基础护理情景模拟案例及标准化病人应用.docx
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基础护理情景模拟案例及标准化病人应用
基础护理情景模拟案例及标准化病
人应用
前言：
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鼻饲技术
鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，通过胃管
向胃内灌注流质食物、水和药物的方法。
鼻饲法适用
于不能由口进食的病人，常用于昏迷、口腔疾病等造
成吞咽困难不能自行进食的病人。
他们可通过经胃管
注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药
物与热量。
一、培训目标
1能够正确完成鼻饲的基本操作。
2能够判断鼻饲过程中出现的问题并进行解决。
3能够对鼻饲过程中的突发事件和并发症进行正
确处理。
4有效的护患沟通。
二、培训准备
准备项目
准备措施
需具备的知识与技能
鼻饲技术操作
鼻饲并发症知识
鼻饲常见问题的处理方法
沟通交流技巧
模拟情景描述
女性病人，86岁，神志清楚，精神萎靡，反应迟
钝，因进食水呛咳严重，无法经口进食，由门诊入院
病人就诊时医生嘱放置胃管，病人表示配合
病房情景布置
病床、床旁心电监护仪、负压吸引、呼叫铃
吸氧装置等
剧情中用物
弯盘、压舌板、镊子、胃管、20ml注射器、纱布、
治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、听诊器、温水、鼻
饲食物、手电筒、PH试纸、二氧化碳浓度监测仪等
角色信息
护士：
执行医嘱，观察病情、与病人进行沟通
病人：
标准化病人
重要实验室数据或辅助检查素材
血常规：
血红蛋白降至正常范围以下
白蛋白降至正常范围以下
电解质：
K+Na+均降至正常范围以下
医嘱
放置鼻胃管
肠内营养液50ml/h输注
标准化病人
女性病人，卧床，禁食水，
精神萎靡，情绪稳定，反应迟钝
角色剧情对话（剧本）
护士与病人：
安抚病人，解释病情
三、标准化病人资料与剧情内容
姓名林××
性别女
年龄86岁
语言普通话
教育程度小学
职业无
社会经济背景良好
婚育状况已婚，有1子1女
身高155cm
体重48kg
心率85次/分血压120/70mmHg
体温37。
C呼吸22次/分
生活习惯不喜运动
家族史否认家族性疾病史
既往史否认高血压、心脏病、糖尿病、高
脂血症，否认疫区居留史及疫水接
触史
主诉食固体食物噎食，食液体食物呛咳，
进食困难
现病史病人因近3个月经口进食频发呛咳、噎食，
进食困难，造成病人严重营养不良
四、鼻饲技术情景变化图
情境变化被考核者反应及考核要点
情境1
情景描述
病人卧床，等待放置鼻胃管
标准化病人反应
病人安静卧床，等待插管
培训者（考核者）引导
请给病人放置鼻胃管
被考核者反应
1.携医嘱到病人床旁，评估病人一般情况（生命体
征、鼻腔）、解释操作目的和方法
2.准备用物擦拭治疗盘、治疗车（车下备有生活
垃圾、医用垃圾），准备治疗碗、清洁治疗巾、20ml
注射器2个、听诊器（检查鼓膜传导良好，连接紧密）、
温开水1杯、手消、PH试纸、二氧化碳浓度监测仪
3.再次核对病人姓名、腕带
4.抬高床头30°~60°，协助病人取半坐位或右
侧卧位
5.病人胸前铺治疗巾，指导病人做吞咽动作，同
时将胃管缓慢插入食道，深度成人为53～63cm
6.判断胃管位置的方法胃管末端放入水中，观察
是否有气泡溢出；听诊器放在胃部用注射器注入
10—20ml空气，听有无气过水声；X线片确认胃管位
置；抽出少许胃液，用PH试纸测定，PH150ml时，应
通知医生；如无胃潴留将胃液打回胃内
8.固定胃管，床头抬高30°，协助病人取舒适卧
