医疗质量管理组织及架构.docx
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医疗质量管理组织及架构
无锡坤如玛丽医院医疗质量管理组织系统
一、医院医疗质量管理委员会
1、医疗质量管理委员会
2、医疗安全委员会
3、药事管理委员会
4、护理管理委员会
5、病案管理委员会
6、医院感染委员会
7、输血管理委员会
8、医疗仪器设施管理委员会
9、伦理管理委员会
二、医疗质控管理小组
1、医疗质控小组
2、急危大病人急救小组
3、麻醉精神药品管理小组
4、抗菌药物管理小组
5、临床路径小组
6、住院医师培训小组
7、药品不良反响小组.
8、辐射安全小组.
9、实验生物小组
10、医疗废物管理小组
12、传得病防治管理领导小组
13、预防保健工作小组
14、医院医保存理领导小组
15、医保工作自查自纠领导小组
16、医院“社保卡及时结算领导小组”
17、医院控烟工作领导小组
18、药质量量控制管理小组
19、临床医师抗菌药物使用权限的通知
20、对于成立医院污水办理管理小组的通知
无锡坤如玛丽医院质量管理
组织架构图
院长
业务院长
医
医
药
护
病
医
临
医
医
疗
疗
事
理
案
院
床
疗
疗
质
安
管
管
管
感
输
设
伦
量
全
理
理
理
染
血
备
理
管
管
委
委
委
管
管
管
管
理
理
员
员
员
理
理
理
理
委
委
会
会
会
委
委
委
委
员
员
员
员
员
员
会
会
会
会
会
会
医
医
药
护
医
护
医
设
医
务
务
剂
理
务
理
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备
务
科
科
科
部
科
部
科
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、
、
、
、
护
医
检
护
理
务
验
理
部
科
科
部
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】011号
对于成立医院医疗质量管理委员会的
通知
各科室：
为了仔细贯彻履行《医疗事故办理条例》和医疗质量管理规定，
确实增强医疗质量管理，提升医疗技术服务水平，保证医疗安全，经
院办公会研究决定成立我院医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员
主任：
李心华
副主任：
林美霞姚月珍邵少英刘学青
成员：
沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕
郭传星续翠容周丹沈洁孙大均
办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责平时
工作。
二、医疗质量管理委员会工作制度
1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作，负责达成
医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，议论和判定临床、医技
中质量管理存在的问题，达到连续改良的目的。
3）负责组织和实行医疗、护理、院感质量的检查、评论、查核、
提出整顿举措和反应状况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、纠葛病案的议论。
5）组织医疗差错和医疗纠葛、医疗事故的判定工作。
6）对新技术、新项目的展开进行严格审察并按规定上报。
7）参加各样医疗文书、技术操作、诊断水平、“三基”查核、制
度管理等方面的详细检查，并进行评论。
8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉增强业务知识学习，提升医疗业务水平，要熟习和认识各样质量指标，以及详细的查核标准。
三、医疗质量管理委员会职责
1）负责全院医疗、医技工作的质量监察和管理。
2）负责拟订全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3）负责拟订和完美全院医疗质量管理制度、连续改良方案，对各
项医疗质量标准、各样诊断治疗技术操作规程和各样医疗文件的书写
进行规范。
4）审议医务科拟订的有关医疗质量管理详细实行举措。
对全院医
疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改良要求。
5）拟订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6）负责议论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过错和事故等
事件的院内办理建议。
7）负责宣传贯彻质量目标、质量目标、质量管理的有关知识，展开对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
拟订全
院医、技人员质量教育、培训的要求。
并检查其落真相况。
8）按期组织有关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监察、检
查、评论，并提出整顿建议。
按医疗质量标准规范医疗环节，使质量
水平不停提升。
主题辞：
医疗质量管理委员会通知
报送：
崇安区卫生与计划生育局
无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发
