炭素事故案例汇编1.docx
《炭素事故案例汇编1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《炭素事故案例汇编1.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
炭素事故案例汇编1
炭素行业事故案例汇编
前事不忘
后事之师
编写此案例警示炭素厂员工珍爱生命，严格遵守操作规程
督促各单位将各项安全措施落实到位
为了远离伤害，让我们共同行动
——安全生产，从我做起
一、火灾事故
济南某炭素导热油泄露引发的沥青池爆燃事故
事故简述：
济南某碳素厂由于员工违章动火作业，导致火花遇到沥青池上部气相空间爆炸性混合气体引起爆炸，引发沥青池内导热油、沥青燃烧并形成火灾。
事故经过：
2018年11月12日凌晨4时7分，成型车间燃气导热油炉操作工贾某发现导热油循环泵控制柜的电流值下降为80A（正常值100-110A），打电话报告给当班维修工尹某，尹某电话通知电工张某来现场处理，经检查电路没有发现异常。
怀疑导热油泄漏，尹某和贾某关闭了有关开关和阀门，并给车间主任武某进行了汇报，武某别给公司分管副总何某和动力部部长王某进行了汇报。
7时左右，维修工徐某过测量，确认7号沥青池导热油泄漏。
随后，武某、何某和王某先后到达现场。
何某安排现场工人卸掉7号沥青池上部的分支导热油管道法兰的螺栓，其中有一个螺栓卸不开，徐某手持式切割机把螺栓切掉。
为进一步确定漏油点和便于操作维修，确定在7号沥青池另打开口，武某指挥李某、孟某、张某、王某等工人用铁锤和钎子破除沥青池顶部的混凝土和保温层，露出顶部钢板。
现场操作人员使用手持式切割机切割7号沥青池顶部的钢制盖板时，因产生的火花遇到沥青池上部气相空间爆炸性混合气体引起爆炸，引发沥青池内导热油、沥青燃烧并形成火灾。
原因分析：
1、导热油泄漏进入7号沥青池，高温导热油和沥青在密闭的沥青池内混合，挥发的气体组份与沥青池上部空间空气形成爆炸性混合气体，现场作业人员违章动火作业，使用手持式切割机切透盖板产生火花遇到沥青池上部气相空间爆炸性混合气体引起爆炸，引发沥青池内导热油（经检验确定，导热油的闪点为66℃）、沥青燃烧并形成火灾。
2、无视国家法律法规，不落实安全生产主体责任，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全生产意识薄弱，安全管理规定得不到有效落实。
成型车间生产现场管理混乱，设备设施维护保养不到位，对燃气导热油炉（特种设备）没有按照要求每年进行检验检测。
3、没有按照《有机热载体安全技术条件》（GB24747-2009）要求建立导热油使用、管理、检验检测、及时更换等管理制度。
4、未严格落实全员安全教育培训，涉及本次事故的企业领导和员工安全意识薄弱、安全技能严重缺失，成型车间三名锅炉工仅一人持有锅炉工操作人员证书。
5、现场人员在处理导热油泄漏时，未辨识维修过程中可能存在的危险有害因素，未制定安全可靠的维修方案和现场处置方案，没有严格执行动火作业管理制度，现场管理人员违章指挥，操作人员违章动火作业。
吸取教训及预防措施：
1、生产经营单位要按照《中华人民共和国安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求严格落实安全生产主体责任。
2、要建立完善的“横向到边、纵向到底”的安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工。
真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
3、对沥青池进行安全技术升级改造，采用更安全的加热方式，要按照要求每年对导热油炉和导热油进行检验检测，要定期对沥青池内部导热油管道进行维护保养，确保设施设备运行安全。
