体格检查四肢与关节检查7.docx

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体格检查四肢与关节检查7

四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合。

主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。

一、形态异常

（一）肢体的形态异常

1.匙状甲（koilonychia）又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。

病因：

常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。

多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。

匙状甲

2.杵状指（趾） 手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指（acropachy）或鼓槌状指。

其特点为末端指（趾）节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180度。

杵状指

（1）发生机制 一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。

认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指（趾）端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指（趾）甲隆起。

（2）常见病因

1）呼吸系统疾病 如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。

2）某些心血管疾病 如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。

3）营养障碍性疾病 如吸收不良综合征，Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。

4）其他 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。

3.爪形手（clawhand）病人患手的拇指处于外展位，拇指末节指关节屈曲，食指伸直，小指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能伸直，呈爪状畸形。

掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。

手指不能并拢且小指不能外展。

手稍向桡侧偏斜。

此种手部姿态称为“爪形手”。

见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。

爪形手

4.扇形手（sectorhand）嘱病人伸出双手，检查者观察其外形，可见其手指粗短而宽大，手背厚而宽，皮肤皱纹多而深，指端圆钝，形如蒲扇，即为扇形手。

本征仅见于肢端肥大症的病人。

扇形手

5.猿形手（monkeypaw）又称“扁平手”。

正中神经麻痹的体征之一。

病人手的两个横弓消失，大鱼际肌萎缩，掌心扁平，拇指伸直与其他手指在同一水平面上，且不能对掌，食指与中指常伸直不能弯曲，形如猿手。

检查时还可见手背皮肤潮红或苍白，多汗或无汗，有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等。

食指与中指的掌面感觉常减退。

本征见于正中神经麻痹，其损伤可由肩关节脱位、肘关节外伤、肱骨或桡骨骨折、腕部穿通伤、上臂或前臂受压、腕管道中被滑膜炎、肿瘤或增厚的韧带压迫等所致。

 猿形手

6.膝内、外翻 正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻（genuavarum）或“O”形腿畸形。

当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻（genuavalgum）或“X”形腿畸形。

膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。

膝内外翻

膝内翻与胫骨内翻

7.足内、外翻 正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35°。

若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。

足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。

足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。

内翻足

外翻足

8.骨折与关节脱位 骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。

有时可触到骨擦感或听到骨擦音。

关节脱位后可有肢体位置改变，关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。

9.平路足 正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地，而足底中部内侧应稍微离开地面。

若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平路足（flatfood）或平板脚，多为先天性异常。

平路足者不能持久站立，并影响长途行走及行进速度。

扁平足

足印检查法

10.肌肉萎缩 某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小、松弛无力，为肌肉萎缩（muscleatrophy）现象。

肌肉萎缩

常见病因：

脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤；双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎，外伤性截瘫、进行性肌萎缩等。

11.下肢静脉曲张 多见于小腿，主要是下肢的浅静脉（大、小隐静脉）血液回流受阻所致。

其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显，严重者有小腿肿胀感，局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着，甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕

常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。

下肢静脉曲张1

下肢静脉曲张2

下肢静脉曲张3

12.水肿 常见以下情况：

（1）双侧肢体水肿 可为压陷性水肿、非压陷性水肿

1）压陷性水肿 全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为压陷性水肿。

双侧肢体水肿

双侧肢体水肿

2）非压陷性水肿 双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症。

（2）单侧肢体水肿 多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。

1）静脉回流受阻 多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压，也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。

单侧肢体水肿（左股动静脉瘘并左下肢深静脉血栓）

2）淋巴液回液受阻 常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷。

称淋巴性水肿（lymphedema）或象皮肿（elephantedema）。

淋巴液回液受阻

象皮肿

13.淋巴管炎 表现为一红线，由感染灶向局部淋巴淋巴结蔓延所致。

（二）关节的形态异常

1.指关节形态异常 常见病变如下：

（1）梭形关节 为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。

早期局部有红肿及疼痛,晚期明显强直、活动受限,手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎。

梭形关节1

梭形关节2

鹅颈指（类风湿）

（2）赫别登（Heberden）结节 多见于指末节指关节两侧，2～4cm大小，坚硬，无移动性，有压痛，发展缓慢，以后可致使指关节向一侧偏斜，但对指功能影响不大。

此征可见于指骨性关节炎。

痛风的结节与此类似。

赫别登结节

（3）其他 老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节，病变部位常有坚硬的结节，可使患指屈向一侧。

同时常有其他关节病变。

2.腕关节形态异常 常见疾病如下：

（1）腱鞘滑膜炎 多发生在腕关节背面和掌面，关节部位呈结节状隆起，触之柔软，可有压痛，多影响关节活动。

常由类风湿性关节炎或结核病变引起。

（2）腱鞘囊肿 多发生在腕关节背面或桡侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。

腱鞘囊肿

（3）腱鞘纤维脂肪瘤 多在腕关节背面，为圆形无痛性包块，触之柔软或柔韧，推动肌腱时可随之移动。

（4）其他 腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等，均可使关节外形发生改变。

3.膝关节形态异常 常见疾病如下：

（1）炎症 膝关节如有两侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响运动，多为炎症所致，见于风湿性关节炎发作期。

膝关节炎（类风湿所致）

（2）出血 若受轻伤后引起关节的肌肉或皮下出血，关节增生、肿胀，见于血友病。

（3）关节腔积液 指关节腔内有过多液体积聚。

其特点为关节周围明显肿胀，当膝关节屈曲成90°时，髌骨两侧的凹陷消失。

触诊有浮动感并出现浮髌现象（floatingpatellaphenomenon）。

检查方法为：

病人平卧位，患肢伸直放松。

检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上、下流动，然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。

