富血小板血浆应用指南.docx
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富血小板血浆应用指南
富血小板血浆应用指南
国际细胞医学会
委员会成员
KimHarmon,MD
RonHanson,MD
JayBowen,MD
ScottGreenberg,MD
EdMagaziner,MD
JamesVandenbosch
DavidHarshfield,MD
BrianShiple,MD
DavidAudley
国际细胞医学会（ICMS）认为有必要为富血小板血浆（PRP）操作流程、制备、技术和随访确立相应的标准。
该医学会由临床医生领导，以获得更好疗效为目标，致力于满足医患需求及利益。
为了推进PRP（和一般意义上的自体细胞疗法），我们建立了下列原则以协助医生进行安全治疗、推动患者教育、鼓励完善的临床研究，并设定相应的目标和预期效果。
PRP：
历史背景
PRP已经广泛应用于多个领域。
M.Ferrari1987年首次应用PRP于心脏开放手术的患者进行自体输血，从而避免了同源输血
（1）。
目前在美国国家生物技术信息中心（NCBI），与PRP相关的记录超过5200条，涉及领域涵盖整形、运动医学、牙科、眼科、耳鼻喉科、神经外科、泌尿外科、创伤修复、美容、心胸和颌面外科等。
PRP的最初流行源自于它可作为手术外的一种安全而自然的替代方案。
PRP的拥护者们认为该过程是一种原生态疗法，能利用人体自身的生长因子而促进愈合。
近年来，科学研究的深入和技术的进步为人们认识血小板功能提供了新的视角。
研究表明血小板含有大量的生长因子和细胞因子，可对炎症、术后失血、感染、骨生成、伤口、肌肉撕裂和软组织愈合产生影响。
另外，血小板还可释放许多具有生物活性的蛋白质，可募集巨噬细胞、间充质干细胞、成骨细胞，不仅有利于消除变性和坏死组织，而且还可提高组织再生和愈合能力。
上世纪90年代早期，一些从事肌肉骨骼系统的研究者们开始使用PRP来治疗肌腱组织疾病。
这些早期的医务人员最初接受的培训是如何刺激局部细胞增殖，实现组织修复。
当医生们发现聚集病人自身的血液因子能达到很好的临床效果后，PRP便开始逐渐流行。
当时PRP的实施过程复杂，并需要额外的设备才能完成。
但许多医生已经看到了其具有很好的疗效，方法更简单，不仅如此，其与增生疗法相比能得到更好的组织活力。
PRP疗法的发展主要依靠个案报告，历史上很少有对照试验来证明PRP的有效性。
现有的实验中，往往由于样本数太少而无法得出具有普遍意义的结果。
此外，由于在技术、注射次数、注射间隔、血小板的数量、基线上血小板浓度、注射时有没有白细胞等问题上尚没有达成共识，因而外源激活血小板、甚至该流程的恰当候选项都没有定义，并因此需要针对上述问题进一步进行定义和评价。
最近有新的文献报道PRP在治疗慢性不愈性肌腱损伤，包括肱骨外上髁炎，脚底筋膜炎和软骨退化（2,3）等方面亦有良好的疗效。
本指南将集中讨论PRP的使用方法及其在肌肉骨骼系统疾病治疗方面的具体应用。
其它领域如牙科、美容、伤口愈合等方面的内容，将会另作补充。
PRP：
定义和制备要点
根据定义，PRP必须含有比基础值浓度高的血小板，然而富含大量血小板只是对PRP的一个非常大致的描述，并不能准确地描述不同类型PRP之间的变异性。
不过，关于PRP有几个参数需要列入考虑，这包括：
高于基础值的血小板浓度，是否包括白细胞，PRP是否已抗凝固处理，以及它是否需要外源性激活。
血小板数量是首先要考虑的变量。
血小板的绝对量会随患者外周血中的血小板浓度变化而有所变化。
PRP制备设备通常可以分为低倍（2.5-3倍基线浓度）和高倍（5-9倍基线浓度）系统。
直观上而言，似乎更高的血小板会产生更多的生长因子并取得更好的临床效果，但这尚未获得确定。
Graziani等人建议，PRP的最佳浓度应该是2.5倍的基准，超过这一基准则可能会产生抑制效果（4）。
关于此还需要进行更多的研究才能得以确认。
与不含白细胞的PRP相比较而言，含有白细胞的PRP会具有不同的生物活性。
低倍血小板浓度系统将全血分离成两个部分：
