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慢病工作督导方案

2022年慢病工作督导方案

为了进一步推进我县基本公共卫生服务逐步均等化的进程，提高慢性病防控工作质量，加快社区卫生服务中心、乡镇卫生院慢性病筛查进程、规范管理慢性病患者，我院公共卫生科和健教科将在全县范围内开展慢性病管理督导。

现将督导方案制定如下：

一、督导目标

提高我院慢病管理人员技术指导水平，加快全乡十二个自然村慢性病患者筛查进程，了解全乡慢性病管理工作进度，和高血压、糖尿病、老年人健康管理等疾病监测工作状况，以及健康教育和健康促进工程进度及实际工作中存在的问题和解决问题的基本技能，进一步规范管理慢性病患者，从而推动慢性非传染性疾病防控管理工作向深度和广度发展，有效预防和控制慢性病。

二、督导对象全乡十二个自然村

三、督导内容

全乡十二个自然村的慢性病患者筛查工作、慢性病患者的规范管理情况、高危人群干预工作。

1、慢性病管理机构及人员设立情况，有无慢性病管理人员。

2、慢性病患者筛查工作开展情况。

3、居民健康档案工作。

4、辖区基础人口数，高血压、糖尿病患者及___岁以上老年人基础数据掌握情况。

5、高血压、糖尿病患者规范管理人数，___岁及以上老年人健康管理人数。

6、下达的年度任务完成情况。

7、高危人群干预工作。

8、定期开展慢性病相关讲座、咨询及宣传工作情况。

9、慢性病管理数据，有无迟报、漏报、谎报。

四、督导工作安排

1、听汇报，有书面材料。

2、检查相关工作资料。

3、每两个月深入各村检查，每年督导至少___次。

五、督导总结

根据督导方案每年对各村进行___次督导，把督导记录和督导总结通过例会一并反馈给有关人员，进一步完善慢性病管理工作

___年___月

第二篇：

慢病方案（终）___区慢病综合防控示范区创建工作方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。

为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。

一、创建背景

___区总面积___平方公里，辖___处镇街，___个省级高新区，___个行政村，___个居委会，总人口___万人，人口密度___人/平方公里。

全区现有公立医疗卫生机构___家，其中，镇卫生院___家，社区卫生服务中心___家；实行镇村一体化管理的村卫生室___个，社区卫生服务站___处。

全区拥有基层医务工作人员___名，乡医___名。

随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。

___年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的___%。

同时，慢病也是___岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。

因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。

对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。

二、目标

（一）总目标

到___年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。

2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。

4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：

示范区人群慢病知识知晓率达到___%以

上；自我血压水平知晓率达到___％，自我血糖水平知晓率达到___％。

2、健康行为形成率。

成年男性吸烟率控制在___%以下；人均每日食盐摄入量低于___克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到___%以上。

3、慢病早期发现率。

高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的___%；干预人群重点癌症早诊率不低于___%。

4、慢病管理率。

人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于___%和___%。

5、慢病控制率。

人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于___%和___%。

6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到___%。

三、工作内容

（一）开展慢病高危人___现和管理

高危人群包括。

超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。

1、高危人___现

（1）医疗机构实行___岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。

___岁以上人群首诊测血压率≥___%。

医疗机构对就诊的___岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。

初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。

（2）开展高危人群筛查。

各镇（街）___专业普查队，

按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案；对___岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。

（3）在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。

基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务；在药店、学校、工厂等场所设立___个血压和体重测量免费服务点。

2、开展高危人群的干预和管理

（1）基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。

根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成___次随访。

（2）加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。

（二）规范慢病患者管理

1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展___次随访，至少进行___次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集his系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态（范本）管理、共建共享和终身保存。

2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿

病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍___种基本药物。

按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助___元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助___元。

将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到___%。

3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组___个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。

（三）开展全民健___活方式行动

重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相___共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健___活方式行动，___召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。

1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。

通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。

对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。

2、全民控制吸烟行动。

大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，___开展无烟单位和无烟场所创建活动。

制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。

积极开展无烟单位、“___%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。

3、全民健身行动。

健全全民健身设施网络体系，___开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。

（1）健全全民健身设施网络体系。

坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所___分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。

（2）提高公共体育设施开放程度。

依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。

机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。

（3）加强社会体育指导员队伍建设。

建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。

（4）广泛开展全民健身活动。

以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身

活动。

发挥各级体育运动协会、行业体协和人群协会的优势，___开展有创意、有规模、有趣味性的群体活动，机关、企事业单位建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于___分钟。

