蚌埠市职工基本医疗保险制度实施办法模板.docx

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**市职工基本医疗保险制度实施办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，增强医疗保险基金抗风险能力，提高医疗保障水平，扩大医疗保险覆盖面，更好地保障参保人员的基本医疗需求，促进经济社会持续和谐发展，根据国家和省有关文件精神，结合我市职工基本医疗保险运行实际，制定本办法。

第二条本办法所称职工基本医疗保险（以下简称为“职工医保”），是指以用人单位参保为主体，多种形式并存，根据财政、用人单位和个人承受能力、筹集资金，保障职工基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。

第三条本市行政区域内所有用人单位及其职工均应参加职工医保。

本市个体劳动者、灵活就业人员、失业人员可以个人身份参加（接续）职工医保。

所有驻蚌的中央、省属企事业单位也应按照属地管理的原则参加本市职工医保（国家、省另行规定的除外）。

第四条职工医保实行市级统筹，并遵循下列原则：

（一）医疗保险水平与我市社会经济发展水平和各方面承受能力相适应；

（二）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，退休人员不缴纳基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

（四）享受医保待遇的权利和应承担的义务相对应。

（五）全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

第五条市医疗保障行政部门负责本市职工医保的组织实施和管理工作，医疗保险经办机构具体承办职工医保的相关业务。

财政、人社、卫生健康、审计、税务、市场监管和退役军人事务等部门应按照各自职责，密切配合，共同做好医疗保障工作。

第二章基本医疗保险费的征缴

第六条用人单位为职工缴纳基本医疗保险费，以本单位上年度全部在职职工工资总额为基数，费率为8%；职工个人缴纳基本医疗保险费，以本人上年度月平均工资为基数，费率为2%。

新建单位当年缴费基数按单位在职参保人员个人缴费基数之和确定；当年新建单位的职工或用人单位新增的职工，其个人缴费基数按本人第一月的工资确定。

个体劳动者、灵活就业人员、失业人员，统一按个体缴费基数的6%缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。

个体缴费基数按全省上年度在岗职工平均工资的一定比例确定，每年由医疗保障行政部门定期公布。

在职职工个人缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，按60%确定缴费基数；高于全省上年度在岗职工平均工资300%的，按300%确定缴费基数。

单位缴费基数不得低于单位全部参保人员缴费基数之和。

参保人员达到法定退休条件，按国家规定办理退休（退职）手续后，个人不再缴纳职工医保基本医疗保险费。

单位和职工个人缴费费率将根据国家、省征缴政策和基金运行情况进行弹性调整。

第七条参加职工基本医疗保险设立最低缴费年限。

参保人员在职期间累计缴纳基本医疗保险费的时间，必须男性满30年和女性满25年（其中实际缴费年限不低于10年）。

按国家政策办理过招用工手续的职工，其2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄和工作年限视同基本医疗保险的缴费年限。

职工办理退休手续时未达到最低缴费年限的，应按照当年个体缴费标准一次性补足部分费用，方能享受退休人员待遇。

第八条用人单位参加职工基本医疗保险应按照相关规定，向医疗保险征缴部门申请办理参保登记。

职工个人应缴纳医疗保险费，由用人单位按月从其工资收入中代为扣缴。

单位及职工个人的医疗保险费按月缴纳，由税务部门征收。

第九条用人单位和职工个人应按时足额缴纳医疗保险费，在其应缴纳的医疗保险费到账后的次月起，开始享受医疗保险待遇。

设立医疗保险待遇等待期。

个体新参保人员从应缴纳的医疗保险费到账后的第13个月起开始享受医疗保险待遇。

第三章基本医疗保险基金的建立

第十条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入本人个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，其中按一定比例记入个人账户，其它用于建立统筹基金。

第十一条单位缴费部分按下列比例记入职工个人账户：

在职职工按35岁以下（含35岁）、36～45岁（含45岁）、45岁以上至退休三个年龄段，分别为本人缴费基数的0.5%、1%、1.3%；退休人员按70岁以下（含70岁）及70岁以上两个年龄段，分别为本市上年度医疗保险人均缴费基数的3.5%、3.8%。

无个人账户的参保人员，其退休后统一按本市上年度医疗保险人均缴费基数的3.0%建立个人账户。

退休人员个人账户划拨比例、金额和基数，由医疗保障行政部门根据医疗保险政策调整情况和医疗保险基金运行总体状况适时调整，划入个人账户的总金额不得超过用人单位缴费总额的30%。

