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体格检查四肢与关节检查7

四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊,两者相互配合。

主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。

一、形态异常

(一)肢体的形态异常

1.匙状甲(koilonychia)又称反甲,其特点为指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙、干脆有条纹。

病因:

常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。

多见于缺铁性贫血、高原疾病,偶见于风湿热及甲癣等。

匙状甲

2.杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚,呈杵状膨大称为杵状指(acropachy)或鼓槌状指。

其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚,指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起,使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度。

杵状指

(1)发生机制 一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。

认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱,加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张,致指(趾)端血流丰富,造成末端软组织增生膨大,指(趾)甲隆起。

(2)常见病因

1)呼吸系统疾病 如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。

2)某些心血管疾病 如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。

3)营养障碍性疾病 如吸收不良综合征,Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。

4)其他 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。

3.爪形手(clawhand)病人患手的拇指处于外展位,拇指末节指关节屈曲,食指伸直,小指与无名指的掌指关节过伸,指关节屈曲不能伸直,呈爪状畸形。

掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。

手指不能并拢且小指不能外展。

手稍向桡侧偏斜。

此种手部姿态称为“爪形手”。

见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。

   

爪形手

4.扇形手(sectorhand)嘱病人伸出双手,检查者观察其外形,可见其手指粗短而宽大,手背厚而宽,皮肤皱纹多而深,指端圆钝,形如蒲扇,即为扇形手。

本征仅见于肢端肥大症的病人。

扇形手

5.猿形手(monkeypaw)又称“扁平手”。

正中神经麻痹的体征之一。

病人手的两个横弓消失,大鱼际肌萎缩,掌心扁平,拇指伸直与其他手指在同一水平面上,且不能对掌,食指与中指常伸直不能弯曲,形如猿手。

检查时还可见手背皮肤潮红或苍白,多汗或无汗,有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等。

食指与中指的掌面感觉常减退。

本征见于正中神经麻痹,其损伤可由肩关节脱位、肘关节外伤、肱骨或桡骨骨折、腕部穿通伤、上臂或前臂受压、腕管道中被滑膜炎、肿瘤或增厚的韧带压迫等所致。

 

 猿形手

6.膝内、外翻 正常人双脚并拢直立时,两膝及双踝均能靠拢,如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形,称膝内翻(genuavarum)或“O”形腿畸形。

当两膝关节靠近时,两小腿斜向外方呈“X”形弯曲,使两脚的内踝分离,称为膝外翻(genuavalgum)或“X”形腿畸形。

膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。

膝内外翻

膝内翻与胫骨内翻

7.足内、外翻 正常人当膝关节固定时,足掌可向内翻、外翻均达35°。

若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形,称为足内翻。

足掌部呈固定性外翻、外展,称为足外翻。

足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。

内翻足

外翻足

8.骨折与关节脱位 骨折可使肢体缩短或变形,局部可有红肿、压痛。

有时可触到骨擦感或听到骨擦音。

关节脱位后可有肢体位置改变,关节活动受限,如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。

9.平路足 正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地,而足底中部内侧应稍微离开地面。

若足底变平,直立时足底中部内侧也能着地,称为平路足(flatfood)或平板脚,多为先天性异常。

平路足者不能持久站立,并影响长途行走及行进速度。

扁平足

足印检查法

10.肌肉萎缩 某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小、松弛无力,为肌肉萎缩(muscleatrophy)现象。

肌肉萎缩

常见病因:

脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤;双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎,外伤性截瘫、进行性肌萎缩等。

11.下肢静脉曲张 多见于小腿,主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。

其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲,久立位者更明显,严重者有小腿肿胀感,局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着,甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕

常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。

    

下肢静脉曲张1

下肢静脉曲张2

下肢静脉曲张3

12.水肿 常见以下情况:

(1)双侧肢体水肿 可为压陷性水肿、非压陷性水肿

1)压陷性水肿 全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显,常为压陷性水肿。

双侧肢体水肿

双侧肢体水肿

2)非压陷性水肿 双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症。

(2)单侧肢体水肿 多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。

1)静脉回流受阻 多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压,也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。

单侧肢体水肿(左股动静脉瘘并左下肢深静脉血栓)

