广东省安全监理用表版省统表.docx
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广东省安全监理用表版省统表
安全监理用表
监理单位管理人员签名笔迹备查表
GDAQ4301
工程名称：
单位名称
总监理工程师
（签名）
总监代表
（签名）
专业监理工程师
（签名）
专业监理工程师
（签名）
专业监理工程师
（签名）
专业监理工程师
（签名）
安全监理员
（签名）
安全监理员
（签名）
声明：
以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。
（单位公章）
年月日
安全会议纪要
GDAQ4302
工程名称：
会议名称
会议日期
会议地点
主持人
参加会议单位及人员、职称、职务
姓名（签名）
单位
职称
职务
安全会议纪要（续表）
GDAQ4302—1
工程名称：
会议纪要内容：
（可加页）
记录人（签名）：
年月日
安全监理危险源控制表
GDAQ4303
工程名称：
分部分项工程
工程进度
危险源识别
安全监理对策
检查要求
备注
安全监理员（签名）:
年 月 日
总监理工程师（签名）:
年 月 日
说明：
分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。
此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。
安全监理工作联系单
GDAQ4304
工程名称：
致:
事由：
内容：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
日 期：
说明：
用于各方安全管理联系用。
安全监理日志
GDAQ4305
工程名称：
日期年月日星期
天气
上午下午夜间
施工内容：
安全检查情况（包括旁站监理情况）：
处理措施（限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门）：
施工单位隐患整改情况：
危险性较大分部分项工程安全状况：
其他：
安全监理员
总监理工程师
审阅日期
年 月 日
施工安全监理周报
（报建设工程安全监督站）
GDAQ4306
年月日
项目监理机构（章）：
安监登记号
安监监督员
项目名称
总监理工程师
建设单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
总（分）包单位施工进度情况
施工单位安全管理架构及履行职责情况
特种作业人员持证上岗情况
项目监理定期安全检查情况
施工单位落实安监站安全隐患整改指令的情况
施工单位落实监理单位安全隐患整改指令的情况
本周危险性较大分部分项工程安全状况
其他安全状况
填写人（签名）:
总监理工程师（签名）：
建筑施工起重机械安装/拆卸旁站监理记录表
GDAQ4307
工程名称：
作业日期
天气
风力
起重机械名称
自编号
型号
安装位置
安装类别
□安装□顶升/加节/附墙□拆卸
总承包单位
使用单位
安装/拆卸单位
旁站监理时间
1.安装/拆卸前是否已履行监理报审手续?
□有□没有
2.安装/拆卸前是否已办理告知手续?
□有□没有
3.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况：
；
4.使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况：
；
5.安装/拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况:
；
6.安装/拆卸单位安全技术交底情况:
；
7.安装/拆卸特种作业人员到位情况:
是否与方案相符?
□符合□不符合，
证书与人员是否相符?
□符合□不符合，
8.安装/拆卸准备情况是否符合专项方案要求?
□符合□不符合。
9.安装/拆卸应急救援准备情况：
；
10.安装/拆卸作业警戒区的设立与警戒人员到位情况：
；
11.安装/拆卸作业执行专项方案情况：
12.其他:
总承包单位专职安全员（签名）:
使用单位专职安全员（签名）:
安装/拆卸单位项目负责人（签名）:
年月日
旁站监理人员（签名）:
年月日
总监理工程师（签名）:
审阅日期：
年月日
危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表
GDAQ4308
工程名称：
作业日期
天气
风力
分部分项工程名称
总承包单位
专业承包单位
旁站监理时间
1.施工前是否已履行监理报审手续？
□有□没有。
2.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况：
；
3.专业承包单位专职安全生产管理人员到位情况:
；
4.安全技术交底情况:
；
5.特种作业人员到位情况：
是否与方案相符？
□符合□不符合，
证书与人员是否相符？
□符合□不符合，
6.应急救援准备情况:
；
7.作业警戒区的设立与警戒人员到位情况：
；
8.专项方案执行情况：
9.其他：
总承包单位专职安全员（签名）:
专业承包单位专职安全员（签名）:
年月日
旁站监理人员（签名）:
年月日
总监理工程师（签名）:
审阅日期：
年月日
安全隐患整改通知
（监理对施工单位项目部）
GDAQ4309
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
经检查发现，施工现场存在下列安全患:
限于年月日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
签收人（签名）:
签收日期：
安全隐患整改通知回复
（施工单位项目部报监理）
GDAQ4310
工程名称：
致:
（项目监理机构）
我方接到编号为的安全隐患整改通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
附：
（文字资料及相片）
总承包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）:
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签名）:
年月日
暂时停止施工通知
（监理对施工单位项目部）
GDAQ4311
工程名称：
编号：
致:
（承包单位）
经检查发现，施工现场存在下列安全隐患:
现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改工作:
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
复工申请
（施工单位项目部报监理）
GDAQ4312
工程名称：
编号：
致:
（监理单位）
根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知（编号）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。
附：
（文字资料及相片）
总承包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师复查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
说明：
回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。
安全监理重大情况报告
（监理报主管部门）
GDAQ4313
编号：
：
（建设行政主管部门或施工安全监督机构）
由施工的
工程，存在下列严重安全事故隐患：
我单位已于年月日发出□《安全隐患整改通知》/□《暂时停止施工通知》
编号：
，但施工单位拒不□整改/□停工。
特此报告！
监理单位（公章）：
年月日
签收日期：
签收人（签名）：
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
