应知应会终稿.docx

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应知应会终稿

1.2010年住院患者十大安全目标

目标一：

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

目标二：

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

目标三：

严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：

严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

目标五：

提高用药安全。

目标六：

建立临床实验室“危急值”报告制度。

目标七：

防范与减少患者跌倒事件发生。

目标八：

防范与减少患者压疮发生。

目标九：

主动报告医疗安全（不良）事件。

目标十：

鼓励患者参与医疗安全。

2.医疗核心制度包括哪些？

首诊负责制、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度，疑难病历讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度等。

3.什么叫首问负责制？

1．当来访者问到你，或接到来信、来电，你就是首问责任人。

2．首问负责制就是马上就办，你应该立即认真负责，在自己职责范围内帮助办理，防止扯皮、推诿，不是你解决的问题，应向来访者说明情况，提供线索，指引办理部门、科室。

3．首问责任人必须做到热情接待，优质服务，语言文明，举止礼貌；规范服务，并做好记录，及时汇报。

4.什么叫首诊负责制？

1．门诊首诊负责制

对非本科疾病患者，首诊医师应主动介绍到应去就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

严禁相互推诿。

门诊医师必须要求认真书写门诊病历。

2．急诊首诊负责制

1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。

2）重危病人如非本科室范畴，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上报医务部（非上班时间报总值班）通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

3）如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务部或总值班人员调集各有关科室值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，如果有一科疾病突出，则以该科室主任负责抢救。

不得以任何理由推诿拖延，否则由此产生的一切后果均由当事人承担。

4）凡重危抢救病人其主要生命体征（血压、脉搏、呼吸）不稳定，首诊科室应积极抢救，待病情稳定，方能收住入院。

5）确定需转院病人应按医院有关制度办理，转院前，必须详细认真填写好抢救记录以便接收单位参考，同时落实护送措施。

5.你的岗位职责是什么？

在科主任及上级医师的指导下，承担工作（要具体、详细，可讲自己从事的工作内容。

如遵守………核心制度，患者的诊断、治疗、处理，进行………业务操作，带教，与患者沟通，请示、汇报等）。

完成科主任及上级医师交办的其他事宜。

6.入院流程

7.出院流程

8.转科流程

转入科室

转出科室

转出科室

9.转院流程

10.医务人员在患者转诊、转科时应注意什么？

1）告知转诊、转科风险。

2）联系好转入科室或他院，专人护送到达。

3）提供详细的病历资料。

11.医患沟通的倾听技巧是什么（详见医院管理制度中的医患沟通制度）？

保持开放心态，不要在倾听前下结论。

倾听要点，发现兴趣所在。

在倾听的同时注意“听”思想和感情。

在倾听中给予对方及时的反馈。

用您自己的“话”去理解对方所言。

12.怎样维护患者隐私（详见医院管理制度中的维护患者隐私制度）？

（一）、隐私的范围：

l、患者的私人信息，是指涉及患者个人，与他人无关的信息。

（l）患者的病因等方面的信息。

（2）病历资料方面的信息。

（3）生理方面的信息。

（4）经济状况方面的信息。

（5）个人历史方面的信息。

（6）有关性生活方面的信息。

2、患者的私人空间。

3、患者的私人活动。

（二）、保护措施：

1、加强教育培训，提高医务人员保护患者隐私的意识。

2、加强管理，明确规定凡违反规定，泄露患者隐私的，按违反行风建设处理。

3、尽量实现“一患一医一诊室”。

避免出现一人问诊众人围观的现象。

4、注射室、检查室、妇产科检查室等都做好隔离屏障。

5、X光片等都由医务人员保管，患者凭收费收据领取；化验单患者凭收费收据从门诊打单处领取，避免化验单的信息被他人窃取。

13.签署知情同意的注意事项（详见医院管理制度中的知情同意告知制度）

1．除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。

2．-般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人亲自与患者或其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。

3．必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者或其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者或授权人签署意见并签字，医师签名。