4、严格落实好全员教育培训工作，强化对重点岗位、重点人员和特种作业人员的教育培训，确保职工熟练掌握安全生产规章制度和岗位操作规程，并经考试合格方可上岗作业，要严格落实好特种作业人员持证上岗制度。
5、切实强化对动火作业的安全管理，制定完善的动火作业安全操作规程和管理制度。
严格动火作业危险有害因素辨识分析、层级上报、审查审批、人员防护、现场监护、应急处置等内容的落实，严禁无关人员进入动火作业现场。
6、要强化应急管理，编制好应急预案，进行实兵演练，并按照要求进行评估，不断改进和完善应急预案，对动火作业等特殊作业要制定现场处置方案，确保作业安全。
要扎实做好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，扎实做好风险分级管控和隐患排查治理工作，强化监管措施的落实，并督促企业持续改进，不断完善。
某炭素焙烧车间燃气泄漏爆燃事故
事故简介：
某炭素厂焙烧车间移炉作业时，因岗位工的误操作导致天然气泄漏引起爆燃的事故。
事故经过：
2013年7月8日10时许，焙烧车间需进行移炉操作。
当班岗位工在进行6P燃烧架移动作业时，未关闭天然气分支管阀门，直接将燃烧架快速接头拔下，使天然气直喷到炉面上，导致泄露的天然气直接爆燃，烧毁了控制柜外的零件和线，烧毁了控制柜上的触摸屏。
发生事故后幸亏工人及时关闭分管阀门，避免了更大损失。
原因分析：
1、岗位工未按操作规程作业，人为误操作是这起事故发生的直接原因；
2、移炉操作时，监护人员监管不到位，未及时发现并制止错误操作是这起事故发生的间接原因；
3、车间管理人员对安全管理工作疏忽大意，负有一定的管理责任。
吸取教训及预防措施：
1、岗位操作必须严格按照操作规程及安全规程进行操作，移炉操作时一定要注意首先要关闭天然气分支管的阀门再进行相关操作；
2、移炉作业时，安全管理人员要在现场实施监护，一旦发现有违规作业情况，应立即制止；
3、提高安全管理人员的安全意识，加强有关人员的安全技术培训；
4、燃气属易燃易爆物品，在使用过程中，各级人员不能麻痹大意，安全重于泰山！
二、爆炸事故
南京某大学燃气锅炉炉膛爆炸事故
事故简介：
南京某大学4t/h燃气锅炉在调试过程中，因调试员违章操作而引发的炉膛爆炸事故。
事故经过：
2002年2月10日下午，南京某大学4t/h燃气锅炉在调试过程中发生炉膛爆炸事故，造成死亡1人，重伤1人，轻伤2人，均为调试人员。
南京某大学锅炉房要进行改造，将原来的燃煤锅炉换成2台燃气锅炉，l台2t/h，另1台4t/h，由南京某厂总承包。
2月10日17时30分左右，2t/h锅炉调试初步完成，接着调试4t/h，18时10分，几次点火点不着，再点火时即发生炉膛爆炸。
爆炸后，燃烧器盖板飞落在锅炉前方5m处，燃烧器点火电缆、电离棒已断成几节，两块后烟道挡板飞到锅炉房北墙上后掉落到地上，两块前烟道挡板飞出锅炉房。
该锅炉为卧式内燃回火管锅炉。
原因分析：
1.调试过程中，违反操作程序，将气密性检验装臵WDK3/01短接，避开检测程序后强行启动点火程序。
2.装在DMV双电磁阀上点火管路接头为非原配件，其制作质量不合格，导致DMV双电磁阀内漏。
由于上述两方面的原因，在调试过程中，有大量煤气从主气管路和点火旁路进入锅炉，刚开始因为点火风量与煤气压力，浓度匹配不佳而点不着火。
经过一段时间，煤气和空气混合物到达爆炸极限（5%～35%），烟气流程总容积17.97m3，l.0m3的煤气就能达到爆炸极限，调试人员强行启动点火程序，一点火炉膛即发生爆炸。
吸取教训及预防措施：
1、严格执行持证上岗制度，同时要求操作人员按照操作规程进行作业；
2、燃油、燃气锅炉在调试过程中要仔细检查，发现异常立即停炉，避免事故的发生。
3、加强特种人员对特种设备操作安全技术培训。
山西某炭素焙烧车间燃气爆炸事故
事故简介：
山西某炭素厂焙烧车间移炉作业时，因岗位工的误操作导致天然气泄漏引起爆炸的事故。
事故经过：