2)淋巴液回液受阻 常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞,使淋巴管扩张、破裂,淋巴液外溢致纤维组织大量增生,皮肤增厚,指压无凹陷。

称淋巴性水肿(lymphedema)或象皮肿(elephantedema)。

淋巴液回液受阻

 

象皮肿

13.淋巴管炎 表现为一红线,由感染灶向局部淋巴淋巴结蔓延所致。

(二)关节的形态异常

1.指关节形态异常 常见病变如下:

(1)梭形关节 为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形,为双侧对称病变。

早期局部有红肿及疼痛,晚期明显强直、活动受限,手腕及手指向尺侧偏斜,见于类风湿性关节炎。

梭形关节1

梭形关节2

鹅颈指(类风湿)

(2)赫别登(Heberden)结节 多见于指末节指关节两侧,2~4cm大小,坚硬,无移动性,有压痛,发展缓慢,以后可致使指关节向一侧偏斜,但对指功能影响不大。

此征可见于指骨性关节炎。

痛风的结节与此类似。

赫别登结节

(3)其他 老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节,病变部位常有坚硬的结节,可使患指屈向一侧。

同时常有其他关节病变。

2.腕关节形态异常 常见疾病如下:

(1)腱鞘滑膜炎 多发生在腕关节背面和掌面,关节部位呈结节状隆起,触之柔软,可有压痛,多影响关节活动。

常由类风湿性关节炎或结核病变引起。

(2)腱鞘囊肿 多发生在腕关节背面或桡侧,为圆形无痛性隆起,触之坚韧,推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。

腱鞘囊肿

(3)腱鞘纤维脂肪瘤 多在腕关节背面,为圆形无痛性包块,触之柔软或柔韧,推动肌腱时可随之移动。

(4)其他 腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等,均可使关节外形发生改变。

3.膝关节形态异常 常见疾病如下:

(1)炎症 膝关节如有两侧形态不对称,红、肿、热、痛或影响运动,多为炎症所致,见于风湿性关节炎发作期。

膝关节炎(类风湿所致)

(2)出血 若受轻伤后引起关节的肌肉或皮下出血,关节增生、肿胀,见于血友病。

(3)关节腔积液 指关节腔内有过多液体积聚。

其特点为关节周围明显肿胀,当膝关节屈曲成90°时,髌骨两侧的凹陷消失。

触诊有浮动感并出现浮髌现象(floatingpatellaphenomenon)。

检查方法为:

病人平卧位,患肢伸直放松。

检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压,右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压,使关节腔内的积液不能上、下流动,然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。

当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感,松开时有髌骨随手浮起感,称为浮髌试验阳性。

若为结核性膝关节腔积液时,由于结核病变破坏关节软骨,且滑膜有肉芽增生,髌骨与关节面相碰,有一种如同触及绒垫的柔软感。

4.其他 痛风时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉积,并能侵蚀、破坏骨质,使关节僵硬、肥大或畸形,亦可在关节周围形成结节样痛风结石,甚至使局部溃破形成瘘管经久不愈。

最常累及拇趾及跖趾关节,其次为踝、腕、膝、肘等关节。

足部痛风石

 

二、四肢运动功能检查

四肢的运动功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成,其中任何一个环节受损害,都会引起运动功能障碍或异常运动。

因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能,并识别其障碍以何为主。

(一)检查方法

1.观察日常的活动及步态:

注意各种日常动作例如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动,分析其有无异常。

另外,步态的观察对下肢关节疾病的诊疗很有帮助。

例如:

(1)疼痛 患者表现为保护性跛行。

当患足落地后,迅速更换健足起步。

患肢迈步小;健足迈步大。

而且步态呈现急促不稳。

(2)下肢短缩 一侧短缩超过3cm时,常以患足尖着地或弯曲健侧膝部而行走。

(3)关节强直 一侧膝关节直伸位强直时,引起健侧足跟的抬高或患侧骨盆的抬高,形成患肢向外绕半弧形前进。

(4)足弓疾患 患严重扁平足时,患足呈外翻位拖行。

(5)先天性髋脱位 表现为摇摆步态。

(6)脊髓灰质炎引起的弛缓性步态 股四头肌瘫痪时,患者以手扶按患侧膝前上方而行走。

臀大肌瘫痪时,患者以手扶按患侧臀部挺腰位行走。

病理步态

2.主动运动检查 包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查。

(1)肌力检查 (详见第十一章有关内容)

