多学科围手术期气道管理专家共识年版.docx
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多学科围手术期气道管理专家共识年版
中国胸心血管外科临床杂志2016年7月第23卷第7期ChinJClinThoracCardiovascSurg,July2016,Vol.23,No.7
·641·
专家共识
ChineseExpentConsensusStatementonMulti-disciplinaryPerioperative
AirwayManagement（2016Version）
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）专家组
【关键词】围手术期气道管理；多学科；专家共识
围手术期气道管理是加速康复外科（enhanced
或长期应用激素以及既往有胸部手术史及外伤史等。
recoveryaftersurgery，ERAS）的重要组成部分，尤其
1.1.9
健康状况和其它危险因素各种原因引起的
是在胸外科，可以有效减少并发症、缩短住院时间、
降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医
疗费用。
2012年《胸外科围手术期气道管理专家共
营养不良、贫血等，代谢性疾病如糖尿病，心、肝、肾
等其它器官功能不全。
1.2术前肺功能风险评估
识》[1]有效推动了我国胸外科领域围手术期气道管
1.2.1
评估方法
（1）肺功能测试（pulmonaryfunc-
理的临床应用并取得了良好的效果。
在此背景下，
结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况，多
学科围手术期气道管理项目专家组将2012年共识[1]
更新升级，以进一步规范并促进多学科模式下的气
道管理理念在国内临床实践中的应用。
tiontest，PFT）及动脉血气分析。
（2）心肺功能运动
试验（CPET）：
若检测过程中血氧饱和度降低幅度大
于15%，建议行支气管舒张试验。
（3）呼气流速峰值
（peakexpiratoryflow，PEF）：
PEF简便易行，可以更
好地反映患者咳痰能力。
1
术前危险因素、风险评估及防治措施
1.2.2评估标准术前应对患者进行气道炎症及
肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度
1.1术前危险因素
术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往
病史，主要包括以下9个方面。
（borge指数）、气道炎症、吸烟指数（年支）、咳痰能
力、肺通气和弥散功能等，其中肺功能具体评估标
准[1,5]见表1。
1.1.1
年龄
年龄>65岁。
1.3防治措施
1.1.2吸烟
吸烟指数大于400年支患者。
1.3.1
术前宣教 医护人员应在术前通过集体或个
1.1.3气管定植菌高龄（≥70岁）或吸烟史（≥800
年支）或重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，气管
内致病性定植菌发生率显着增高[2]。
体化宣教手术方法及围手术期注意事项，如戒烟时
间长于2周、正确的咳嗽及咳痰方法，呼吸训练的意
义及方法，缓解患者的焦虑、紧张情绪，以使患者理
1.1.4
哮喘或气道高反应性（airwayhighresponse，
解并配合围手术期治疗，达到加速康复目的。
[3]
1.3.2
术前合并高危因素患者的防治方案对术前
1.1.5
肺功能临界状态或低肺功能
其定义为第
合并高危因素患者，根据具体的高危因素制定了6种
1秒用力呼气容积（FEV1）<1.0L和一秒率（FEV1%）：
术前管理方案[3]，见表2。
50%～60%或年龄>75岁和一氧化碳弥散量（DLCO）
1.3.3
改善营养状况
长期营养不良、蛋白质消耗
[4]
而造成严重贫血、低蛋白血症、水电解质失衡者，应
1.1.6
肥胖
2
积极予以纠正。
1.1.7
肺部基础疾病及其它胸部疾病合并呼吸系
1.3.4
物理治疗
指导、协助患者进行有效咳嗽，及
统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等。
时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅[1]。
1.1.8
既往治疗史如术前接受过放疗和/或化疗，
1.3.5
药物治疗
（1）抗感染：
根据卫生部临床抗菌
药物标准应用相应抗生素。
（2）祛痰：
术前3～7d
DOI:
10.7507/1007-4848.20160156
基金项目：
中华国际医学交流基金会
及术后3～7d；3）平喘或消炎：
术前3～7d、术后
3～7d。
详见第4部分气道管理常用药物治疗方案。