共印20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】012号
对于调整医疗安全管理委员会的
通知
各科室：
为了进一步增强我院医疗安全管理，规范对医疗纠葛处理，
落实医疗不安全要素的整顿，防备重要医疗过错行为和医疗事故，
现对我院医疗安全管理委员会成员作以调整。
一、医疗安全管理委员会成员：
主
任：
李心华
副主任：
林美霞
姚月珍
邵少英刘学青
成
员：
沈杏观
金慧丽
藏建群罗明会
周建国
朱巧凤
孔君
续翠容
周丹沈洁
郭传星
孙大均
办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责平时
工作。
二、医疗安全管理委员会职责
1.严格履行《医疗安全管理制度》，肩负全院医疗安全的平时管理工作
2.监察、查核医疗安全管理工作实行和考评。
3．每季度召开一次医院安全管理委员会会议，议论落实医疗
纠葛补偿事件的责任追查及有关医疗安全管理中出现的新问题，
提出管理解决方法。
办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责平时
工作。
主题辞：
医疗安全管理委员会通知
报送：
崇安区卫生与计划生育局
无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发
共印20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】013号
对于成立医院药事管理委员会的
通知
各科室：
为增强药品监察管理，保证药质量量和人体用药安全，保护人民身体健康和用药的合法权益，依据《中华人民共和国药品管理法》和《处方管理方法》，现成立我院药事管理小组：
一、药事管理委员会成员名单
主任：
李心华
副主任：
姚月珍孔君
成员：
沈杏观周建国包荣华朱巧凤续翠容
办公室设在医务科，由孔君同志兼任办公室主任，负责平时
工作。
二、药事管理委员会职责
1、监察检查本院贯彻履行药政管理方面的法律、条例、规章制度等。
2、确立本院用药品种范围。
检查药房、药库药品耗费状况。
3、依据医院的实质状况，提出基本用药范围，确立本院的基
本用药名单，如期订正，增删品种。
4、监测药品不良反响，及时上报药品不良反响。
5、药事管理委员会每季度开会一次，总结本季度药事管理工作状况。
6监察库房药品寄存，检查医师处方和用药状况。
及时通告不
合理用药状况。
按期检查医师处方，每个月就存在的问题进行讲评处方一次。
7、增强抗衡菌药物临床运用的管理，按期做好抗菌药物临床运用评估。
8、对麻醉药品、精神药品推行特别管理。
主题辞：
药事管理委员会通知
报送：
崇安区卫生与计划生育局
无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发
共印20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】014号
对于成立医院护理质量管理委员会的
通知
各科室：
为增强护理质量的核心管理，落实各项规章制度，保障医疗护理
安全，保证医院护理质量的稳固与连续改良，经院办公会议研究决定
成立我院护理质量管理委员会。
一、护理质量管理委员会成员
主任：
李心华
副主任：
邵少英
成员：
续翠容周丹沈洁朱彦梅
办公室设在医院护理部，由邵少英同志兼任办公室主任，负责
平时工作。
二、护理质量管理委员会工作职责
1、在业务院长领导下进行护理质量管理控制工作。
2、负责研究、拟订全院护理质量工作的规划，制定质控计划及
质控管理实行方案。
3、拟订全院护理工作质量评论标准及查核评论指标，制定详细
查核评论方法。
4、展开全院护理质量教育，努力提升护理人员的质量意识，对
全院护理质量推行目标责任制，并将责任落实到科室和人。
5、每一季度全面检查查核护理工作质量，并进行总结评选，发
现质量上存在的问题和隐患要及时办理并采纳改良举措。
6、按期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题议论，按期对
护理人员进行业务操作考试，按期对护理人员进行业务知识考试。
7、组织对护理人员进行质量意识教育。
主题辞：
护理质量管理委员会通知
报送：
崇安区卫生与计划生育
无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发
共印20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】15号
对于成立医院病案管理委员会的通知
院各科室：
为了增强增强医疗质量的连续改良，提升病案书写质量，完美病案管
理工作，现成立医院病案管理委员会，其构成员及工作职责以下：
一、病案管理委员会成员：
主任：
李心华
副主任：
姚月珍
邵少英
成员：
沈杏观金慧丽藏建群
续翠容周丹沈洁
罗明会
朱巧凤周建国
二、病案管理委员会职责
1、审察制定医院病案管理工作的，包含：
病案编号，病案摆列方
式与方法确实定，病案管理工作一定实现的计划目标等。
2、审察和改正合适本院病案管理的全部规章制度。
3、敦促检查病案管理制度的履行状况。
提出审察有关改革病案管
理工作的建议。
4、组织各样形式的病案质量检查，评论病案书写质量和病案管理
质量。
5、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。