(2)关节运动功能的检查 正常各关节的运动方式及范围,可因部位而不同。

而正常人又因年龄、性别、生活方式及体力锻炼的程度而有不同。

1)关节活动角度的测量 测量方法一般有三种,最简单的是目测,比较准确的是用量角规测,更准确的是用X线照片测,但后者不常用。

具体操作步骤如下:

①先确定相临的每一肢段的测量轴线,而且此轴线在活动时不变位。

量角轨的轴线与关节轴线应一致或者正确地画投影线于后者。

②确定所测的运动平面,按常规可选额位、矢位及横位测量。

③让被检查者运动其关节,记录关节的活动角度,具体的方法有两种,一是中立位0度法:

先确定每一关节的中立位,以中立位为0度来计算,中立位必须固定不动。

例如肘关节直伸时为中立位0度,完全屈曲时可到140度。

另一种是邻肢成角法:

是以夹角的两个相邻肢段互相移位时形成的角度计算。

例如完全屈肘时前臂与上臂可成40度角,伸肘时可成180度角。

较大关节运动功能的检查,参阅。

髋关节的活动范围

膝关节活动范围

踝关节及足活动范围

肩关节活动范围

肘关节活动范围

 腕关节活动范围

拇指各关节活动范围

手指各关节活动范围

 

2)各关节的正常活动范围

(1)肩关节 屈曲(上臂前举)可达90°;伸(上臂后伸)可达45°;外展(肩关节固定)可达90°;内收时肘部可达前正中线;外旋约30°;内旋约80°。

(2)肘关节 只能作屈伸运动。

握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部;伸直可成180°,如超过180°即为肘关节过伸。

(3)腕关节 伸约40°,屈约50°~60°,外展约15°,内收约30°。

(4)指关节 各指关节可以伸直,屈指可握成拳。

(5)髋关节 屈曲时股前部与腹壁相贴;后伸可达30°;外展约60°;内收约25°;外旋与内旋各45°。

(6)膝关节 屈曲时小腿腓肠肌可与股后部相贴;伸直可达180°;膝关节在半屈位时,小腿可作小幅度旋转动作。

(7)踝关节 立位时足跖部与小腿成直角;背屈约35°;跖屈约45°;内翻各约35°。

3.被动运动检查 包括两组检查方式:

(1)与主动运动同一方向的被动运动 正常时被动运动范围应大于主动运动。

一般病人应先检查其自动运动,后检查其被动运动,并记录对比其二者的范围相差度。

以区别运动障碍系来自关节本身病变,还是神经肌肉瘫痪。

例如关节强直时,主动及被动运动均有障碍;肌肉瘫痪时,主动运动不能,但被动运动可正常,甚至超过正常的范围。

(2)非主动运动方向的被动运动 包括各个关节的不同方式的特殊检查。

例如屈髋90度时,沿股骨干纵轴方向上推或下拉,以检查髋关节有无过多的上下活动,先天性髋关节脱位时此征常为阳性。

(二)运动功能障碍的临床意义 神经肌肉或关节的损害均可引起运动功能障碍。

(1)神经肌肉组织的损害所致的运动异常 可出现不同程度的随意运动障碍(详见第十一章有关内容)。

(2)关节运动异常 常见的病因有:

1)疼痛。

2)肌肉痉挛及挛缩。

3)关节囊及其周围组织的炎症、肥厚及粘连。

4)关节积液 关节内如有大量积液,虽可直接影响运动,但其运动限制多半由于并发的肌肉痉挛关节囊病变所致。

5)骨或软骨的增生。

 肱骨软骨瘤

6)痛风石。

手部痛风石

7)骨性关节强直 患者关节完全不能运动。

另外,关节活动时出现响声可为无症状的生理性关节弹响。

亦可因关节内病变,如膝关节半月板撕裂、关节软骨磨损、关节滑囊挤压、关节周围肌健或韧带的响声等。

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