2014年5月13日17时许，山西某炭素焙烧车间岗位工在移炉操作时，在移动6P燃烧架时，在天然气分支管阀门未关闭时，就将燃烧架快速接头拔下，导致天然气喷到平台下密闭空间，短时间内就产生了爆炸，把平台上铺设的钢板炸飞了3米多高，幸亏人员及时撤离未造成人员伤亡。
原因分析：
1、岗位工未按操作规程作业，人为误操作是这起事故发生的直接原因；
2、移炉操作时，监护人员监管不到位，未及时发现并制止错误操作是这起事故发生的间接原因；
3、分支管阀门出口方向正对密闭空间，设计存在缺陷，是导致事故发生的间接原因；
4、车间管理人员对安全管理工作疏忽大意，负有一定的管理责任。
吸取教训及预防措施：
1、岗位操作必须严格按照操作规程及安全规程进行操作，移炉操作时一定要注意首先要关闭天然气分支管的阀门再进行相关操作；
2、移炉作业时，安全管理人员要在现场实施监护，一旦发现有违规作业情况，应立即制止；
3、燃气属易燃易爆物品，在使用过程中，各级人员不能麻痹大意，安全重于泰山！
三、电气事故
炭素公司“5.24”事故
事故简介：
炭素公司成型车间电工倒闸作业时未按制度规定办理电气工作票和倒闸操作票，作业时误操作造成带地线合隔离刀闸的严重误操作事故。
事故经过：
2009年5月24日（星期日），炭素公司成型车间机修班班前会上，班长安排电工张某、葛某对成型2#变压器清灰并送电。
二人先对处于冷备用状态的成型2＃动力变进行检查，发现上部有较多积灰，于是决定先清理2#动力变积灰，葛某对成型2#动力变验电后在高压侧三相挂接接地线，然后开始清灰。
成型2#动力变清灰完毕后，二人找班长填写倒闸操作票，在未拆除接地线的情况下，10时13分直接操作成型2#动力变隔离刀闸，造成带地线合隔离刀闸的严重误操作事故，导致2#动力变瓷瓶损坏，同时致使永城铝厂、炭素公司低压系统出现瞬间欠压部分辅机停运，永城铝厂整流机组1#、2#、4#、5#、6#油风冷自投装置启动没有造成停电，而3#整流机组油风冷自投装置时间继电器损坏没有自动投入造成停机。
事故发生后，炭素公司没有及时向公司安全生产部和永城铝厂调度室汇报，永城铝厂组织人员查找造成3#整流机组停电原因延误了抢送时间，直至10时59分才恢复供电，致使3#整流变停电时间达46分钟。
原因分析：
1、电工张某、葛某工作前未按制度规定办理电气工作票和倒闸操作票，并且在工作终结后没有仔细检查工作现场就进行下一步操作，造成带接地线合隔离刀闸的严重违章事故，是造成本次事故的直接原因；
2、炭素公司对重大操作重视不够、安排不周，没有按公司分级设备管理、重大操作分级监护等制度执行。
本次电气操作时间为周日，且厂级、车间级领导未在现场监护；平时对员工安全教育不力，管理不严，对检修工作以及工作票管理制度执行情况检查不够，是造成本次事故的间接原因。
吸取教训及预防措施：
1、电工倒闸作业时要按要求办理电气工作票和倒闸操作票，严格执行工作票制度，操作时做到一人监护一人操作；
2、严格执行“手指口述确认制”，必须严格按照操作规程及安全规程进行操作，严禁违章作业；
3、加强对机电工的安全技术培训，提高安全意识；
4、倒闸操作等重大作业时，有关安全管理人员必须在现场监护，否则不得进行作业。
新疆神火炭素2.12触电工亡事故
事故简介：
新疆神火炭素制品有限公司焙烧分厂在进行净化电场维修时，由于包机人闫某作业前未对高压直流变压器进行接地和验电，导致闫某误操作触电事故。
事故经过：
2014年2月12日下午，新疆神火炭素制品有限公司焙烧分厂因分厂四车间1#净化电场电流偏低，安排四车间净化电场设备包机人闫某进行检修，三车间净化电场设备包机人李某进行辅助。
闫某对净化电场停电、李某挂牌后（当时焙烧分厂副厂长王某正在净化值班室签到，发现电场直流控制柜控制面板不亮，电源开关上挂有“有人工作、禁止合闸”警示牌），闫某前往电场顶部进行检修，随后闫开喊李某到电场顶部来，李某到现场后问闫某检查出问题没有，闫某说没有找到，随后闫某发现电场顶部3#高压瓷瓶箱门处有积水，并闻到箱体内有烧焦气味。
18时37分左右，李某背对箱体打电话告知技术主管高某找到故障点，正在通话过程中，闫某对电场上部高压瓷瓶氟板进行检修，高某在电话里听到一声异常声音，感觉可能要出事，即问李某情况，并赶往现场。
