不伴禹出血风险
低分子肝索点通0卜秦・t£议同时使用机臧俊防描施•如并力袜或IPC
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普通斛索英忌的釣人
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不伴為出血风险
@艮低分子肝忒站防（4周）
2.2.2具体使用方法
（1）机械预防：
①弹力袜。
对于下肢DVT初级预防，脚踝水平的压力建议在18-23mmHg（1mmHg=0.133kPa）o过膝弹力袜优于膝下弹力袜。
②间歇充气加压泵（IPC）。
建议每天使用时间至少保证18h。
（2）药物预防：
①晋通肝素。
5000IU皮下注射,2次/do可在术前2h开始给药。
②低分子肝素。
皮下注射，1次/d。
不同的低分子肝素用于晋通外科预防VTE的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。
考虑出血风险，目前推荐术前12h给药。
以依诺肝素为例，对于VTE中等风险的普通外科病人，可术前12h开始给予2000IU或4000IU皮下注射,1次/d。
对于VTE高危病人特别是合并恶性肿瘤的病人，建议术前12h开始给药，4000IU皮下注射,1次/do对于肥胖症病人,可能需要更大剂量的低分子肝素。
③磺达肝癸钠。
2.5mg皮下注射，1次/d。
术后6~8h开始给药。
与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险，但同时增加大出血风险[15-16],因此，不建议作为普通外科手术病人VTE预防的一线用药。
目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据。
根据昔通外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下。
（1）肝脏外科手术：
除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。
（2）甲状腺切除术：
不建议常规使用抗凝药物预防。
3预防禁忌证
3.1机械预防禁忌证
（1）弹力袜：
①腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；②下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病；③腿部严重畸形；④患肢存在大的开放或引流伤口；⑤心力衰竭；⑥安装心脏起搏器的病人；⑦肺水肿；⑧腿部严重水肿。
（2）IPC:
下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌证同弹力袜。
3.2药物预防禁忌证
（1）肝素类药物：
活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者。
（2）磺达肝癸钠：
对磺达肝癸钠过敏，肌酊清除率＜20mL/min,除可用于有血小板减少症病史的病人外，其余禁忌证同肝素。
4使用肝素类药物注意事顶
（1）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍，处理原则参考表4。
可根据病人凝血指标调整剂量。
表4血精蛋白对抗肝素类药物导致的出血处理原则参考
抗凝药物
处理原则
普通肝素
低分子肝素
普通肝索皮下注射4h内.鱼楕蛋白1mg/lOOlU皮下注射4〜6h内，鱼精蛋白0.5屈100IU皮下注射6h以上不须特辣处理
低分子肝索皮下注射8h内，鱼梢蛋口1mg/100IU皮下注射1211内,鱼精蛋h0.5ing/IOOIU皮下注射12h以上不须特殊处理
（2）普通肝素用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血酶原时间（aPTT）以调整剂量。
（3）使用低分子肝素时,对于严重肾功能不全病人建议选择昔通肝素预防。
对肌酹清除率＜30mL/min的病人，建议减量。
（4）每2~3d监测血小板计数，警惕HIT,如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素类药物。
第二部分接受抗栓药物治疗的普通外科病人国手术期血栓管理
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人,药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对病人实施多学科评估,并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。
1接受抗凝药物治疗病人圉手术期药物管理
1.1基本原则
按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。
高危是指年血栓栓塞风险＞10%,中危是指年血栓栓塞风险5%〜10%,低危是指年血栓栓塞风险为＜5%。
心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见见表5〜7。
表5心脏机械槪骐恍换术后病人血栓风险分层及桥接抗捱治疔推荐
危险分层危险囚索中断维生董K拮忱刑后是否桥按忻凝
窝危二尖於甘换;笼球阳或斜识形主动脉滩普换术;6个月内卒中或短哲性脑缺血发作推荐
中危仪叶状上动脉够陵国换和下列因求中的I个或多个：
另Sfi.Rl往直卒中或矩哲性推輕
脑血发作、反血压席尿病、充血性心力衰刪、年齡＞75岁