6、办理病案工作中的各样争议，包含治疗结果级别确实定，诊断
切合程度级别确实定，病案记录质量级别确实定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其余各样争议。
7、成立会议制度，每季度召开病案管理委员会工作会议。
8、按期向院长报告病案工作履行状况，每年一次向院领导作出病
案管理委员会工作报告。
主题辞：
医院病案管理委员会通知
主送：
各科室
无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发
共印20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】016号
对于成立医院感染管理委员会的
通知
各科室：
为了增强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提升医疗质量，保证医疗安全，依据《传得病防治法》、《医院感染管理方法》、《消毒管理条例》及《医疗废物管理条例》等法律法例的规定，联合
我院的详细状况，经院办公会研究决定，成立医院感染管理委员会，现将委员会成员及职责通知以下：
一、医院感染管理委员会成员
主任：
李心华
副主任：
邵少英
姚月珍
成员：
沈杏观
周建国
罗明会
孔君
郭传星
续翠容
周丹沈洁孙大均
委员会下设办公室，办公室主任由邵少英兼任。
二、医院感染委员会职责
1、拟订医院感染控制计划及医院控制院感标准与流程。
2、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问
题进行议论，提出对策；
3、监察全院器材消毒、回收、发放、消毒监测的管理工作及感染
控制工作；
4、展开医院感染管理有关人员的业务培训，供给技术咨询；
5、发生医院感染重要事件时，应立刻逐级上报，并采纳坚决举措；
6、组织落实和评论全院医院感染管理知识和技术的普及教育。
主题辞：
医院感染管理委员会通知
主送：
各科室
无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发
共印20份
无锡坤如玛丽医院院感管理网络图
主任
李心华
副主任
副主任
邵少英
姚月珍
医院感染科邵少英（兼）
护
医
住
住
药
手
输
妇
检
美
理
务
院
院
房
术
液
科
验
容
部
科
部
部
、
室
室
诊
科
科
：
：
医
护
放
、
、
室
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：
生
射
麻
注
：
郭
邵
姚
士
朱
办
科
醉
射
沈
传
少
月
办
巧
：
：
科
室
杏
星
英
珍
：
凤
罗
孔
：
：
观
沈
明
君
周
周
洁
会
建
丹
孙
国
大
均
续
翠
容
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】017号
对于调整医院临床输血管理管理委员会的
通知
院各科室：
依据《医疗机构临床用血管理方法》有关规定，为了进一步规范
我院临床输血的管理，增强临床用血指导，保证医院临床用血工作规范有序，依据医院人员变化，现决定对医院临床输血管理管理委员会
构成人员进行调整，构成成员及职责以下：
一、临床输血管理委员会成员：
主任：
李心华
副主任：
姚月珍邵少英
成员：
朱巧凤沈杏观周建国罗明会
黄燕燕续翠容周丹沈洁
孔君郭传星
临床输血管理委员会下设办公室，办公室主任由朱巧凤兼任。
二、临床输血管理委员会职责：
1、拟订专业技术人员培训计划，采纳多种形式，进行院内输血知识教育，不停提升医院临床医护人员输血和管理水平。
2、监察指导临床科学、安全、合理用血。
3、踊跃参加医院临床急救病人的大剂量输血指导与协调。
4、组织判定因输血而致使的医疗纠葛（溶血反响、输血有关传得病等）
主题辞：
医疗输血管理委员会通知
报送：
崇安区卫生与计划生育局
无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发
共印20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】018号
对于成立医疗仪器设施管理委员会的
通知
院各科室：
依据《医疗器材监察管理条例》的有关规定及医院实质工作需要，
为科学规范我院医疗仪器设施的管理和使用，特成立医疗仪器设施管
理委员会，其构成人员及职责以下：
一、医疗仪器设施管理委员会构成：
主任：
李心华
副主任：
林美霞姚月珍邵少英
成员：
包荣华周建国沈杏观
续翠容周丹沈洁
医疗设施质管员：
包荣华
刘学青罗明会
郭传星
曾金耀
医疗仪器设施管理委员会下设办公室，由包荣华同志兼任办公室
主任。
二、工作职责
1、组织拟订医疗器材设施临床使用安全管理制度，指导医疗器材
设施临床安全管理工作。
2、负责拟购医疗器材设施和耗材的论证、技术评估和详细采买工
作。
负责拟购入新式医疗器材设施或新增项目耗材和试剂的审察、调
研和把关。
3、组织展开新产品、新技术应用前的规范化培训，展开医疗器材
临床使用过程中的质量控制、操作规范等有关培训，成立培训档案、
按期检查评论。
拟订对于生命支持设施和重要的有关设施的应急备用
方案。
4、增强对医院医疗器材设施管理工作，按期检查有关制度的落实
状况。
5、每季度举行一次，议论有关医疗器材设施和新增项目耗材与试
剂的运行、使用状况，并形成会议纪要。
主题辞：
医疗仪器设施管理委员会
通知
主送：
各科室