（5）开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于___%，中小学生每天锻炼时间不少于___小时。

4、宣传教育行动

（1）建立媒体定期宣传制度。

开展人群慢病防控知识宣传，普及慢病知识；结合重大宣传日开展慢病防控相关主题活动，每年不少于___次；社区卫生服务中心和镇卫生院设臵健康教育宣传栏，内容每年更新不少于___次，社区卫生服务站和标准化村卫生室每年更新不少于___次；镇街卫生院___电子滚动屏，宣传慢病防控知识。

（2）深入开展“健康知识七进”活动。

___专家及城市社区和乡村卫生服务人员，进社区、进农村、进学校、进企业、进家庭、进商场、进工地宣传讲解慢病防控知识。

着力加强学校及社区健康教育工作，确保学校健康教育开课率及社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率达标。

开设学生健康教育课，慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。

（3）加快城乡居民健康宣传设施建设。

合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在镇驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢病宣传栏，至少每季度更新一次。

（四）开展慢病综合监测

1、开展死因监测、慢病发病监测、慢病行为危险因素监

测及健康素养监测工作

（1）死因监测与报告。

___开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，（范本）评价人群健康水平和卫生状况。

（2）慢病发病监测与报告。

开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态（范本）变化情况，评估慢病预防与控制效果。

（3）慢病行为危险因素监测。

每___年___辖区基层医疗卫生机构开展一次慢病行为危险因素监测，每个基层医疗机构随机抽取辖区内___个村（居），每个村（居）随机抽取___户，每户随机抽取___名___岁以上居民进行调查，全区共完成___户家庭问卷，___名慢病人身体情况、主要危险因素和生化指标等信息的收集。

为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢病防控项目的效果提供科学依据。

（4）健康素养监测。

以《健康___条》为核心内容，以辖区范围内15～___岁的城乡常住人口为监测对象，开展地区监测和综合干预活动，技术指标包括不同人群健康知识知晓率、健康行为形成率、传播媒介喜好率、传播媒介使用率、对于健康知识的态度、对健康行为形成的态度、对于传播媒介的态度、健康知识知晓情况影响因素、健康行为形成情况影响因素及对于媒体喜好的不同人群分布和影响因素等，重点做好宣传推广工作，逐步提高我区居民健康素养水平。

2、建立区域慢病防控信息共享和利用机制

（1）疾病预防控制机构每季度撰写慢病综合防控工作进

展，报送卫生行政部门，同时抄送有关部门。

（2）每年定期召开联席会议，通报工作进展，交流工作信息。

（3）慢病综合防控工作___每年度要向区政府报送慢病综合防控工作报告。

（4）定期发布辖区慢病监测相关信息。

死因监测及慢病发病监测信息每年一次，慢病行为危险因素监测信息每三年一次。

（五）加强慢病防控队伍和能力建设

疾病预防控制中心和基层医疗卫生服务机构固定专人负责慢病防控工作。

区疾控中心慢病防控专业人员数量不低于___人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的___人慢病管理责任团队，建立定期逐级指导和培训制度。

慢病防控工作人员包括疾控人员、基层医疗机构工作人员、校医、厂医等，每年接受上级培训的比例达到___%以上。

四、保障措施

（一）___机构

1、___领导

区政府成立由分管区长任组长，卫生、财政、教育等部门和单位为成员的慢病综合防控示范区创建工作领导小组，下设办公室在区卫生局，负责全区综合防控工作的___领导、沟通协调。

各镇（街）和相关部门也要成立相应机构，结合自身实际，制定具体的实施方案，落实各项防控措施，确保综合防控工作取得实效。

2、部门职责

（1）___部门。

负责本辖区慢病综合防控工作方案的制定，慢病综合防控工作的___、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协___育、宣传等有关部门，紧密配合，落实各项措施；疾病控制机构负责现场技术指导、监督评价及慢病综合防控工作总结等具体工作，做好人员培训、宣传动员全面实施工作；镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站具体负责指导慢病综合防控工作的具体实施和汇总上报工作。