AHR）。
50%～60%。
体重指数（BMI）≥28kg/m。
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中国胸心血管外科临床杂志2016年7月第23卷第7期ChinJClinThoracCardiovascSurg,July2016,Vol.23,No.7
表1
患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标
指标
低风险
高风险
极高风险或手术禁忌
双肺功能
临床因素
气促（0～4级）
目前吸烟
排痰量（1～4级）
0～1
0
0
2～3
++
1～2
3～4
++
3～4
肺活量测定
FEV1
FVC
FEV1/FVC
支气管舒张剂的效果
>2.0L
>3.0L，>50%预计值
>70%
>15%
0.8～2.0L
1.5～3.0L，<50%预计值
<70%
1%～15%
<0.8L
<1.5L，<30%预计值
<50%
未改善
负荷试验
亚极量试验
爬楼梯
运动血氧检测
>3层
-
≤3层
-
≤1层
运动中下降>4%
极量试验
运动氧耗
VO2max
>20ml/（min·kg）
>75%预计值
11～19ml/（min·kg）
-
<10ml/（min·kg）
<60%预计值
气体交换
静息PaO2（mmHg）
静息PaCO2（mmHg）
静息DLCO
60～80
<45
>50%预期值
45～60
45～50
30%～50%预期值
<45
>50
<30%预期值
注：
FEV1：
第一秒用力呼气容积；FVC：
用力肺活量；FEV1/FVC：
一秒率；VO2max：
最大摄氧量；PaO2：
动脉血氧分压；PaCO2：
动脉血二氧
化碳分压；DLCO：
肺一氧化碳弥散量
表2
合并高危因素患者术前防治方案
高危因素
病史年龄≥65岁或吸烟史≥400年支且戒烟≥15d
气管定植菌
气道高反应性（BHR）
呼气流速峰值（PEF）<250L/min
肺功能临界状态（MPE）
术前治疗方案
②+③+④
①+②+③+④
②+③+④
②+③+④+⑤或⑥
②+③+④+⑤或⑥
方案
①抗感染
②祛痰
③消炎或/和平喘：
雾化吸入糖皮质激素或支气管舒张剂
④激励式肺量计吸气训练
⑤功率自行车运动训练
⑥爬楼梯训练
2
术中危险因素及防治
囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死，反复多次插
管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气
2.1术中危险因素
管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤。
哮喘
2.1.1
体液失衡 术中输液量、种类及速度控制不
患者及存在气道高反应患者全身麻醉手术中气管内
当，尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障
插管时支气管痉挛发生率高，需予以重视。
碍，从而造成缺氧。
输液量不足或过分利尿又可导
（3）麻醉药物
麻醉药物可抑制低氧性肺血管
致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰
液潴留甚至发生肺不张。
收缩反应，改变通气/血流比值，引起术中低氧血症；
麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗
2.1.2
麻醉操作
（1）困难气道
明确的大气道狭
啡等）对呼吸中枢有抑制作用[7]。
高浓度和大剂量
窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重
度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管
或通气困难，反复插管可引起组织水肿、出血等导致
急性气道梗阻[6]。
的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作
用。
肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼
吸停止；全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射，当胃
内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸
（2）气管内插管
气管导管对气道的刺激可破
道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。
坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。
气
（4）机械通气
机械正压通气可致胸腔内负压