一部分带有细胞成分，而另一部分则由悬浮着血小板的血清所组成。
高倍血小板浓度系统将全血分成三个部分:
红细胞,血清和血沉棕黄色层。
血沉棕黄色层包含血小板和白细胞（WBCs）。
白细胞可以进一步分为不同的类型，包括中性粒细胞、单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞。
它们在组织修复中的作用不尽相同。
中性粒细胞具有吞噬性，其包含40多种的水解酶；其激活可导致碎片残骸的吞噬、氧自由基和蛋白酶的释放。
中性粒细胞中有毒分子的释放可以引起继发性肌肉损伤（5，6）。
目前尚未确定中性粒细胞对急性或慢性受伤软组织，到底是具有正面的作用还是负面的作用。
巨噬细胞是循环单核细胞的组织形态。
它们的作用是清除碎片残骸，主要发挥吞噬作用。
它们在促炎和抗炎方面也发挥着平衡的作用（5，7）。
由于不能从PRP中分离出不同的白细胞，所以不含巨噬细胞可能会比巨噬细胞所造成的继发性损伤更加严重。
在这方面也还需要做更多的研究。
抽血时，很多PRP套装会配有抗凝血剂，以防止血液凝固。
大多数套装使用抗凝剂柠檬酸葡萄糖（ACD）来抑制凝血。
ACD螯合钙离子并阻止凝血蛋白启动凝血因子。
柠檬酸的添加也使血液酸性比生理性的要大。
由于一些生长因子受组织pH值影响，因而有些学者推荐在注射之前，将PRP缓冲回生理性的范围。
在注射前激活PRP是另一个需要深入探讨的因素。
PRP可以被外源性的凝血酶，氯化钙或机械性创伤激活。
一旦PRP被激活，即开始形成纤维蛋白网络，使血浆凝固，形成纤维蛋白凝块或膜。
如果PRP被过度激活，将形成一个二价的纤维蛋白网络，为不稳定网络。
如果PRP以更符合生理要求的方式被激活，会形成一个稳定的四价网络，可提高对细胞和生长因子的捕获能力（8）。
虽然这对于外科手术很有用，但是将过于黏稠的PRP注入软组织也是不可取的。
激活可使生长因子快速释放， 90％的生长因子在10分钟内释放。
许多生长因子的半衰期很短，因此在注射时或刚好在注射前激活PRP可能会产生最大的积极效果。
不同的生长因子半衰期形成了激活后在不同的时间内使用的PRP。
大多数商业PRP套装不激活PRP。
一些套装替换了由柠檬酸葡萄糖螯合的钙，从而形成了一个更加符合生理的状态。
通过组织注射，使用未激活PRP可能会导致更正常的生理性激活的结果。
为了避免无意中激活血小板，大多数方法使用大口径注射针（＞22）来抽血和回注PRP。
另外，对于离心速度和离心时间也有不同的要求。
一些离心机提供了特殊的制动机制，以防止意外激活。
防止意外激活的最佳方案目前还不清楚。
胶原蛋白是PRP的一种天然激活剂，所以当PRP应用于在软组织中时，它并不需要外源性激活。
一旦在注射部位发生了激活，由于生长因子的释放所启动的炎症反应大约会持续3天（9）。
成纤维细胞在注射部位积累，这标志着持续数周的愈合增生期的开始。
此后，沉积在成纤维细胞中的胶原基质开始重塑。
形成成熟组织的重塑阶段持续大约6个月。
新组织的形成会经过以上这三个阶段，以形成长期稳定的组织（10）。
富含血小板血浆（PRP）：
医师认证
PRP注射应该由具有国家医师资格证的临床医师完成。
成功并安全地应用PRP治疗需要医师对疾病的诊断，标准疗法，疗效，风险，禁忌症及准备方法等方面有全面的认识，并能在合适的情况下选择合适的病人应用该疗法。
进行PRP注射的医师应该有ACGME标准认证，并且保持全面的和特定的肌肉骨骼系统的继续医学教育学分。
尤其鼓励在慢性疼痛或急性神经肌肉骨骼伤害领域的诊断、治疗、解剖学和放射学方面的新发现。
强烈鼓励经CME认证的关于PRP研究的新发现，PRP使用步骤以及PRP的临床应用。
临床应用PRP注射进行治疗的医师应熟悉相关文献，以及通常的考虑PRP治疗的诊断治疗方法，并了解该方法的优势、风险以及注射方法，并在处理和实施PRP时坚持ICMS/AMSSM指南。
目前,没有管理机构授权PRP的应用或实施，这被认为是医学的实践。
PRP:
医师培训
1． 基本的医师培训
医生需要在实习或研究期完成肌肉骨骼系统的详细的培训。
