院感各种监测表汇总.docx
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院感各种监测表汇总
导尿管相关尿路感染目标性监测登记表
（留置导尿48小时以上者填写此表）
一、基本资料（责任护士填写）
科室姓名性别年龄岁住院号床号
入院日期：
年月日出院日期：
年月日
留置尿管日期：
年月日拔管日期：
年月日
入院诊断：
插管类型：
乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他
集尿袋类型：
普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生
导尿管更换频率：
1次/□周集尿袋更换频率：
1次/□
尿道口清洁：
频次：
次/日清洁方法：
二、留置尿管原因（主管医生填写）
1.危重、休克需监测尿量□2.昏迷□3.存在尿失禁□4.存在骶尾部褥疮□
5.会阴部有损伤□6.下腹、盆腔器官手术□7.截瘫□8.其他：
□
三、监测资料（院感科填写）
是否发生尿管堵塞：
○1否□○2是□处理方法：
膀胱冲洗：
否□是□冲洗频次：
次/日膀胱冲洗品种：
抗菌药物使用种类、剂量、天数：
四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）
医院感染：
是□否□感染日期：
年月日
感染依据：
1.泌尿系感染症状2.体征
3.尿常规4.尿培养
5.尿液颜色异常浑浊□脓性□6.其他
易感因素：
1.糖尿病□ 2.昏迷□3.躁动□4.免疫抑制剂□5.WBC计数<1.5X109/L□
5.手术□6.肿瘤□7.膀胱镜检查□8.其他（请注明）：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：
时间结果
病原学检查：
是□否□送检日期年月日
标本名称：
病原体：
药敏结果：
五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）
1、是否每日评估留置尿管的必要性：
是□否□
2、导尿管拔管指征评估表。
评估
日期尿管留置
天数评估内容评价结论评估人
签字
可自主排尿尿管
阻塞尿管
脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换
尿管继续留置
评估
日期尿管留置
天数评估内容评价结论评估人
签字
可自主排尿尿管
阻塞尿管
脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换
尿管继续留置
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号 住院号 病人姓名 性别男□女□年龄 岁
入院日期 入院诊断 床位医生
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他 送检日期 报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌） □VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：
有□ 无□
2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：
有□ 无□
3、抗菌药物合理应用：
是□ 否□
4、病人隔离：
是□ （单间床旁） 否□
5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：
有□ 无□
6、病人床边黄色垃圾袋：
有□ 无□
7、病人床边备隔离衣：
有□ 无□ 暂时不需要□
8、病房高危患者：
有□ 无□
9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：
有□ 无□ 部分有□
10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：
有□ 无□
11、对病人及家属宣教：
有□ 无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：
有□ 无□
13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：
有□ 无□
14、控制措施知晓：
医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□
15、多重耐药菌处置登记：
有□ 无□
督查评价：
措施到位□ 需要完善□ 有待加强□
对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。
科室签名 督查者 督查日期 年 月 日
手术部位感染监测登记表
科别：
监测调查日期年月日至年月日
患者姓名：
住院号床号性别：
男口/女口
年龄：
岁；体重/身高/kg/cm；联系电话：
住院日期年月日至年月日；转归：
出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口
专科病诊断：
.
基础病诊断：
.
手术日期年月日；手术医生：
手术类型：
急诊口/择期口/损伤口；术后引流：
是口/否口；术前WBC
手术名称：
术中出血≥1500ml是口/否口
手术腔镜：
是口/否口植入物：
有口/无口麻醉方式：
全麻：
是口/否口
危险因素评分：
总计分
手术时间：
（）分钟；≤位75%口/＞位75%口（分）
切口级别：
清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口（分）
ASA评分：
Ⅰ口、Ⅱ口/Ⅲ口、Ⅳ口、Ⅴ口（分）
抗生素使用情况：
术前用药：
IONT
术中使用：
是/否
术后用药：
NPWT
1.量次静脉/口服/其他
1.量次静脉/口服/其他
1.量次静脉/口服/其他
2.量次静脉/口服/其他
2.量次静脉/口服/其他
2.量次静脉/口服/其他
3.量次静脉/口服/其他
3量次静脉/口服/其他
3.量次静脉/口服/其他
术前有无抗菌药物肠道准备：
有口/无口
I切皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用/T治疗用药/P术后用药＜24小时/W术后错误用药
手术部位感染：
是口/否口感染部位：
表浅切口口/深部切口口/器官腔隙口
SSI感染日期：
年月日转归日期：
年月日
病原学送检：
日期年月日标本方式：
涂片口/培养口
病原菌1
敏感：
耐药：
病原菌2
敏感：
耐药：
科室抗菌药物合理使用评价表住院号
姓名性别年龄诊断
检查
项目
检查内容
分值
评分方法
得分
扣分原因
术前
术前使用
15
未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药，不扣
术前≥2h扣5分；≥1天扣10分；≥2天扣15分。
结肠手术肠道准备1天不扣，≥2天扣5分；≥3天扣10分；≥4天扣15分。
病房或
手术室
5
病房使用，扣5分
手术室使用，不扣分
使用药物
种类
8
使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣4分