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消失，生理无效腔和分流增加，大潮气量、高气道压
（3）麻醉药物
置入喉罩时非去极化肌松药剂
等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤。
量为1～2倍ED95，气管内插管剂量为2～3倍
（5）单肺通气
单肺通气时，灌注无通气肺的血
ED95。
避免使用长效肌松药，应防止术后肌松药残
流未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，且因肺
余作用对呼吸系统的影响。
组织缺氧、牵拉易造成肺损伤，从而引起一系列的气
（4）机械通气
气道压力控制在20cmH2O，
道并发症。
COPD患者可控制在30cmH2O，单肺通气时气道压
（6）小儿麻醉危险因素
小儿体内氧储备少，耐
力不超过40cmH2O。
3～6ml/kg的小潮气量，低的
受缺氧的能力更差。
另外，气管插管过程操作更易
造成气管损伤和喉水肿。
呼气末正压（PEEP），如能维持血氧饱和度在90%以上，
则吸入氧浓度应尽量降低。
2.1.3
手术因素
（1）开胸：
对胸壁结构及完整性构
（5）单肺通气
时间超过1h，应间断膨胀萎陷
成了破坏和损伤。
（2）术式：
手术切除范围大小对肺
功能的损失不一样，尽量多保留肺组织。
（3）手术时
间：
手术时间若长于3h[1]，发生气道炎症及肺部并
发症的可能性大。
（4）手术操作：
过度挤压、牵拉以
及电刀等能量平台和手术器械的烧灼、剥离、切割等
同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及大血管，对循
环干扰大，间接影响呼吸功能。
（5）术中并发症：
如
术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。
肺，在膨肺前尽可能将患侧和健侧气道分泌物和血
液吸净。
检查肺漏气时膨肺压力≤20cmH2O，检查
支气管残端是否漏气时膨肺压力≤25cmH2O。
关胸
前确认肺已经膨胀良好。
关胸后保证胸腔引流管通
畅，于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体。
（6）小儿小儿潮气量10～15ml/kg，每分钟通
气量100～200ml/kg，呼吸频率20～25次/分，呼
气吸气时间比值1:
1.5（新生儿可调至1:
1）。
吸入
2.2
2.2.1
防治措施
适量补液术前患者若无糖尿病史，术前2h
氧浓度一般80%～90%不超过6h，60%～80%不
超过12～24h。
定容型呼吸机适用于体重15kg以
饮用400ml碳水化合物[8]。
术中采用目标导向液体
上小儿，定压型呼吸机是小儿必须的机械通气模式。
方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为1～2ml/
2.2.3
手术操作
（1）合理设计切口：
手术尽可能
（kg·h）。
补充额外的液体需求，最大可达40ml/kg。
输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于
术前的20%，中心静脉压（CVP）6～8mmHg，尿
量≥0.5ml/（kg·h），混合静脉血氧饱和度≥75%，血
乳酸≤2mmol/L，每搏量变异度（SVV）≤13%。
做到微创化；尽可能保持胸廓完整性，在处理重症
胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁
软化。
（2）操作轻柔：
尽可能地保护肺组织，做到无
创牵拉肺，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。
（3）选择恰当的手术方式，合理设计切除范围，推荐对
2.2.2
麻醉操作
（1）困难气道
处理非紧急气道
合适的患者进行亚肺叶切除，无论单孔、单操作孔、
的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。
气道处理首选最适用、最熟悉的方法，维持通气和氧
合为第一任务。
三孔、多孔、剑突下入路、3D打印胸外科手术，均应
根据术者熟练程度和患者特征选择最适用最熟悉
的术式。
（4）尽量控制并缩短手术时间，以减少由
（2）气管内插管
应尽量做到在肌松药充分发
此带来的气道炎症。
（5）精细解剖，复杂手术可利
挥作用时进行气管插管，操作应轻柔，双腔支气管导
管大小适中，宁细勿粗，避免插管或小套囊过度充气
用3D打印技术等制定更精准的手术程序，减少副
损伤。
的气道损伤。
推荐使用纤维光导喉镜或气管镜引导
等可视化插管，或用支气管堵塞器进行肺隔离。
拔
3
术后危险因素及防治措施
管前建议喉镜辅助下吸出口咽部分泌物、血液及手
3.1术后危险因素