（2）食品药品监督管理部门。

负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅或食堂。

（3）财政部门。

负责做好慢病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。

（4）发改部门。

负责将慢病防控规划纳入全区社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。

（5）教育部门。

负责制订学生慢病防控教学计划，督促学校开展各类健康教育活动。

（6）民政部门。

负责为慢病致贫困难家庭提供经济救助，并做好居民死亡信息的资料核对。

（7）建设、规划等部门。

负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等。

（8）文化、广电、体育、电信等部门。

积极支持慢病综合防控活动，提供公益广告等，围绕慢病防控规划___文化娱乐和全民健身活动，扩大慢病综合防控知识信息的覆盖率。

（9）公安部门。

提供必要的人口资料和流动人口信息，协助开展摸底登记。

（10）人力资源和社会保障部门。

负责制定城镇慢病医疗保障政策，做好参保人员的医疗保障工作。

（11）盐务部门。

负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。

（12）机关工委、经信部门。

负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。

（13）妇联、计生、社团___。

参与慢病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，___开展群体性健身活动，引导群众养成健___活方式。

（14）各镇街、社区、村（居）委员会。

负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，并配合当地有关部门开展与慢病综合防控有关的宣传、教育、___、动员工作。

（二）经费保障。

慢病防控工作经费纳入财政预算，对中央转移支付提供配套经费，疾控机构慢病防控业务经费不少于整体业务经费的___%，基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目中慢病管理经费占总经费的比例不低于___%，并确保专款专用。

（三）政策保障。

区政府将慢病预防控制工作列入政府实事工程，___部门要制定新农合对慢病的保障政策，民政部门要出台慢病医疗救助相关政策，并___实施。

（四）考核评估。

区政府将定期___有关人员，对各级各部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并将结果列入区

政府对各部门年终岗位目标责任管理考核。

各级各部门要密切配合，扎实推进，努力开创我区慢病防控工作新局面。

附件1：

___区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员___

附件2：

___区慢病综合防控示范区考核框架

附件1：

___年___月二十九日

___区慢病综合防控示范区创建工作

领导小组成员___

组

长：

卫

京

区委副书记、区长副组长：

成

员：

于

泳吕道飞于业军沈立国姜广益侯

亮刘务忠徐建国谭文慧周道隆周福成李维良于脉才权福晓马少彦于业青孔祥良于建平张福裕王

波副区长

区政府办副主任

区卫生局局长区教体局局长区财政局局长区发展与改革局局长区民政局局长区计划生育局局长食品药品监督管理局局长住房和建设管理局局长经济和信息化局局长区审计局局长

区人力资源和社会保障局局长区文化中心主任区总工会书记区妇联主席团区委书记

区残疾人联合会理事长区有线电视管理处处长区机关工委副书记

汪光祖

清洋街道主任任

倩

福新街道主任张中学

门楼镇镇长权振东

高疃镇镇长刘新鹏

张格庄镇镇长于

涛

回里镇镇长

刘敏光

高新区___园副主任

领导小组下设办公室，设在卫生局，于业军同志兼办公室主任。

慢病管理实施方案

一、工作目标

通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。

二、服务对象

目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。

三、医院的规划

1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。

内一科高血压脑梗塞

内二科慢阻肺冠心病

内三科糖尿病肾病

2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者___群等。

3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及___、院内宣传服务等。

4、医院将每月___慢病管理进社区及下乡活动。

同时各科需做好人员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。

慢病工作流程

慢病防治是社区卫生服务的重要工作之一，为了加强社区慢病的管理，在政府重视的前提下，社区卫生服务工作者必须根据慢病的特征，制定慢病管理的切实有效的措施。

根据上级要求，特定出本社区慢病工作流程。

１___管理流程中心卫生院根据社区诊断情况制定慢病管理实施方案，成立慢病管理___结构，由预防保健科慢病管理办公室___落实，指导乡村医生开展社区慢病管理工作。

全科医生（责任医生团队）在慢病管理工作中起关键作用。

对乡村医生实施责任到人和分片包干的办法，加强慢性病病人的管理。

院办公室、医疗部和预防保健科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。

２技术操作流程中心卫生院根据慢病的特征制定慢病防治技术操作指导工作流程。

要求下村的责任医生每日登记社区卫生服务工作量，如社区诊断、建立家庭健康档案、健康教育、出诊、家庭病床、免费咨询、双向转诊、家庭健康档案维护等，同时对各种文件书写统一格式化。

乡村医生对辖区内的慢性病病人定期入户随访。

3信息收集流程中心卫生院和社区卫生服务站（村卫生室）定期召开例会，交流相关信息。

4督导监管流程中心卫生院办公室、医疗部和预防保健科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。

第五篇：

慢病工作计划西营城街道社区卫生服务中心慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

各社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和___居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。

管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于___%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及___市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者