此时李某手机没有挂断，但无声音，李某发现闫某触电倒在高压瓷瓶箱体内。
经多方全力抢救无效于13日凌晨左右送往殡仪馆。
原因分析：
1、事故责任人闫某在未对高压直流变压器进行接地和验电的情况下，就直接打开和进入3#高压瓷瓶箱体内部，最终导致触电，是造成此次事故发生的直接原因；
2、对设备缺陷、事故潜在隐患整改不力，作业过程中标识牌使用不规范、悬挂使用用途不清楚，管理存在漏洞。
3、车间值班领导对临时性作业安全注意事项安排不详细、不具体、不到位；
4、安全教育培训不够。
车间安全培训存在死角，针对职工设备检修及操作技能、自我保护防范意识培训不到位。
吸取教训及防范措施：
1、进一步完善危险源点识别和控制制度。
定期进行识别、更新，建立危险源点个人、班组、分厂和公司分级管理制度。
加强安全教育培训，提高各级人员安全意识。
强化机电工的安全、操作规程、检修规程、岗位设备危险源点，岗位事故案例等方面的培训学习，测试考核，确保人人掌握，人人通过；
2、完善各项规章制度，并严格执行。
强化各项安全管理制度执行力度。
各职能管理部门应深入现场，对存在的问题应善于发现，查找管理制度执行过程中存在的漏洞。
对基建期间、试生产期间的规章制度重新进行梳理、对空缺的规章制度进行建立，以适应生产时期的需求。
各单位对各项制度进行宣传贯彻，要职工明白制度建立的目的意义，强化执行，从制度层面严防安全事故的发生；职能部室应例行职能，对制度的执行要严格要求，从一点一滴抓起，举一反三，严抓细管，保障安全生产；
3、注重过程管理，创新安全管理方式。
安全管理工作应注重过程管理，对日常安全活动、安全制度的执行、安全检查等安全措施应量化、细化，提升各级人员的安全意识；
4、完善薄弱环节的安全管理。
设备调试、检修期间，尤其是重大设备的调试、检修应作为重点监控，制定重大设备检修监护制度，层层落实监督监护。
加强薄弱环节的管理，薄弱时间段（例如重大节假日）、薄弱地点（例如较为隐蔽的空间）制定严格的安全施工方案，安全防范措施齐全方可施工；对不影响安全运行的检修、维护等不得在薄弱时间段进行。
四、车辆事故
炭素公司“8.9”事故
事故简介：
炭素公司铲车司机未按规定驾驶铲车，外部车辆违章停车倒车，导致铲车司机产生错觉，最终与神火建安公司施工人员赵某无证驾驶的三轮车相撞，造成赵某死亡的事故。
事故经过：
2009年8月9日16：
00时左右，神火建安公司在永城铝厂施工氧化铝仓库，其施工人员赵某驾驶三轮车在炭素公司临时办公楼北侧东西道路上运输水泥砂浆，炭素公司维修车间职工题某驾驶的ZL50铲车在与外部运输车辆（车号皖F15332）在临时办公楼北侧道路和科技路交叉丁字路口错车时，题某驾驶的铲车在倒车过程中和赵某驾驶机动三轮车发生碰撞，将其撞伤。
铲车司机题某驾驶车辆自东向西沿临时办公楼北侧东西道路南侧行驶，在行驶将至临时办公楼北侧道路和科技路交叉丁字路口时，前方有一辆车号皖F15332运输半挂车在丁字路口处倒车调头，半挂车一随行人员在南侧指挥。
司机题某见情况后刹车，半挂车随车司机示意题向后倒车，题某自左侧扭头看了一下后方，没有发现后面有车，于是向后倒车。
建安公司运输水泥砂浆到永城铝厂氧化铝仓库施工的机动三轮车当时自东向西沿临时办公楼北侧东西道路行驶，停至铲车后5-6m处，赵某发现铲车倒车但没有及时做出反应。
铲车在倒车过程中尾部右侧与机动三轮车车体右前部发生碰撞，铲车司机题某这时发现后方有碰撞就紧急停车并下车查看，发现三轮车车把对司机身体挤压，使其受伤。
事故发生后，炭素公司调度员迅速赶到现场，拨通120急救电话，并汇报炭素公司相关领导，炭素公司员工并将三轮车司机赵某运至大门口，救护车将其送至神火总医院进行检查，经CT检查发现脏器出现损伤。
在抢救期间，炭素公司领导及时赶往医院，并积极与神火医院联系准备聘请徐州外科专家进行手术，但赵某终因流血过多抢救无效不治身亡。
原因分析：