术碎片污染，用细的支气管镜吸净气道内的血液、凝
（1）麻醉后苏醒时间延迟。
（2）疼痛
疼痛可限
血块、分泌物等。
Mallampati分级1～2级、心肺功
2
制患者体位改变，无法有力咳嗽，使气道内分泌物
不能有效地排出，从而增加了肺部感染的发生率。
者可考虑实施抑制术侧肺和支气管的神经反射的高
（3）排痰不充分
排痰不充分易诱发术后肺不张、气
选择性非气管插管麻醉[9]。
对于哮喘及气道高反应
道感染、呼吸衰竭等。
（4）胸腔积气、积液
胸腔积
患者，建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质
液中量或积气大于30%则出现呼吸系统症状，增加
激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉
呼吸道相关并发症。
（5）未早期下床活动
易引起
挛的发生，提高围手术期安全性。
肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症。
（6）术前
能良好、气道分泌物少、BMI指数小于23kg/m的患
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合并疾病控制不佳。
3.2防治措施
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2mg/次。
临床研究证实围手术期雾化吸入布地奈
德可提高术前肺功能[11-13]，降低胸外科患者术中单
（1）缩短苏醒时间
手术结束前适当提前停用
肺通气炎症反应[14]，显着减少气管插管后咽喉部并
肌肉松弛药，避免术后呼吸机过度辅助通气。
发症的发生[15]。
降低术后肺部并发症发生风险并缩
（2）有效镇痛
强调个体化治疗，提倡多模式镇
短术后住院时间。
痛联合应用。
（3）保持气道通畅
鼓励并协助患者尽早进行
4.3
支气管舒张剂
常用支气管舒张剂包括β2受体激动剂和抗胆碱
深呼吸及有效咳嗽，体位引流、胸背部拍击等方法，
保持呼吸道通畅，促进痰液排出及肺复张，必要时
行支气管镜吸痰，并根据患者的具体情况辅以抗菌
药物、局部使用糖皮质激素及支气管舒张剂（详见
“4气道管理常用药物治疗方案”）。
能药物。
支气管舒张剂联合吸入型糖皮质激素相比
单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张作用且肺
部并发症更少。
哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导
前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张
剂以降低术中支气管痉挛发生风险[16]。
（4）早期下床活动
术后第1d最好下床活动，
4.3.1β2受体激动剂
根据作用起效时间的不同
经主管医师和麻醉师评估后可更早下床活动。
及维持时间的不同可分为速效和缓效，短效和长效。
（5）限制液体入量
术后仍严格管理液体摄入
临床常用短效β2受体激动剂（简称SABA），代表药
量，根据病情，术后前3d液体摄入量控制在35～
50ml/（kg·24h），对全肺切除者，液体摄入量控制更
物有特布他林和沙丁胺醇。
如硫酸特布他林雾化吸
入5mg/次，每天2～3次，疗程为7～14d[17]。
加严格。
鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体摄
4.3.2
抗胆碱能药物通常用于围手术期的为吸入
入量。
但也应防止补液过少，影响正常组织灌注，导
短效抗胆碱能药物（SAMA），如异丙托溴铵。
致急性肾损伤。
4.4
粘液溶解剂
（6）加强术前合并疾病（如气道疾病）控制。
（7）加强营养支持，补充蛋白质。
围手术期常用粘液溶解剂为盐酸氨溴索，可减
少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减
4
气道管理常用药物治疗方案
少肺不张等肺部并发症的发生。
对于呼吸功能较差
或合并COPD等慢性肺部基础疾病的患者，建议术
围手术期气道管理常用治疗药物包括抗菌药
物、糖皮质激素、支气管舒张剂和粘液溶解剂。
前预防性应用直至术后[18]。
需要注意的是，盐酸氨
溴索为静脉制剂，不建议雾化吸入使用。
4.1抗菌药物
对于术后气道感染风险较高的人群，如气管内
5
结语
致病性定植菌感染发生率显着增高的患者，应于术
前预防性应用抗菌药物。
如术后出现肺部感染临床
表现，应进一步行血常规检查、胸部X线片、痰液细
菌培养及药敏试验，并根据检验结果针对性选用抗
菌药物。
具体可依据《抗菌药物临床应用指导原则
[10]
4.2糖皮质激素
围手术期使用糖皮质激素对于应激调控具有重
要临床意义，有益于减轻患者术后创伤反应，减少术