低危双叶状主动脉沿盘换.且无心房纤噸和其他卒中的危险因索无须桥接
表（'房感病人血栓风脸分层及桥接抗凝推荐
危险分层危险贝貳中断维生索K摘抗利麻堆否桥［詡旋
CHADS；评分5或6分
梅荐
3个月內卒中或短哲性脑缺血发作
闽湿件心册淞腔疾转
中危
CHADS评分3或4分
无须桥0
CHADS评分02分
无狈桥接°
注:
CHA叽评分.充血性心力哀期I分.冯血⑺1分.年龄'方岁I分.曲尿範I分.腑卒中或包哲性脑；Wl血发作2分
表7貝\TE病史柄人血栓风除分层及桥接抗觀拆荐
危浚分忘
危险囚彖
中断堆牛冰K持抗剤后定否桥接抗凝
3个月内VTE史
严玉的血枠形成畅向（蛋门、爲门（:
、抗决血隗缺乏:
抗筒垢抗体等）
推祥
中危
既往3、12个片内YTE史
不产朿的血栓形成倾向＜«MMTki＜kn杂合干•抵血突变〉
VTE复发
肿他洽疔6个月内或姑息性治疗
推穆
限危
fitifcVTE史＞12个月•且无球他危険因索
无皴侨接
根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：
接受低出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。
对于非低出血风险的手术病人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝。
常见的手术及操作出血风险见表8[18]o
表&常见的手术及操作岀血风险
风险分级
手术及操作
低风险
内镜检査无外科操作
皮肤浅表手术
脓肿切开引流、皮肤活检
中等风险
经内镜取组织活检
的列腺和膀胱活检
高风险
脊简或硬膜外麻醉腹部外科手术
肝脏活检
1・2桥接抗凝剂量
（1）治疗剂量：
依诺肝素1mg/kg,2次/d,皮下注射或每日总用量1.5mg/kg;达肝素100IU/kg,2次/d,皮下注射或每日总用量200IU/kg晋通肝素静脉用量保持aPTT1.5-2.0倍于标准aPTT。
（2）低剂量（预防剂量）：
依诺肝素30mg,2次/d,皮下注射或每日总用量40mg;达肝素每日用量5000IU,皮下注射；晋通肝素5000~7500IU,2次/d皮下注射。
（3）中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：
依诺肝素40mg,2次/d,皮下注射。
1.3长期口服维生素K拮抗剂（VKA）病人圉手术期用药的具体建议[19-20]
（1）建议长期服用VKA的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。
（2）低出血风险手术可不中断VKA治疗，保持国际标准化值（INR）在治疗范围内。
（3）高出血风险手术需在中断VKA治疗后，进一步评估其血栓形成的风险。
低危病人，一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝；中危病人,建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或昔通肝素桥接；高危病人，建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝。
（4）房颤病人：
建议对于CHADS2评分S4分的中危和低危病人,在围手术期停用VKA治疗后可不采取桥接抗凝[17];对于CHADS2评分5~6分的高危病人，仍推荐治疗剂量桥接抗凝。
（5）术前停药方案：
术前5d停用华法林，术前1d监测INR,若INR仍延长（>1.5X旦病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（1~2mg）使INR尽快恢复正常。
（6）桥接抗凝时间：
一般在停用华法林后第2天启用昔通肝素或低分子肝素治疗，术前4~6h停用昔通肝素，术前20~24h停用低分子肝素。
术后根据不同出血风险选择24〜72h开始使用晋通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，晋通肝素或低分子肝素在术后48-72h恢复。
（7）术后病人血流动力学稳定，应12〜24h恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2天），当INR达到2或以上时，停用肝素类药物。
1.4服用新型口服抗凝药病人的药物调整[18,21・22]
常见的新型口服抗凝药（NOAC）有两类：
直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）。
（1）由于此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的"开关"效应，因此，大多不需要肝素桥接治疗。
（2）正在服用新型口服抗凝药的病人如果接受择期手术,应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药，何时恢复服用。
（3）具体推荐：
①一般出血风险类手术可在停药48h后手术。
②高出血风险手术的病人，需停药72h后手术。
③除考虑手术出血风险，肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。
对于主要经肾脏排泄的NOAC术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。
④大多数外科手术和操作，应在手术后1~2d（有些病人须延迟到术后3~5d）出血风险下降后再开始服用NOAC。