无锡坤如玛丽医院办公室
2016
年
1月
10日印发
共印
20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】019号
对于成立医学伦理委员会的通知
经院办公会研究决定，成立医院医学伦理委员会，以下：
一、医学伦理委员会成员：
主任：
李心华
副主任：
林美霞姚月珍邵少英刘学青
成员：
朱巧凤沈杏观周建国罗明会孔君黄燕燕
郭传星续翠容周丹沈洁
委员会下设办公室，由朱巧凤同志兼任办公室主任。
二、医学伦理委员会的主要职责：
1、审察波及人体的医疗新技术、新仪器设施、医疗协助生育及其
他波及医务科技行为的项目，能否切合医学伦理道德要求。
2、按期审察和监督上述项目的医务科技行为，审察上述状况/条
件下所出现的严重不良事件。
3、通知没有预示的安全问题，并监察缺点的整顿。
4、进行有关医德原则、政策法例、道德规范的咨询，组织专题培
训班。
主题辞：
医院医学伦理管理委员会
通知
主送：
各科室
无锡坤如玛丽医院办公室
2016年
1月
10日印发
共印
20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】020号
对于成立医疗质量控制领导小组的
通知
院各科室：
为了保证我院医疗质量管理的各项制度及医疗质量控制管理工作落到
实处，现依据医院人员变化对医疗质量控制领导小构成员进行调整，其组
成人员以下：
组长：
李心华
副组长：
姚月珍
邵少英
成员：
沈杏观周建国孙大均郭传星
朱巧凤续翠容
罗明会周丹
孔
沈
君
洁
黄燕燕
领导小组下设质量检查组：
医疗质量组负责人：
姚月珍
护理质量组负责人：
邵少英
医技质量组负责人：
郭传星
药事质量组负责人：
孔君
主题辞：
医疗质量控制管理小组
报送：
崇安区卫生与计划生育局医务科
无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发
共印20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】021号
对于调整急、危大病人急救小组的
通知
院各科室：
为了保证急、危大病人急救工作及时有效，经院部研究决定调整
急、危大病人急救小组，其成员以下：
一、急救小构成员：
组长：
李心华
副组长：
姚月珍周建国
成
员：
沈杏观
臧建群
朱巧凤
金惠丽
乔蓬华
邵少英
朱巧凤
罗明会
包荣华
孔君
黄燕燕
郭传星
续翠容
周丹
沈洁
二、职责要求：
1、负责本院急、危大病人的急救和突发重要事件成批伤员的急救。
2、发生急、危大病人时，当班人员一定在第一时间通知首诊医生
和当班医生，并向急救小组组长、副组长报告，同时现场医务人员要
及时有效的做好暂时办理工作，护士和药房要做好急救设施、药品等
准备工作，保证急救工作设施的完满，急救药品齐备，使用后及时补
充。
3、各科室和参加急救人员一定遵从指挥，遵从安排，不赞同以客
观状况为原由延迟机遇，不然。
对因推萎、延迟急救造成的不结果，
将追查当事人的责任。
4、急救小构成员的手机需做到24小时开机，一旦接到通知快速
赶到医院参加急救工作。
电话号码若有改动应及时向院办公室上报备
案。
5、驾驶员做好车辆的保护、保养、检查工作，以保障我院急、危
大病人的转送工作。
主题辞：
急救小组
通知
抄送：
医院各科室
无锡坤如玛丽医院办公室
2016
年
1月
10日印发
共印
20份
急危大病人急救流程
门诊、住院
当班医生护
现场和转急
立刻通知首诊
士初步判断
陪人禁入
医生、急救小
急危重患者
救室急救
病情
构成员
初步急救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行惯例急救举措等）
危大病人报告向陪人交待病情及签危重通知单
120急救
记录（医生记录急救病历）
（护士记录急救项目清单）
进一步急救或
请相关科室
收入病房
会诊
病情较重
察看病情、化验单、影像
检查结果进一步评估
急救成功
留观室
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】022号
对于成立抗菌药物临床应用管理小组的
通知
院各科室：
为了贯彻落实《抗菌药物临床应用管理方法》，增强抗菌药物临床应用管理，使本院在抗菌药物应用过程中做到安全、合理、有效。
现成立医院抗菌药物临床应用管理小组，其构成人员及职责以下：
一、抗菌药物临床应用管理小组：
组长：
李心华
副组长：
姚月珍孔君
成员：
朱巧凤沈杏观邵少英周建国罗明会黄燕燕
郭传星续翠容周丹沈洁
二、抗菌药物管理小组专（兼）职人员的主要职责：
1、贯彻履行抗菌药物管理有关的法律、法例、规章，拟订本院抗菌药物管理制度并组织实行；
2、审议本院抗菌药物供给目录，拟订抗菌药物临床应用有关技术性文件，并组织实行；
3、对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药状况进行监测，按期剖析、评估、上报监测数据并公布有关信息，提出干涉和改良举措；
4、对医务人员进行抗菌药物管理有关法律、法例、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。
主题辞：
抗菌药物管理小组
报送：
崇安区卫生与计划生育局
无锡坤如玛丽医院办公室
2016年
1月
10日印发
共印
20份
无锡坤如玛丽医院
玛（医）办字【2016】023号
对于成立麻醉药品和精神药品管理小组的
通知
升级会员 