当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性。

若为结核性膝关节腔积液时，由于结核病变破坏关节软骨，且滑膜有肉芽增生，髌骨与关节面相碰，有一种如同触及绒垫的柔软感。

4.其他 痛风时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉积，并能侵蚀、破坏骨质，使关节僵硬、肥大或畸形，亦可在关节周围形成结节样痛风结石，甚至使局部溃破形成瘘管经久不愈。

最常累及拇趾及跖趾关节，其次为踝、腕、膝、肘等关节。

足部痛风石

二、四肢运动功能检查

四肢的运动功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成，其中任何一个环节受损害，都会引起运动功能障碍或异常运动。

因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能，并识别其障碍以何为主。

（一）检查方法

1.观察日常的活动及步态：

注意各种日常动作例如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动，分析其有无异常。

另外，步态的观察对下肢关节疾病的诊疗很有帮助。

例如：

（1）疼痛 患者表现为保护性跛行。

当患足落地后，迅速更换健足起步。

患肢迈步小；健足迈步大。

而且步态呈现急促不稳。

（2）下肢短缩 一侧短缩超过3cm时，常以患足尖着地或弯曲健侧膝部而行走。

（3）关节强直 一侧膝关节直伸位强直时，引起健侧足跟的抬高或患侧骨盆的抬高，形成患肢向外绕半弧形前进。

（4）足弓疾患 患严重扁平足时，患足呈外翻位拖行。

（5）先天性髋脱位 表现为摇摆步态。

（6）脊髓灰质炎引起的弛缓性步态 股四头肌瘫痪时，患者以手扶按患侧膝前上方而行走。

臀大肌瘫痪时，患者以手扶按患侧臀部挺腰位行走。

病理步态

2.主动运动检查 包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查。

（1）肌力检查 （详见第十一章有关内容）

（2）关节运动功能的检查 正常各关节的运动方式及范围，可因部位而不同。

而正常人又因年龄、性别、生活方式及体力锻炼的程度而有不同。

1）关节活动角度的测量 测量方法一般有三种，最简单的是目测，比较准确的是用量角规测，更准确的是用X线照片测，但后者不常用。

具体操作步骤如下：

①先确定相临的每一肢段的测量轴线，而且此轴线在活动时不变位。

量角轨的轴线与关节轴线应一致或者正确地画投影线于后者。

②确定所测的运动平面，按常规可选额位、矢位及横位测量。

③让被检查者运动其关节，记录关节的活动角度，具体的方法有两种，一是中立位0度法：

先确定每一关节的中立位，以中立位为0度来计算，中立位必须固定不动。

例如肘关节直伸时为中立位0度，完全屈曲时可到140度。

另一种是邻肢成角法：

是以夹角的两个相邻肢段互相移位时形成的角度计算。

例如完全屈肘时前臂与上臂可成40度角，伸肘时可成180度角。

较大关节运动功能的检查，参阅。

髋关节的活动范围

膝关节活动范围

踝关节及足活动范围

肩关节活动范围

肘关节活动范围

 腕关节活动范围

拇指各关节活动范围

手指各关节活动范围

2）各关节的正常活动范围

（1）肩关节 屈曲（上臂前举）可达90°；伸（上臂后伸）可达45°；外展（肩关节固定）可达90°；内收时肘部可达前正中线；外旋约30°；内旋约80°。

（2）肘关节 只能作屈伸运动。

握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部；伸直可成180°，如超过180°即为肘关节过伸。

（3）腕关节 伸约40°，屈约50°～60°，外展约15°，内收约30°。

（4）指关节 各指关节可以伸直，屈指可握成拳。

（5）髋关节 屈曲时股前部与腹壁相贴；后伸可达30°；外展约60°；内收约25°；外旋与内旋各45°。

（6）膝关节 屈曲时小腿腓肠肌可与股后部相贴；伸直可达180°；膝关节在半屈位时，小腿可作小幅度旋转动作。

（7）踝关节 立位时足跖部与小腿成直角；背屈约35°；跖屈约45°；内翻各约35°。

3.被动运动检查 包括两组检查方式：

（1）与主动运动同一方向的被动运动 正常时被动运动范围应大于主动运动。

一般病人应先检查其自动运动，后检查其被动运动，并记录对比其二者的范围相差度。

以区别运动障碍系来自关节本身病变，还是神经肌肉瘫痪。

例如关节强直时，主动及被动运动均有障碍；肌肉瘫痪时，主动运动不能，但被动运动可正常，甚至超过正常的范围。

（2）非主动运动方向的被动运动 包括各个关节的不同方式的特殊检查。

例如屈髋90度时，沿股骨干纵轴方向上推或下拉，以检查髋关节有无过多的上下活动，先天性髋关节脱位时此征常为阳性。

（二）运动功能障碍的临床意义 神经肌肉或关节的损害均可引起运动功能障碍。

（1）神经肌肉组织的损害所致的运动异常 可出现不同程度的随意运动障碍（详见第十一章有关内容）。

（2）关节运动异常 常见的病因有：

1）疼痛。

2）肌肉痉挛及挛缩。

3）关节囊及其周围组织的炎症、肥厚及粘连。

4）关节积液 关节内如有大量积液，虽可直接影响运动，但其运动限制多半由于并发的肌肉痉挛关节囊病变所致。

5）骨或软骨的增生。

 肱骨软骨瘤

6）痛风石。

手部痛风石

7）骨性关节强直 患者关节完全不能运动。

另外，关节活动时出现响声可为无症状的生理性关节弹响。

亦可因关节内病变，如膝关节半月板撕裂、关节软骨磨损、关节滑囊挤压、关节周围肌健或韧带的响声等。