这将确保医生了解PRP历史，会进行详细的肌肉骨骼检查，作出适当的鉴别诊断,懂得常见的治疗方法并有能力权衡替代的，免费的或先进的治疗选择。
2.PRP培训
我们建议参加PRP制备和使用的培训课程，或在熟练应用PRP疗法的医师的广泛指导下进行操作。
目前没有AMSSM/ICMS批准的课程,然而,很快会有相关方面的建议。
建议在适当的保守治疗不能达到医生和病人的满意之后使用PRP疗法。
医生必须能够确定适当的症状和PRP使用禁忌症,符合ICMS/AMSSM标准。
医生必须对病人清楚说明适当的风险，好处，预期的结果，病人后续可接受的该疗法。
医生必须经过训练，理解合适的移植选择，准备是否有添加剂支持（钙、凝血酶等）的移植。
医生必须能识别和应对任何并发症。
医生必须经过培训，掌握适当的疼痛管理策略来控制术后疼痛。
利用辅助支撑、物理疗法、药物和其它策略来优化病人治疗效果。
3.注射指导培训
鉴于引导注射和盲注在安全性和有效性的不同,我们强调引导注射作为PRP注射的通用标准。
个别医生的能力和病人偏好可能改变这个选择，视情况而定。
医生应该通过住院期，研究期，研究生继续医学教育或者临床（点对点培训）培训相关专业知识，使用引导技术（例如CT，透视，超声等）。
单独的一个周末的课程是远远不够的。
a） 掌握的CT或透视的知识能满足PRP的应用。
b） 美国医学研究所（AIUM）授权超声引导技术可满足需要（当制定了这一授权）。
在没有AIUM授权之前，我们认为，至少高质量的基本超声课程，过程和注射针指导的特定培训应该是标准的课程。
此外，合适的注射用量，使医生能够始终如一地，安全地，有效地在适当位置注射而对周围结构不产生损伤是必须的。
PRP适应症
就任何一种骨骼肌疾病来说，完整的病史和检查对鉴别诊断十分重要。
另外还需回顾既往“失败”的诊断性治疗以确保正确的诊疗。
目前，PRP通常被认为是亚急性和慢性疾病的一种选择性治疗方法。
一般来说,急性损伤在6-12周后愈合减慢或停止。
如果病人病况超过6周没有任何改善，其愈合过程很有可能已经停滞。
在过度用药或多次治疗的情况下，区分亚急性与急性阶段之间的过渡状态极具挑战。
我们提出了PRP一些常见的骨科适应症，并对每种适应症做了一些初步的但并不全面的临床资料总结。
我们相信循证医学是一个有效的工具，但是对于患者来说，常会同时应用多种治疗手段，因此在RDBCT临床试验中，单纯量化评估PRP的作用十分困难。
肌腱病变
肌腱病变是一类以肌腱胶原、组织完整性、稳定性及力量的慢性缺失为主要特点的肌腱退行性病变。
肌腱病变并非一种炎性状态，在组织切片中缺乏炎性细胞（11）。
造成该病变的原因是多方面的，而年龄、损伤、重复性压力、神经、血管及激素具有可能是诱因。
而肌腱病随着年纪的增长几乎无处不在，疼痛及功能障碍通常只有当足够的应力作用于退化肌腱时才发生。
基础研究及动物学实验均支持PRP在肌腱病治疗方面的应用。
实验研究显示了其对肌腱细胞增殖、胶原蛋白沉积和内源性生长因子的作用（12）。
手术损伤动物损伤模型研究中PRP也已取得了非常理想的结果（13）。
但是，RDBPCT临床试验仍然缺乏明确的阳性意义的人群学证据（14），其他的一些临床实验均显示阴性结果（15），Mischra和Barnett分别对于PRP在顽固性网球肘
（2）和跖腱膜炎（3）方面做了一系列成功的案例报道。
我们鼓励在技术、注射次数、注射间隔、血小板数量、血小板基线浓度、注射中是否含白细胞、外源性注射血小板的活化、常用的结果评估方法（例如VISA得分）和病人选择等方面进行更加深入的研究。
韧带扭伤
迄今为止大多数人类韧带研究都结合了手术前交叉韧带重建。
总体而言,研究结果均该方式可改善疼痛、治愈率和移植质量（16）。
目前，运动医学仍缺乏关于非手术治疗的文献支持，但有专家认为非手术治疗可改善治愈时间、减少疼痛以及恢复时间。
我们鼓励在这个领域有更多的研究。
肌肉拉伤
肌肉拉伤是非常常见的功能性疼痛，特别是在运动员中。
肌肉组织血供丰富，通过一般治疗与常规护理，比韧带损伤的恢复时间快大约8倍。
如果亚急性或慢性状态继续发展,可以考虑PRP治疗。