第十二条个人账户记入比例按本人居民身份证年龄核定，医疗保险费到账后实时记入。

个人账户的本金和利息归个人所有，用于本人就医购药支出，按规定结转使用和继承。

参保人员跨统筹地区流动时，个人账户余额可随同转移。

第十三条统筹基金和个人账户应分别进行管理、核算，不得相互挤占。

统筹基金主要用于符合基本医疗保险规定范围内的住院医疗费用及门诊规定的慢性病和特殊病医疗费用；个人账户资金可以用于本人及直系亲属（父母、配偶、子女）发生主要用于符合基本医疗保险规定的普通门诊费用、定点零售药店购药费用、住院个人自付医疗费用及购买商业医疗保险等。

第十四条医疗保险经办机构为参保人员建立个人账户凭证，用于记载参保人员基本信息和个人账户资金收支情况。

参保人员持医保个人凭证可在定点医药机构就医、购药。

第四章基本医疗保险待遇的支付

第十五条国家、省对基本医疗保险药品目录、诊疗项目等实施管理。

除不予支付范围外，其它符合基本医疗保险管理规定范围内的医疗费用，由职工医保基本医疗保险基金按规定标准支付。

参保人员住院发生属于基本医疗保险支付的“乙类目录”药品、部分特殊检查、治疗项目费用，由个人按规定比例自付，余下部分纳入统筹基金支付范围按规定标准支付。

第十六条设立基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。

住院起付标准按照医疗机构等级确定，在一个医疗保险结算年度内，参保人员首次住院治疗，基金的起付标准为：

三级定点医疗机构1200元；二级定点医疗机构800元；一级及以下定点医疗机构400元。

第二次及以后住院的起付标准按第一次住院起付标准降低100元执行。

恶性肿瘤（含白血病）患者在定点医疗机构住院放化疗的，第三次及以上住院基金起付标准统一为100元。

统筹基金的年度最高支付限额为6万元。

第十七条参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付范围费用和其它个人应承担费用后，起付标准以下的医疗费用由参保人员自付，起付标准以上的医疗费用进入基本医疗费用段，由统筹基金和个人分别按不同比例承担，具体为：

在不同级别定点医疗机构住院设置不同的支付比例，在职和退休人员支付比例分别为：

一级医疗机构及以下（含乡镇卫生院）95%和98%，二级医疗机构90%和93%，三级医疗机构88%和90%。

医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额的具体数额，由医疗保障行政部门根据医保基金运行情况适时调整。

第十八条常见慢性病的门诊报销。

经鉴定符合标准的常见慢性病患者在其选定的定点医药机构就诊购药，年度起付线为选定的定点医疗机构的住院起付线，可报销费用的比例为65%。

单一病种的年度报销总额上限为3000元，每增加一慢性病种提高1000元，年度统筹基金支付限额不超过6000元。

实行即时结报。

常见慢性病病种包括以下30种：

1高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、2心脏病并发心功能不全、3冠心病、4心肌梗死、5脑出血及脑梗死（恢复期）、6慢性阻塞性肺疾病、7炎症性肠病、8慢性活动性肝炎、9慢性肾炎、10糖尿病、11甲状腺功能亢进、12甲状腺功能减退、13癫痫、14帕金森病、15风湿（类风湿）性关节炎、16重症肌无力、17结核病、18免疫性血小板减少性紫癜、19硬皮病、20晚期血吸虫病、21银屑病、22白癜风、23艾滋病机会性感染、24白塞氏病、25强制性脊柱炎、26肌萎缩、27支气管哮喘、28精神障碍（非重性）、29肾病综合征、30结缔组织病。

第十九条特殊慢性病的门诊报销。

经鉴定符合标准的特殊慢性病患者在市内定点医疗机构就诊，选择一家定点医疗机构，单次起付线为当次门诊医药费用总额的10%，最高不超过选定定点医疗机构的住院起付线。

其可报销费用的比例为85%，实行即时结报。

特殊慢性病包括以下17种：

1、再生障碍性贫血、2白血病、3血友病、4精神障碍（重性）、5恶性肿瘤、6慢性肾衰竭（尿毒症期）、7器官移植术后、8心脏瓣膜置换术后、9血管支架植入术后、10肝硬化（失代偿期）、11肝豆状核变性、12系统性红斑狼疮、13淋巴瘤、14骨髓瘤、15骨髓增生异常综合征、16心脏起搏器植入术后（抗排异治疗）、17心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）。

