现在逐渐意识到，改善患者症状，提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要的。

射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物

1．改善预后的三种药物——“金三角”（Ⅰ类）

（1）ACEI/ARB（Ⅰ类，A级）

ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，2012年欧洲心衰指南、2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。

2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：

所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。

对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。

卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等ACEI类药物，都适应于心衰的治疗，但是要注意其各自的目标剂量（目标剂量以循证医学证据为准）。

多项研究显示，大多数ARB并未减少心血管死亡的风险，仅在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。

因此，推荐ARB用于左心室射血分数（LVEF）≤40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB（Ⅰ类，A级）；LVEF≤40%，经利尿剂、ACEI、β阻滞剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB（Ⅱb类，A级）；对于由于其他适应症已经服用ARB的患者可以替代ACEI（Ⅱa类，A级）；常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的（Ⅲ类，C级）。

ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

禁忌证包括：

曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。

（2）β受体阻滞剂（Ⅰ类，A/B级）

β受体阻滞剂在20世纪60年代就用于心衰治疗。

指南推荐，β受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）；伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。

β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）和兼有α和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。

优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。

常用的β阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。

使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。

--ACEI和β受体阻滞剂应用具体建议

ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间？

过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。

新指南，删除这一要求。

对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。

ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后的问题？

两药孰先孰后并不重要，关键是要尽早联合应用（可产生相加或协同获益效应，使死亡风险进一步下降）；一般主张先应用ACEI，CIBISⅢ研究显示，先用β受体阻滞剂较先用ACEI临床结局并无差异，可降低早期心脏性猝死发生率。

可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。

（3）醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，A/B级）

目前国内外及新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能Ⅲ/Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ级。