1、铲车司机题某虽然驾驶证、特种作业证齐全，但其安全意识淡薄，没有按规定倒车，倒车前没有仔细观察车辆后部情况，使铲车与三轮车相撞，导致事故发生，这是造成本次事故的主要原因；
2、建安公司租赁的赵某驾驶的机动三轮车，车体破旧，没有喇叭且刹车不灵活，本人没有驾驶证，安全意识不强，距离铲车较近，由于铲车驾驶员所在位置较高，其后视镜不能观察到距铲车车尾较近位置，铲车倒车时三轮车同车人员提醒，但赵某没有及时倒车，致使两车发生碰撞，这是造成本次事故的次要原因；
3、外部运输车辆司机胡乱停车倒车，同时违规指挥车辆倒车，使题玉某产生错觉，是此次事故的次要原因。
吸取教训及预防措施：
1、加强对厂区内行驶车辆的管理，对有缺陷安全措施不到位的车辆严禁进厂作业；
2、加强对车辆驾驶员等特种人员的安全管理和教育培训，提高其安全意识，完善车辆的安全措施；
3、对外委施工人员进行安全培训并签订安全协议，培训合格才允许其作业；
4、严禁无证驾驶，加强监督管理。
五、机械事故
成型一车间机械挤伤手事故
事故简介：
成型一车间清扫卸料机时，由于班长违章指挥、职工安全意识淡薄、业务技能不熟练导致机械挤伤手事故。
事故经过：
2003年4月19日17时30分，成型一车间球磨工孙某发现球磨机管道堵料，报告班长后，立即组织人员进行现场处理，发现卸料机出有湿料，班长夏某指挥邓某扫设备，自己和吴某、耿某等人在周围，孙某在五楼控制起停开关，并规定以手电灯光绕一圈为启动信号，由于指挥和配合操作失误、清扫设备的邓某没有及时把手从卸料阀中抽回，转动的设备把邓某的右手食指一节、中指二节挤成重伤。
原因分析：
1、班长现场违章指挥；
2、操作人员对领导的违章指挥不是拒绝和制止，而是盲目的执行；
3、处理事故的方法不妥，操作人员缺少最基本的业务技能。
吸取教训及预防措施：
1、加强对班组长安全教育培训，严禁违章指挥；
2、教育职工增强自我保护意识，坚决拒绝执行违章指挥；
3、严格执行“设备运转禁止做一切工作”的规定，认真学习业务技能，在实际工作中灵活运用。
六、起重伤害事故
焙烧一车间多功能天车吸料管脱落伤人事故
事故简介：
焙烧一车间运行班班长违章指挥学徒工操作特种设备，现场安全措施不到位，监护人擅自离开监护区，学徒工作业时违章操作，导致多功能天车吸料管内套警戒线与外套相卡，吸料管北侧钢丝绳崩断，吸料管脱落荡到邱某右侧肩膀上，将其撞倒在地。
事故经过：
2008年元月26日中午12：
02左右，焙烧一车间当班多功能天车操作工高某与师傅万某在车间西头解组机处进行放粉料作业时，运行班长孟某让其去吸11#炉室首层覆盖料，万某继续放粉尘。
高某独自上天车后，开始驾驶多功能天车吸11#炉室的覆盖料。
快吸完时，邱某使用哨音指挥其驾驶多功能天车去车间东头，准备去吸筛分机南侧已筛料，因多功能天车吸料管总长距地面1.5m左右，需安装自制的小吸料管，以便弥补高度缺陷。
12：
15左右，多功能天车操作工高某把多功能天车开到车间东头，开始下放吸料管，由邱某在地面指挥并安装自制的小吸料管。
高某在看到料管已接近所需高度时，就停止下放，此时，吸料管下落位置稍微偏东，为将多功能天车吸料管与自制的小吸料管接触吻合，于是邱某向西推吸料管，同时多功能天车操作工高某发现吸料管露出大概第三、四道警戒线时（因听师傅说在看到警戒线时不能下放，否则会导致吸料管脱落），在未与地面人员联系的情况下，就开始提升，致使多功能天车吸料管内套警戒线与外套相卡，导致吸料管北侧钢丝绳崩断，吸料管上部脱落向东南方向倾倒，荡到邱某右侧肩膀上，将其撞倒在地。
原因分析：
1、运行班长在明知师傅有足够工作时间的情况下，擅自安排尚在学徒期内的新员工进行特种设备的独立操作，且作为监护人在监护期间，擅自离开现场去找铁丝，没有履行监护责任，属违章指挥。
此是导致此次事故的主要原因；
2、多功能天车操作学徒工缺乏操作经验，在异常情况下采取措施不当，属违章操作，是导致此次事故的主要原因；师傅对学徒工独自上车未加以制止，在带徒期间没有尽到师傅的职责，负有一定责任；