4．如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。

5．如果涉及到保护性医疗措施，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。

6．患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。

7．患者没有法定的行为能力时，如12岁以下儿童，精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等，必须由其法定代理人或近亲属代理签字。

8．当上述人员均不在场，患者意识不清又必须立即抢救患者生命的情况下，可以按照“紧急避险”的原则处理，由医疗机构负责人或授权负责人签字后先进行治疗，并且尽快通知患者亲属。

9．特殊情况下可结合现场录音、录像的方式进行告知。

10．患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院后的起居、康复和注意事项。

11．患者转科、转院前，应由主管医生告知注意事项及风险，并由患方签署意见。

12．可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：

如青霉素类、头孢菌素类等。

使用有毒性或成瘾性的药物，如吗啡类止痛药物、化疗药及激素类药物等有强烈毒性或严重不良反应的药物，主管医师应进行口头或书面告知。

14.知情同意实施流程

否

是

是

否否

是

15.医生如何保证患者选择权？

1）病人入院前，医生告知病人（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体计划，征得病人或家属的认同。

2）病人入院时，由责任护士向患者进行健康相关知识、入院须知以及住院作息时间等的宣教。

3）病人入院后，主管医生应告知病人或家属诊断、检查、治疗的计划方案，在有创操作和手术时提出其他可以替代治疗方案供病人选择并征得病人或家属同意签字才可进行。

16.手术医师对患者及家属进行术前谈话、签署知情同意书包含哪些内容？

1）手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等。

2）肿瘤手术应以病理诊断作为决定手术方式的依据；根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要充分说明。

3）手术知情同意谈话由主刀医师或或第一助手进行，并记录于病历中。

17.绿色通道管理规定：

一、进入绿色通道救治的患者范围：

1、以下急危重症病人：

心跳呼吸骤停、急性中毒、各类休克、急性呼吸衰竭、消化道大出血、DIC（弥散性血管内凝血）、脑出血、脑疝形成、急性左心衰竭、多发伤、颅脑外伤、血气胸、心包填塞、肝脾破裂、开放型骨折、气管内异物、宫外孕破裂大出血等，以及其它疾病的危重患者。