使用非推荐用药且为特殊使用类，扣8分
联合指征
2
不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~2分
术后
术后使用
15
未用或执行围术期用药（Ⅰ、Ⅱ类切≤24h，个别情况≤48h，Ⅲ类切口≤72h）不扣分；术后必需治疗性用药不扣分（既有治疗又有预防按预防评判）；Ⅰ、Ⅱ类切≥24h（个别情况≥48h）扣5分，≥3天扣10分，≥5天扣15分；Ⅲ类切口≥72h扣5分，≥5天扣10分，≥7天扣15分；出院带药预防性用药令扣5分（最多扣完15分）
使用种类
10
预防使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣5分
无指征使用特殊使用类（包括预防与治疗），扣10分
联合用药
5
不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~5分
分级
管理
制度
执行情况
15
符合分级管理，不扣
不符合限制使用制度，每个扣5
不符合特殊使用制度，每个扣15
病历
记录
术前使用
2
有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。
每缺一项扣2分；分析不合理扣1分。
术后使用
10
术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。
缺术后首次使用记录扣5分；每缺一次记录扣5分；每次每缺一项扣1分。
最多扣10分
停用
2
停用无记录扣2分
未说明停用理由扣1分
病原
学
检查
首次使用
10
确实无样可采或在用抗菌药物前采样，不扣分
医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样，扣5分
有样不采，扣10分
使用期间
5
更改医嘱前根据病情需要及时采样（有样必采）
每缺一次扣2.5分，最多扣5分
病原学报告的分析用药调整
5
对病原学报告做出合理分析，根据药敏调整用药，不扣
未作调整，每次扣2.5
不合理调整，每次扣1分，最多扣5分
不良事件
不良事件报告处理
6
及时报告并有记录，2分
正确处理并有记录，4分
***医院手术切口目标性监测调查表
一、一般情况
科室：
床号：
姓名：
性别：
男女年龄：
（岁月天）住院号：
入院日期：
诊断：
二、术前情况：
术前外周WBC计数：
术前体温：
术前血糖：
三、手术情况
手术名称：
手术日期：
手术类型：
急症/择期
手术持续时间：
分手术切口愈合等级：
甲乙丙
切口类型：
Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口
手术医生：
手术医生职称：
副高中级初级
麻醉方式：
全麻/非全麻植入物：
有/无术中引流：
有/无内镜：
是/否（内镜名称：
）
危险因素评分（ASA评分）：
1分2分3分4分5分
术中失血：
ml.输血：
ml.
四、抗菌药物使用情况
1、手术前使用抗菌药物：
是/否
手术前抗菌药物使用情况：
一联二联三联及以上
抗菌药物名称：
剂量：
途径用药次数□天
手术前用药时机：
麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时
2、手术中使用抗菌药物：
是/否
抗菌药物名称：
剂量：
途径用药次数□
3、手术后使用抗菌药物：
是/否
手术后抗菌药物使用情况：
一联二联三联及以上
抗菌药物名称：
剂量：
途径用药次数□天
抗菌药物名称：
剂量：
途径用药次数□天
抗菌药物名称：
剂量：
途径用药次数□天
五、医院感染情况：
手术切口感染：
是/否
感染日期：
感染部位：
表浅切口深部切口器官腔隙
手术部位出现：
红肿热疼
手术切口渗出物：
脓性血性脂肪液化其它
外科引流：
是/否瘘管：
是/否引流时间：
病原学送检：
是/否
病原学送检情况：
送检日期
送检方式
标本名称
病原体
药敏结果
免拆线拆线拆线日期：
切口愈合情况：
甲乙丙
出院后随访感染情况：
有/无
感染部位：
表浅切口深部切口器官腔隙
发生感染时间：
术后天
调查日期：
年月日调查者：
细菌耐药性监测报告表
检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：
细菌名称
MRSA+
MRSCSA+
VRE+
VRSA+
ESBL-S+
PRSP+
金葡菌
凝固酶-葡萄球菌
大肠埃希菌
克雷伯菌属
奇异变形杆菌
肠球菌
肺炎链球菌
*其他新发病原体或不明病原体
备注：
检验科及时上报院内感染办公室
报告人：
报告日期：
****医院医务人员职业暴露情况登记表
科室：
姓名性别：
男□女□年龄：
岁
1.暴露时间：
年月日时分
2职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其他
3.暴露方式⑴接触暴露：
皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其他方式：
□
4.暴露源：
血液□体液□呕吐物□排泄物□
5.暴露程度
⑴一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）
⑵二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）
⑶三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）
6.暴露锐器种类：
⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□
7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：
⑴是□⑵否□⑶不知道□
8.暴露发生时正在执行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他
9.暴露后局部处理：
⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□
10.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□
11.暴露源血源传播性疾病情况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他
填写日期：
年月日填表人
医院感染暴发报告登记表
科室：
报告时间：
报告人：
感染发生时间
涉及人数
感染部位
主要症状和体征：
如发热、白细胞增高等
引起感染的可能原因
引起院感暴发可能的传播途径
送检标本
检出病原菌
疑似院感暴发
确诊院感暴发
特殊病原体感染暴发
注：
1、医院感染暴发：
是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
2、疑似医院感染暴发：
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3、特殊病原体的医院感染：
指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。