3、吸料管机械保护装置、电气限位保护长时间失去作用，而检修班长及设备包机人没有及时发现和排除，是导致此次事故的又一原因，负有一定责任；
4、焙烧一车间助理工程师作为车间技术管理人员，对设备存在的缺陷，以及对所主抓的职工安全技能培训和以师带徒工作未尽到责任。
新职工岗前、岗中以及事故演练培训不到位，负有一定的责任；
焙烧一车间副主任作为主抓设备的领导，对吸料管机械保护装置、电气限位保护长时间失去作用未能及时采取有效措施，负有直接责任；
5、焙烧一车间主任作为车间主要负责人，对新员工疏于管理，岗位职责不明确，对厂各项规章制度未认真贯彻落实，负有管理责任；
6、安全环保科作为全厂安全管理部门，组织安全综合大检查时组织不力，未能及时发现此隐患，负有一定的管理责任；
7、生产机电科对设备点、巡检和设备包机制度执行情况监督不力，负有一定的管理责任；
8、企管科作为全厂培训管理部门，以师带徒制度的落实、执行上落实不力，负有一定的管理责任。
吸取教训及预防措施：
1、多功能天车安全操作规程进行修订完善，并组织全体多功能天车操作工对吸料管的警戒线进行现场教育；
2、强化职工培训和教育工作，认真学习三大规程，努力提高职工操作技能和安全防范意识，严格落实操作规程、规章制度及相关措施；
3、针对此次事故举一反三，认真排查特别是全厂的特种设备事故隐患，确保安全防护装置完好，并完善安全管理规章制度和措施。
认真排查职工习惯性“违章”行为，加大反“三违”力度，确保职工行为安全化；
4、加大职工管理力度，由企管科牵头，安全环保科、生产机电科配合，对全厂各岗位人员全部摸底考试一遍，对于不能掌握本岗位安全技能等不符合要求者坚决上报公司人力资源部予以清退；
5、在全场范围开展事故案例宣传活动，通过收购案例教育，提高职工安全防范和自主保安意识。
认真落实各级安全生产责任制，切实做到“四不生产”，即不安全不生产、隐患不排除不生产、安全措施不落实不生产，现场无领导干部跟班不生产。
中铝贵州分公司炭素厂未系安全带高空坠落致死事故
事故简介：
中铝贵州分公司炭素厂焙烧车间维修解组站碳块推进器油缸支架变形作业时，由于石某安全意识淡薄，登高作业未系安全带，同时违章操作导致高空坠落致死事故。
事故经过：
2002年5月16日10：
00，焙烧车间设备副主任石某安排钳工班田某、焊工申某、钳工张某等人一起处理一厂房北面解组站碳块推进器油缸支架变形问题，随后也到现场指导处理情况。
由于槽钢变形，中间出现偏差，新槽钢抬上解组架无法对位。
田某和张某就分别去找千斤顶，准备用千斤顶校正。
但田某和张某未找到千斤顶，回到解组站后将此情况向石某作了汇报。
石某站在推进器支架上（支架距地面高度2．07米），叫张某将碳块旁的一根钢管（长1470mm，直径50mm）递给他。
石某接过钢管后，当作撬棍使用，先将一头插在油缸与支架之间撬动，申某和张某站在他的南面，张某用手托槽钢。
申某某点焊好槽钢南头。
然后申某和张某移向北头准备点焊槽钢，张某仍用手抬槽钢，找槽钢水平对位；石某站在支架南头用钢管将槽钢左、右撬动，由于用力过猛，钢管从槽钢间滑出，石某重心失去控制，从支架上坠落地面，后脑先撞击在油站设备上，造成严重脑部受伤（事故时间约11：
40分），经过28天的抢救无效，于6月13日死亡。
原因分析：
1.石某安全意识不强，末组织制定安全可靠的防范措施，在2.07米的高处作业未系安全带，由于用力过猛，钢管从槽钢问滑出，导致从支架上坠落，是造成该事故的直接原因。
2.车间对高处检修作业未制定可靠的安全技术措施，是造成该事故的间接原因。
3.碳素厂对职工安全教育不够，管理不严，也是造成该事故的间接原因。
吸取教训及防范措施：
1.将该事故通报全公司，组织全体职工认真学习，深刻吸取事故教训，加强安全教育，增强职工遵章守纪的意识。
2.公司在以后检修作业过程中，尤其是高处作业等危险检修项目，要制定并落实检修作业安全措施，加强个人防护和监护。
该项工作由各分厂厂长贯
升级会员 