参保人员同时患有常见慢性病和特殊慢性病，年度内个人仅承担一个

起付线，为选定的定点医疗机构住院的最高起付线。

第二十条　参保人员因病情需要或医疗技术所限确需异地转诊、转

院的，须由本市二级以上公立或专科定点医疗机构提出,办理转诊转院手续。

未能在国家异地结算平台直接结算的，其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付，然后持有效单据和认定手续到医疗保险经办机构按本市三级定点医疗机构住院标准结算。

异地转诊、转院就医个人承担比例增加10个百分点。

异地转院医疗时间最长为二个月，超出期限的，须办理延期备案手续。

特殊慢性病患者需转院治疗的，转到一个城市的，一个年度只需转一次。

普通慢性病参保人员如因病情需要转诊治疗的，必须经选定医院医保办审批，发生的医疗费用由选定医院医保办负责冲账报销。

因选定的医院和药店缺货需要外购药品的，必须由选定医院医保办和选定药店店长在处方上签字确认后，方可外购，发生费用由选定药店负责冲账报销。

第二十一条　经认定的异地安置退休人员（户籍随迁）、异地长期居住人员（户籍仍在本市）和常驻异地工作人员，可在居住地选择定点医疗机构住院或进行常见慢性病和特殊慢性病门诊治疗。

在异地发生的未即时结算的医疗费用由个人用现金垫付，然后持有效单据和认定手续到医疗保险经办机构报销。

其中发生的住院费用，异地安置退休人员和长期异地工作人员按本市住院标准审核结算；长期异地居住人员按本市住院标准审核结算后，其中个人承担比例增加5个百分点。

第二十二条　参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊抢救住院，应在5个工作日内向医疗保险经办机构登记备案。

发生的医疗费用，按本市异地转诊、转院规定结算。

第二十三条　凡参保人员异地发生的住院医疗费用，未按规定程序办理认定或备案手续的，个人承担比例增加20个百分点。

异地就医管理办法由医疗保障行政部门另行制定。

第二十四条参保人员因公（工）伤、医疗事故等发生的医疗费用，按有关规定处理，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十五条用人单位及其职工中断或未足额缴纳医疗保险费，医疗保险经办机构自次月起中止向个人账户划拨资金，并暂停用人单位所有人员（含退休人员）医疗保险待遇。

用人单位和职工补足欠费及滞纳金的，从次月起恢复享受医疗保险待遇，补记个人账户，缴费年限可连续计算；对欠费期间发生的医疗费用，经按规定审核结算后，统筹基金应承担部分按80%支付，余下20%由单位承担。

个体参保人员中断或未足额缴费的，自次月起暂停享受医疗保险待遇。

参保人员中断缴费未超过12个月的，补齐费用后从正常连续缴费的次月起恢复享受医疗保险待遇；中断超过12个月以上的，比照个体新参保处理，以前的缴费年限（含视同缴费年限）与以后继续缴费的年限合并计算。

中断期间发生的医疗费用，职工医保统筹基金不予支付。

第五章大病医疗救助和补充医疗保险

第二十六条职工医保参保人员均应参加大病医疗救助，缴纳医疗救助金。

医疗救助金筹资标准为按安徽省非私营单位在岗职工年平均工资的0.35%计算，其中单位缴纳0.22%，个人缴纳0.13%，逐年调整。

以个体灵活就业人员身份参保的，按0.35%标准缴纳，逐年调整。

参保人员患病发生的医疗费用，在享受职工基本医疗保险待遇后，一个结算年度内个人负担的合规医疗费用，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上到40万元部分由医疗救助基金按比例支付。

医疗救助金支付标准和办法由医疗保障行政部门另行制定。

随着社会经济发展和医保基金运行情况，医疗保障行政部门应适时调整医疗救助金筹资标准、支付限额及退休人员一次性预交等相关政策。

第二十七条 有条件的用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，提高单位职工的社会医疗待遇水平。