5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。
*****医院医院感染病例登记表
登记日期：
年月日登记人：
病历号：
入院日期：
年月日
姓名：
入院诊断：
1、
性别：
1、男2、女2、
年龄：
3、
愈后：
1、治愈2、好转
3、无变化或恶化4、死亡与死亡直接的关系：
1、直接2、间接3、无关
科室：
感染日期：
年月日
感染部位：
1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其他（）
感染有关因素调差：
手术日期：
年月日
ICU：
1、是2、否手术时间：
小时分钟
科别：
手术名称：
泌尿道插管：
1、是2、否麻醉类型：
1）全麻2）非全麻
动静脉插管：
1、是2、否伤口类型：
1）Ⅰ2）Ⅱ3）Ⅲ
机械通气：
1、是2、否急症手术：
1）是2）否
手术医生：
病原学检查：
1、是2、否送检日期：
年月日
标本名称：
检查方法：
1、镜检2、培养3、血清学
药敏试验：
1、是2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意：
敏感记为1耐药记为2未作为空格
*****医院医院感染病例报告卡
报告科室：
病人姓名：
病历号：
入院诊断：
1、
2、
性别：
年龄：
床号：
入院日期：
年月日
感染日期：
年月日
易感因素：
糖尿病□抗菌药物□
泌尿道插管□动静脉插管□
肝硬化□慢性病□
放疗□化疗□
肥胖□免疫抑制剂□
人工装置□肿瘤□
引流管□营养不良□
WBC计数＜1.5×109/L□
其它□
手术□
手术名称：
手术日期：
年月日
切口类型：
Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
感染诊断：
1、
2、
感染部位：
感染预后：
治愈□好转□未愈□死亡□
病原学检查：
是否
标本名称：
病原体：
1、
2、
抗菌药物应用情况：
药物名称：
剂量：
给药方式：
用药频数：
应用时间：
报告日期：
年月日报告人：
备注
填表说明：
1、
医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办，报告人必须是病人经治医生。
2、
院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告分管院长和医务处。
于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别：
1.男2.女
职业：
1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师
6.实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20年月日时分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：
1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
（备注：
）
暴露器材：
1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无
暴露部位：
1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它
暴露类型：
1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：
1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml）暴露持续时间：
1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟
戴乳胶手套：
1.是2.否3.不需要岗前培训：
1.是2.否既往职业暴露次数：
次
二、暴露源情况
1.患者情况：
姓名：
住院号：
性别：
①男②女年龄：
诊断：
血清学检查情况：
①HBV：
②HCV：
③HDV：
④HEV：
⑤HIV：
⑥梅毒：
⑦其它：
⑧不详
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（①是②否）
2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。
（①是②否）
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。
（①是②否）
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：
①1级②2级③3级
暴露源头严重程度：
①轻度②重度③不明
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：
①立即肌注乙肝疫苗10μgqd②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd
③口服双汰芝1片bid月日-月日④口服茚地那伟0.8q8h月日-月日
⑤立即静注人免疫球蛋白50mlqd⑥其它
2.毒副作用：
①有②无
3.肝功、肾功检查结果：
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：
1.是2.否
症状及持续时间简要描述：
七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒
2．暴露后感染病毒
填表人：
科室负责人：
医院感染管理科：
报告时间：
年月日
尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
一、基本资料
科室姓名性别年龄岁住院号床号
入院日期：
年月日出院日期：
年月日
留置尿管日期：
年月日拔管日期：
年月日
入院诊断：
二、监测资料
膀胱冲洗：
是□否□冲洗频次：
次/日膀胱冲洗品种：
尿道口清洁：
频次：
次/日清洁方法：
尿管堵塞：
从未发生□
曾发生次
抗菌药物使用种类、剂量、天数：
三、医院感染资料
医院感染：
是□否□感染日期：
年月日
易感因素：
1、糖尿病 2、 抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤
6、手术7、WBC计数<1.5X109/L8、其他（请注明）：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：
病原学检查：
是□否□送检日期年月日
标本名称：
病原体：
药敏结果：
是否每日评估留置尿管的必要性：
是□否□
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
时间
评估人
填表人：
填报日期：
年月日
院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报告单
检查日期：
检查项目：
被检科室：
科室讨论日期：
科室反馈日期：
参加讨论人员
主要存在问题：
科室质量改进措施：
结果评价报告：
签名日期
升级会员 