⑤对于大多数手术类型，术后48〜72h如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至10~15mg,1次/d（血栓风险高使用15mg）,72h内恢复至完整剂量20mg。
|2接受抗血小板治疗病人圉手术期药物管理
2.1国手术期心血管风险评估
建议对手术病人进行心血管风险评估。
对于已知或具有高风险心脏疾病病人接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。
不同类型手术术后30d内发生不良心血管事件（心源性猝死或心肌梗死）的风险见表9[23]o
表9不同类型手术术后3（）（1内发生不良心血管事件的风险⑼
风险分级
手术类型
低风险（＜1化）
体表手术
甲状腺/乳腺手术
无症状颈动脉狭窄手术（CEA或CAS）
中等风险
腹腔手术
症状性颈动脉狭窄手术（CEA或CAS）外周动脉成形术
腔內血管瘤修补术
头颈部手术
高凤险（＞5%）
主动脉及大血管手术
开放式下肢血运审建术或截肢术或取栓术十二指肠/胰腺手术
肝切除术，胆道手术
消化道穿孔修补术
肝移植
注;CEA，内膜切除术;CAS，支架成形术
2・2服用抗血小板单药病人药物管理策E
（1）出血风脸低的小手术，可以不停用抗血小板药物[24-25]。
（2）服用阿司匹林单药的病人：
①心血管事件低危者，术前7〜10d停用，术后24h恢复。
②心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。
③术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。
（3）服用P2Y12阻滞剂单药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯毗格雷5d后再手术，或停用晋拉格雷7d后再手术。
2.3服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略
（1）推迟外科手术至全属裸支架植入后至少6周，药物洗脱支架植入后至少6个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5d停用氯毗格雷或替格瑞洛,或术前7d停用普拉格雷，术后24h恢复使用。
（2）裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。
若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。
目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。
有研究提出围手术期可使用短效GPnb/ma抑制剂进行桥接，但证据尚不充分［26］。
|3长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议
（1）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（2）术前应常规检查凝血功能，一般INR<1.5,大部分手术均
可安全进行,而无需特殊处理。
（3艮寸于术前口服华法林等药物的病人若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8mL/kg）或凝血酶原复合物。
（4）术前口服氯毗格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（5）对于联合服用阿司匹林和氯毗格雷等抗血小板药物的病人,可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。
但检测结果仅供临床参考,不作为手术依据。
对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下,建议围手术期使用GPnb/ma抑制剂（如替罗非班）"桥接";或特定时间点输注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯毗格雷作用。
4特殊人群的桥接治疗[26]
4.1肾功能不全
对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的病人，严重肾功能不全病人（肌肝清除率＜30mL/min）应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。
例如依诺肝素应减量至1mg/kg,1次/d,考虑同时检测anti-Xa活性。
4.2低体重
建议评估低体重病人的肌軒清除率,并调整用药剂量。
4.3年龄二75岁
如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至0.75mg/kg;1次
/12h[27]o
5圉手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理
若病人术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉必须慎重。
需
格外关注置管或拔管与抗凝药物用药时间间隔，具体建议见表10。
表io硬朕外麻醉燈怦或拔管与抗凝药物的用药时紂紂阳厲）末次给药与嫂唳外擁験外穿剌垢甘次酸越外导俗拨除与末次结药与確朕外
穿刺时何阿隔纷药时何间隔再次给药时何间储掃管拔除肘间间隔
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