2、重大交通事故患者、无家属陪同的交通逃逸事故伤者。

3、急危重症孕产妇。

4、指令性任务病人，重大意外伤害事故，如风灾、爆炸、传染病、各种中毒等自然或人为灾害造成的众多人身伤亡的事故者。

5、凡在我院开通绿色通道单位的工伤事故职工。

二、总体原则：

1、有家属陪同的可以通过预交款的形式，交至急诊收费处；

2、无家属陪同的可由急诊护理部通过扣留有效证件等（如身份证等）；

3、如果既无家属又未带有效证件的，同时符合进入绿色通道救治患者范围的，先行救治。

三、具体方法与措施：

1、凡遇上述急危重病人时，立即积极抢救并同时通知总值班。

抢救期间坚持合理检查、合理用药的原则。

2、如急需作CT等检查及化验：

凭“绿色通道”印鉴，经办人签字注明年、月、日、时、分，相关科室应先给予检查，同时向总值班电话汇报。

急诊科负责做好“绿色通道”印鉴使用情况的登记工作。

3、如急需输血治疗：

电话汇报总值班669996同意后，再在输血单上加盖“绿色通道”印鉴，急诊科、输血科做好登记工作。

4、如急需手术治疗：

先送手术室给予手术治疗，后补办挂号、缴费或住院手续，同时向总值班汇报。

5、如需住院患者：

在住院证上加盖“绿色通道”印鉴，还须经总值班同意后方可办理住院手续，同时住院收费处做好登记。

6、首次抢救结束后6小时内，救治科室、急诊科应追讨患者的相关经治费用。

四、对于绿色通道病人必须坚持先抢救的原则，各科室及个人须认真执行“首诊负责制度”，不得以“不能及时提供抢救费用”为由推诿搪塞，延误病员的抢救时间。

18.如何转运危重病人？

1）评估病情，落实床位。

2）主管医生、护士和护工一起转运病人。

3）应告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

4）转运准备：

A静脉通路（对于大出血病人，应保持两路及以上的静脉通路；B必要的抢救物品及抢救设备。

5）责任护士通知接受科室，联系电梯。

6）护士、主管医师当面进行交接班。

19.危重病人交接班内容应包括哪些？

危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。

接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等。

20.临床危急值报告具体操作（详见医院管理制度中的临床危急值报告管理制度）

“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

具体操作：

检验部门：

知晓“危急值”的报告项目及其内容。

发现危急值后立即与临床科室联系。

住院和急诊留观病人联系病区护士和急诊科护士；门诊病人联系开单医生或家属（联系不上汇报门诊办公室）。

并在登记本上记录。

护士：

先记录报告的危急值检查结果内容，确认记录正确无误后及时转告病人的主管医生或病人家属。

门诊病人若首诊医生不在，由门诊护士或急诊护士或门诊办人员安排其他医生接诊。

医生：

接到危急值报告后，应根据危急值检查结果及时处理，做好相关记录。

21.院内普通会诊及急会诊时限是多少?

普通会诊：

24小时；急会诊10分钟。

22.严格执行查对制度（详见医院管理制度中的查对制度）

1．我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息。

2．在执行下列操作时，需要同时使用两种以上方式核对患者身份：

如科别、姓名、住院号、出生年月、手术名称及部位（左右）及其标志：

（1）有创诊疗前

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时

（3）在转接患者时

（4）手术

3．在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。

对语言不同或语言障碍者使用腕带作为辨识工具。

23.病历书写

病历按《病历书写基本规范》（国家卫生部政司2010年版），并需注意以下几点：

1）不能缺、漏、错项（页）（知情同意书、讨论、诊断），不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范及时。

2）首次病程记录规范：

病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写签名。

3）按时完成：

入院记录24h内，首次病程记录8h内，主治查房48h内，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24h内完成，死亡讨论1周内。

24.处方注意事项（详见医院管理制度中的处方管理制度）：

1）处方项目必须输入齐全，用药合理，执业医师亲自签全名配方。

2）药剂人员不得擅自修改处方，如处方有问题时应通知医师更改后配发。

凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

3）有关麻醉、精神药品处方，按《麻醉药品、精神药品管理制度》及国家有关管理麻醉药品的规定执行。

经卫生局组织培训考核合格后，经医院批准，可授予麻醉药品处方权。

4）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

抗菌药品每张处方不超过七天的用量

5）处方可采用电子处方或钢笔书写，字迹清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字并注明日期，一般用中文书写。

6）药剂师有权监督医师科学用药，合理用药，对违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务部检查处理。

25.病例讨论应做哪些工作（详见医院管理制度中的病例讨论工作制度）？

各病区应认真做好术前病人、疑难重危病人、死亡病人及诊断不明的疑难重危病人自动出院的“四讨论”工作，并分别做好记录。

26.严格执行医嘱：

1.医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改，如需要更改取消时，用红笔标注“取消”字样并签名和注明时间。

临时医嘱必须及时向护理人员交代清楚，医嘱要按时执行。

2.开写、执行医嘱必须有医护人员签全名，要注明时间。

病员住院时间经治医师对病员的所有医疗行为及使用的医疗器械必须分环节、分步骤在医嘱中完整记录。

3.医师开出医嘱后，要仔细复查无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚方可执行。

4.因抢救和手术不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。

5.医师下达医嘱要认真负责，不见病员不得下医嘱。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

6.护士每班要查对医嘱，夜班核对当日医嘱，护士长每周总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对后方可执行。

查对人员签字。

7.手术后和分娩后，术前和产前医嘱自动停止，医师应在术后和产后及时开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单。