第二十八条国家公务员按属地参保原则，在参加基本医疗保险的基础上，按规定享受公务员医疗补助待遇。

公务员医疗补助费，以本单位上年度在职职工工资总额和退休人员退休金总额之和为基数，按2%比例缴纳。

主要用于支付公务员应缴纳的医疗救助金、按规定补助医疗保险个人自付部分费用以及中央和省规定的医疗照顾对象。

享受公务员补助单位的退休人员，缴纳公务员补助的缴费基数调整，将根据医保基金运行总体情况适时进行。

第二十九条二等乙级以上革命伤残军人参加基本医疗保险，按全省上年度在职职工平均工资标准的30%缴纳基本医疗保险费，根据伤残等级和年龄段不同划入个人帐户；其余部分分别划入统筹基金和医疗救助金。

具体比例由医疗保障行政部门制定。

第三十条生育保险和职工医保合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

个人不缴纳生育保险费，参保人员享受待遇保持不变，其中生育并发症享受普通住院待遇。

第六章基本医疗保险费用结算

第三十一条医疗保险经办机构根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对定点医药机构的合规医疗费用按照“总量控制、定额预付、超支合理分担”的办法结算。

第三十二条参保人员在定点医疗机构门诊、取药或在定点零售药店购药，持医保个人凭证使用个人账户支付医疗费用的，医疗保险经办机构按个人账户实际发生额与定点医药机构结算。

第三十三条参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，属个人自付部分的费用，由本人与定点医疗机构直接结算，其中使用个人账户支付费用的按第三十二条办法结算。

属统筹基金支付的，由医疗保险经办机构按协议约定与定点医疗机构结算；参保人员在异地发生的非即时结算费用，由医疗保险经办机构与个人按规定结算。

第七章基本医疗保险协议管理

第三十四条职工医保基本医疗保险实行定点医药机构分类管理制度。

定点医药机构的协议管理由医疗保险经办机构根据经济社会发展、医保基金运行情况和参保人员居住区域等因素，按照公开透明、公平公正、有序竞争和统筹兼顾的原则开展工作。

定点医药机构依据其服务能力、技术水平、硬件设施、经营规模等情况承担不同类别的医疗保险服务业务。

第三十五条医疗保障行政部门负责协议管理的指导工作，并对医疗保险服务协议双方的履约情况进行监督。

医疗保险经办机构负责承办辖区内职工医保协议管理的具体事务，并按协议约定支付医疗保险基金。

医疗保险经办机构要加强对医疗保险定点医药机构的业务指导和服务管理。

通过与定点机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、结算标准以及医疗费用的审核与控制等。

第三十六条定点医药机构应认真执行职工医保的各项政策，加强内部医疗保险服务管理，遵守国家物价收费标准和疾病诊疗规范，健全制度，完善设施，为参保患者提供优质服务。

第三十七条医疗保障部门每年定期或不定期会同卫生健康、市场监管及财政等行政主管部门，对定点医药机构的服务质量、诊疗过程、保障基本医疗以及合理控制费用等情况进行监督检查，检查结果作为年终结算考核的依据。

定点医药机构年度服务质量考核每年进行一次。

第八章基本医疗保险基金的管理和监督

第三十八条职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十九条人社部门负责基本医疗保险基金的筹集，医疗保障部门负责基本医疗保险基金的管理和支付，并建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第四十条基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定执行，利息并入基本医疗保险基金。

第四十一条医疗保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。

审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十二条医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决。

第九章法律责任

第四十三条用人单位未按规定如实申报工资总额和职工人数，或拒缴、拖欠基本医疗保险费的，责令限期改正，并按照相关规定进行处罚。

第四十四条对参保人员违反规定，采用欺诈手段，虚报、冒领、骗取基本医疗保险基金的，由医疗保障行政部门责令改正；责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十五条定点医药机构违反基本医疗保险管理规定，造成医疗保险费用不合理支出，或采用不正当手段套取医疗保险基金的，除追回已发生的医疗费用，由医疗保障行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由医疗保障行政部门依法吊销其执业资格。

第四十六条政府部门、医疗保险经办机构工作人员违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的，除追回相关损失外，视情节轻重，按国家法律法规的规定给予处罚。

第十章附则

第四十七条本办法自2021年1月1日起执行。

原《印发**市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法的通知》（蚌政办〔2007〕107号）废止，未尽事宜，另行补充规定。

第四十八条本办法由市医疗保障、人力资源社会保障部门负责解释。