㎡
结构
层数
层
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□拆除、爆破工程；□其他
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
监理单位项目总监理工程师
监理单位专业监理工程师
施工单位安全管理机构负责人
施工单位工程技术管理机构负责人
施工单位项目负责人
施工单位项目技术负责人
专项方案编制
人员
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314—1
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论:
□通过□修改通过□不通过
专家签名:
专家组组长（签名）：
年月日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：
（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
专业承包单位（公章）:
施工总承包单位（公章）:
项目负责人（签名）:
项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）:
单位技术负责人（签名）:
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）:
总监理工程师（注册章）:
年月日
建设单位对修改情况的核验意见：
项目负责人（签名）:
（公章）：
年月日
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
GDAQ4315
工程名称：
致:
（监理单位）
我方已完成了安全防护，文明施工措施费用使用计划的编制，请予以审查。
附：
总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表
GDAQ4316
工程名称：
致:
（监理单位）
我单位现已进场，并将于年月日正式开工，现将项目安全管理体系上报，具体内容详见附件，请审批！
附：
1、安全生产许可证；2、安全方针、目标和计划；
3、项目安全管理制度；4、项目安全生产管理人员登记表；
5、项目安全管理组织机构框架图；6、项目特种作业人员登记表；
7、建筑起重机械进场计划；8、作业人员平安卡办理情况汇总表；
9、其他。
注：
4、6、8项应分别单独列表报审。
总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
说明
GDAQ4316
此表用于承包单位进场后向项目监理机构申报安全管理体系，监理机构应根据招投标文件、合同文件及相关法律法规进行审核。
有专业分包的工程，由总承包单位审查后，再报项目监理机构。
1、安全生产许可证:
审查承包单位资质和安全生产许可证是否合法有效。
2、安全方针、目标和计划：
现场安全工作要做到计划、部署、检查、总结、评比、奖罚，有文件记录。
3、项目管理制度：
检查施工单位在工程项目上的安全生产规章制度和安全监管机构的建立、健全，督促施工单位检查各分包单位的安全生产规章制度的建立情况。
4、项目安全生产管理人员登记表：
审查项目负责人和专职安全生产管理人员是否具备合法资格，是否与投标文件相一致。
参考：
《关于印发〈建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备方法〉的通知》（建质【2008】91号）的规定、《广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核实施暂行办法》（粤建管字【2004】112号）等。
5、项目安全管理组织机构框架图：
审查机构、人员是否符合有关规定要求。
6、项目特种作业人员登记表：
审核特种作业人员的特种作业操作资格证书是否合法有效。
参考：
《关于印发〈建筑施工特种作业人员管理规定〉的通知》（建质【2008】75号）、《广东省建设厅关于印发〈广东省建筑施工特种作业人员管理实施细则〉的通知》（粤建安字【2008】85号）、《广东省建设厅关于广东省建筑起重机械和特种作业人员管理系统正式投入使用的通知》（粤建安函【2008】273号）等。
7、建筑起重机械进场计划：
参考：
《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《关于印发〈建筑起重机械备案登记办法〉的通知》（建质【2008】76号）等。
8、作业人员平安卡办理情况汇总表：
检查是否所有人员均按规定办理平安卡。
9、其他。
施工安全防护用具、设备、器材报审表
GDAQ4317
工程名称：
致:
（监理单位）
我方于年月日进场的施工安全防护用具、设备、器材如附表，质量证明文件齐全有效，经自检，符合要求，请予以核验。
附：
1、施工安全防护用具、设备、器材一览表（包括序号、施工安全防护用具、设备、器材名称、单位、数量、自检状况等）；
2、质量证明文件、检验报告、验收文件等。
总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年月日
GDAQ4318
建设工程施工安全
评价书
监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
广东省住房和城乡建设厅制
GDAQ4318—1
工程概况
工程名称
结构层数
地上层
底下层
工程地点
建筑面积
工程造价
万元
建设单位
施工单位项
目负责人
姓名
安全生产
考核合格
证号
施工
总包单位
专职安
全员
姓名
安全生产
考核合格
证号
施工
分包单位
总包单位安全生产许可证号
项目施工许可证号
监理单位
开工日期
竣工日期
施
工
单
位
自
评
序
自检日期
形象进度
得分
其中文明
施工得分
序
自检日期
形象进度
得分
其中文明
施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
自评等级
竣工自评意见：
（公章）
法定代表人签名：
年月日
事
故
情
况
伤亡人数
事故
类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故
等级
GDAQ4318—2
监理单位各阶段评价记录
序号
检查日期
形象进度
检查
得分
其中文明
施工得分
评价
等级
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
监理单位评价意见
（公章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）:
年月日
GDAQ4318—3
安监机构监督意见
评价等级：
监督员:
部门负责人:
站负责人:
（签名）（签名）（签名）
（公章）
年月日
填写说明
一、建设工程项目竣工时,施工单位填写自评后,由监理单位填写各阶段安全评价情况,再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见,结合施工过程监督情况,作出施工安全评价结论。
本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。
二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。
三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。
四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容:
有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。
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