后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用，是围手术
期气道管理药物治疗的常用药之一。
雾化吸入给药
方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，
可避免或减少全身给药的毒副作用；建议与支气管
舒张剂联合应用，与β2受体激动剂有协同增效作用。
对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前3～7d
和术后3～7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气
管舒张剂治疗，每日2～3次，如布地奈德剂量为
本共识在2012版基础上注入新的气道管理理
念，更新补充近年来新的文献，希望能为国内相关学
科的临床实践提供参考和帮助。
希望相关学科进一
步加强交流与协作推进临床多中心研究，获取更多
的临床研究数据，为推进气道管理指南和规范的制
定奠定科学扎实的基础。
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）专家
组成员组成
组长：
支修益（首都医科大学宣武医院）
副组长：
何建行（广州医科大学附属第一医院）、刘伦
旭（四川大学华西医院）、 姜格宁（同济大学附属上海市肺科
医院）
成员（按姓氏汉语拼音排序）：
车国卫（四川大学华西医
院）、葛棣（复旦大学附属中山医院）、胡坚（浙江大学附属第
一医院）、李成辉（中日友好医院）、李辉（首都医科大学附属
北京朝阳医院）、李时悦（广州医科大学附属第一医院）、李
印（河南省肿瘤医院）、刘德若（中日友好医院）、刘锦铭（同
济大学附属上海市肺科医院）、马刚（中山大学肿瘤医院）、
（2015年版）》。
中国胸心血管外科临床杂志2016年7月第23卷第7期ChinJClinThoracCardiovascSurg,July2016,Vol.23,No.7
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邱源（广州医科大学附属第一医院）、吴齐飞（西安交通大学
第一附属医院）、杨梅（四川大学华西医院）、叶向红（南京军
区南京总医院）、张兰军（中山大学肿瘤医院）、张鹏（天津医
科大学总医院）、曾维安（中山大学肿瘤医院）、赵珩（上海市
胸科医院）
执笔专家 车国卫、邱源、吴齐飞、刘锦铭
利益冲突：
此专家共识的制定由中华国际医学交流基
金会资助，基金会不参予内容的制定。
参考文献
8
9
10
11
12
中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专
家共识.中华外科杂志,2016,54（6）:
413-418.
中华医学会麻醉学分会.中国麻醉学指南与专家共识.北京：
人
民卫生出版社,2014.257-264.
国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则（2015
年版）.中国医药生物技术,2015,10（5）:
477.
李莉,金海浩,黄清杰.从9例药品不良事件探讨氨溴索联合
地塞米松雾化吸入给药的合理性.中国新药与临床杂志,2014,
33
（2）:
919-921.
B?
lükbasS,EberleinM,EckhoffJ,etal.Short-termeffectsofinhala-
tivetiotropium/formoterol/budenosideversustiotropium/formo-
terolinpatientswithnewlydiagnosedchronicobstructivepulmo-
narydiseaserequiringsurgeryforlungcancer:
aprospectiverando-
1
2
3
4
5
6
7
支修益.胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国
胸心血管外科临床杂志,2013,20（3）:
251-255.
MeiJ,LiuL,TangM,etal.Airwaybacterialcolonizationinpatients
withnon-smallcelllungcancerandthealterationsduringthe
perioperativeperiod.JThoracDis,2014,6（9）:
1200-1208.doi:
10.3978/j.issn.2072-1439.2014.07.07.
GaoK,YuPM,SuJH,etal.Cardiopulmonaryexercisetesting
screeningandpre-operativepulmonaryrehabilitationreduce
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