8.下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

医师无医嘱时，护士一般不得给病员处理，但在紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

27.患者进入临床路径前，医务人员应做什么？

医务人员应给予知情同意，明确告知患者进入路径的方法、具体措施及其可能风险。

28.医务人员应为出院患者提供什么资料？

医务人员为出院患者提供出院小结，复诊的时间和方式、出院后需要注意事项（包括饮食、活动、体内留置物处理）、出院带药、数量、服用方法，营养指导、康复训练指导。

29.出院患者随访注意点（详见医院管理制度中的出院患者随访制度）：

一、随访责任

以各医疗组为单位进行随访，医疗组的主管医师、责任护士（床位护士）作为实施随访工作第一责任人。

二、随访方式

定期预约门诊、电话随访，特殊病人须家庭访问、信访、复查相结合，必要时再次入院。

三、随访时间

患者出院科室即建立随访档案,根据病情和治疗需要而定，病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般疾病的患者，病人出院后3-10天内预约随访一次。

30.跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理，医师应做什么？

病人入院、病情及用药变化时，应对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危病人应定期评估，72小时风险告知及病程记录应记录。

31.为手术患者制定适宜的手术方案，医务人员应做什么？

1）对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等。

2）病情较重或手术难度较大的手术，术前必须进行讨论。

3）根据病情评估结果与术前讨论制定手术方案。

4）手术方案记录在病历中，内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

5）根据手术方案进行手术前准备。

6）由手术医师在手术前对手术部位进行标记。

32.如何规范围手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划？

1）I类切口手术术前30分钟至2小时使用一次，术后应用抗生素一般不能超过24小时。

2）为术后患者制定诊疗计划，根据病情及时评估并调整，在病历中有记录。

3）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

4）病理结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时需进行病例讨论，其结果有记录。

5）手术后并发症的具体预防措施到位，对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有预防“深静脉栓塞”的医嘱。

6）手术计划或方案中，应明确是否需要分次完成手术。

33.医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度的原则及处理程序（详见医院管理制度中的医疗安全（不良）事件非处罚性报告制度）

建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

处理程序：

当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如口头、书面或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48小时报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

34.各级医师手术准入范围（详见医院管理制度中的手术分级管理、手术医师资格准入及手术审批制度）：

1、住院医师：

（1）取得医师执业证书2年以上并做手术一助10次以上者，在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。

（2）取得医师执业证书4年以上并做手术一助10次以上者，可独立开展并熟练掌握一、二类手术。

2、主治医师：

熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3、低年资副主任医师：

熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。

4、高年资副主任医师：

熟练完成一、二、三类手术，可开展四类手术。

亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。

5、主任医师：

熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

35.医疗技术损害处置预案步骤（见于医院管理制度中的医疗技术损害处置预案）：

一、立即消除致害因素。

技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

二、迅速采取补救措施。

密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

三、尽快报告有关领导。

技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。

首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务部、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救。

损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或现场高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务部邀请上级医院专家会诊指导（医务部或主管院长主持）。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。

七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。

八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。

九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。

十、相应做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。

患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。

十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。

36.医疗风险应急处理预案（详见医院管理制度中的医疗风险防范及应急处理预案）：

   一、发生医疗事故争议时，启动本预案。

   二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门（上班时间为医务部，非上班时间为总值班），不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

   三、由医务部会同科主任共同查找原因。

   四、由医务部组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。

   五、科主任与医务部共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。

   六、由医务部根据患者或家属的要求决定封存《医疗事故处理条例》所规定的病历内容。

   七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务部以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。

   八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。

   九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

   十、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医务部，并根据要求拿出初步处理意见。

   十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

   十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

37.药物不良反应的处理流程

38.三级查房要求：

准备工作：

行走规范：

由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师、护士长或/和责任护士，以及进修实习医师鱼贯而入。

站位准确：

科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧。

准备充分：

住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）。

（1）各级医师职责

住院医师：

1）详尽汇报病史（诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查）。

2）病史特点，治疗情况分析、判断，相关检查结果分析、判断。

3）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。

4）查房前准备充分、正确。

整个过程应完整、流畅、具有较强的条理性和规范性。

主治医师：

1）对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。

应突出重点，条理清晰。

2）对病历的分析（诊断、鉴别诊断