位
9.收拾用物，洗手签字，做记录
考核要点
1．评价放置鼻胃管操作是否规范
2．判断胃管位置的方法是否正确
3．评价与病人沟通的效果
情境2
情景描述
鼻饲2小时后，病人发现鼻饲液不滴
标准化病人反应
病人卧床，发现鼻饲液不滴，呼叫护士
培训者（考核者）引导
鼻饲营养液不滴有几种可能原因？
被考核者反应
7.安慰病人不要紧张
8.观察鼻饲液是否已经输完
9.评估病人一般情况，有无不适主诉
10.观察剩余鼻饲液是否液体均匀，有无变质或分
层，发现营养液变质马上更换
11.确定胃管管路顺畅无打折，位置、长度是否正
确（方法同情景1）
12.温开水20ml脉冲式冲洗胃管，确保胃管通畅
13.继续鼻饲液滴注
考核要点
10.评价安慰病人的效果
11.找出鼻饲液不滴的真正原因
12.针对原因进行处理
情境3
情景描述
病人卧床，鼻饲营养液滴注4小时后，病人诉说
恶心，并出现呕吐现象
标准化病人反应
病人主诉恶心，并呕吐
培训者（考核者）引导
如何处理呕吐？
胃内容物残余量多应如何处理
培训者（考核者）补充信息
回抽胃内容物,残余量>150ml
被考核者反应
14.护士立即停止鼻饲营养液的滴注
15.安慰病人紧张情绪
16.将病人床头抬高，头偏向一侧并右侧卧位，将
容器放置病人口边，防止误吸
17.测量生命体征，确保没有误吸
18.确定胃管位置是否正确（方法同情景1）
19.测定胃内容物残余量注射器回抽胃内容物,残
余量>150ml
20.将胃管接袋引流
21.通知医生，遵医嘱予药物治疗
22.病人不适状况缓解后，可减慢鼻饲营养液滴注
速度，并密切观察病人情况，逐渐加量
考核要点
13.护士对于呕吐的处理是否正确
14.判断误吸的方法是否正确
15.胃内容物残余量多的处理方法是否正确
16.评价安慰病人的效果
情境4
情景描述
病人卧床，鼻饲营养液滴注1小时后，
病人出现呛咳、呼吸困难
标准化病人反应
病人做出呛咳、呼吸困难的表现，
呼叫：
“护士⋯”
培训者（考核者）引导
病人发生误吸应做出何种紧急处理
被考核者反应
1.立即停止鼻饲，病人取右侧卧位，头低侧偏
2.测量生命体征
3.发现病人出现误吸立即吸氧，经口鼻腔吸痰，
监测生命体征
4.安慰病人不要紧张
23.确定胃管位置是否正确（方法同情景1）
24.测定胃内容物残余量注射器回抽胃内容物,残
余量>150ml
25.将胃管接袋引流
26.通知医生，遵医嘱予药物治
27.观察病情变化，30分钟后，评价处理效果
考核要点
17.评价安慰病人的效果
18.对病人的误吸症状能否做出正确处理
五、评价与反馈
（一）鼻饲技术的考核评价表
项目
编号
项目名称
全面
准确
欠全面
但准确
欠全面
欠准确
欠全面
不准确
未执行
（5分）
（4分）
（3分）
（2分）
（1分）
1
鼻饲技术
2
鼻饲管路不畅的原因鉴别和处理
3
胃管位置的确定方法
4
恶心、呕吐的正确处理
5
误吸的正确判断
测定胃内容物残余量
6
测量生命体征
7
吸氧
8
经口鼻腔吸痰
9
病情观察及判断
10
与病人有效沟通
11
健康宣教
12
爱伤观念
总分
总评语
评价人：
日期：
（二）鼻饲技术的提问要点
提问切入点
具体问题
鼻饲技术
在鼻饲操作过程中还有哪些常见问题？
如何排除
并发症的发生
28.引起恶心、呕吐的原因是什么？
如何避免发生
29.引起误吸的原因是什么？
如何避免发生
（三）标准化病人反馈要点
对被考核者的表现进行准确的点评。
30.解释鼻饲目的、方法时，是否能避免使用医学
术语，进行有效沟通。
31.描述放置胃管的过程是否难以忍受，护士为病
人插鼻饲管时能否体现出对病人的关爱和尊重。
32.护士处理问题是否及时、有条理。
33.提出考核者在情境中需要改进和提高的建议。
34.
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