在急性创伤中应用PRP治疗来促进功能恢复的案例非常少见，目前仍缺乏有力的证据支持这一做法（17）。
如果PRP技术大规模应用于人群，其在临床上，功能上或恢复运动能力上是否与其效应相关还不得而知。
应用抽液加药注射法及PRP注射治疗骨化性肌炎是一个值得研究的领域。
关节
关节炎（OA）是透明软骨的慢性退行性病变。
关节炎发病率高，疼痛剧烈且花费高。
其所造成的严重后果对人类个体及整个人群都是非常值得注意的，尤其是老年群体。
一旦患者由软骨退化阶段进展到出现显著临床表型，目前几乎没有有效的干预手段可以改善症状。
由于机体对退化阶段缺乏相应的愈合反应，所以注射生长因子和细胞因子是明智的选择。
研究显示应用PRP治疗关节炎普遍观察到很好的结果（18）。
Kon等研究（19）提示PRP治疗还可改善关节功能。
PRP的作用是否通过局部的旁分泌因子减轻疼痛，通过新的透明或纤维软骨的形成，或两者的结合,或者两者都不是，目前尚不明了。
我们鼓励进一步的高质量研究，通过前/后成像和关节液分析来帮助阐明PRP治疗OA的可能机制。
动物模型研究显示，PRP治疗亦可显著改善半月板,关节盂唇和强迫性神经官能症诱导缺陷等疾病的愈合效率，但目前仍缺乏人群学方面的证据。
椎间盘
尽管各种动物模型在PRP治疗方面表现出了令人鼓舞的成绩，但仍缺少人群学的证据。
椎间盘造影显示，在椎间盘处放置PRP必然会造成椎间盘的损伤，而该损伤有可能是永久性的。
由于重要的神经结构非常接近后方纤维环，因此，临床上更倾向于选用在CT或透视引导下的方法，将一些再生因子放置入椎间盘内。
神经
对“保守治疗”无效的神经病变，传统上采用外科释放/减压（神经松解术）的方法。
随着肌肉骨骼超声学的发展，现在可以清楚地观察到周围神经及其邻近结构。
目前，临床上在应用不同的方法实施经皮神经松解术方面已经积累了很多经验（20）。
尽管目前没有足够的证据来支持PRP在此方面上的应用,但如果发生由于瘢痕组织粘连而造成的神经的缺血性损伤，理论上PRP在经皮治疗过程中会起一定的作用，我们鼓励进一步的调查研究。
骨不连
骨不连在骨折治疗中是一个非常不利的,但很罕见的并发症。
一项随机的人群学研究证实，重组BMP-7相比干预后的骨不连愈合速度要优于PRP干预（21）。
PRP在人类急性骨折中的作用并未得到很好地评估，治愈率尚无法确认。
PRP目前被成功应用于脊柱和关节融合手术中。
骨不连的进一步研究不仅对于相关文献积累有重要价值，同时对于愈合过程延长的患者来说也具有重要意义，或许可使这部分患者避免使用骨刺激器。
富血小板血浆：
禁忌症
绝对禁忌症：
∙血小板功能障碍综合征
∙重度血小板减少症
∙血液动力失稳
∙败血症
∙局部感染
∙不愿接受风险的患者
相对禁忌症：
∙NSAID药物停药未超过48小时
∙1个月内患处曾注射皮质激素
∙全身皮质激素治疗停药未超过两周
∙吸烟
∙最近发烧或其它疾病
∙癌症——尤其是造血系统或骨骼系统
∙血红蛋白<10g/dl
∙血小板计数<105/ul
PRP:
操作流程，技术要点及安全规范
操作流程及技术要点
一般来说，PRP移植仅需医生及一名助手即可完成，需保持无菌并记录超声影像（如果可行）。
操作前注意事项:
∙1） 应有特定的能与体征对应的指征，并通过影像学如X线，超声，MRI或CT确诊。
∙适当的术前教育与讨论并签署知情同意书。
∙排除上述禁忌症。
∙术前给予镇痛或抗焦虑药物（如果可行）。
移植准备
∙安排病人处于一个舒适的坐位或卧位。
∙合理使用及处理一次性无菌注射剂及针头。
∙按流程在无菌条件下采取适量静脉血。
a. 单次抽血以减少PRP激活机率。
b. 如穿透血管，血液流动不畅,针穿出静脉或多次在一处尝试无效时，应考虑换个部位抽血。
c. 如果病人抽血困难,考虑使用超声引导抽血。
∙无菌条件下将静脉血液转移至离心机。
PRP应由独立的用于自体血分离的装置获得。
优先选择封闭的系统，以防止血液和细胞组分暴露在空气中，尽量减少组织操作。
∙如多个患者同时准备移植,应做好适当的标示，防止交叉污染或误用。
影像学引导
1）注射PRP时使用CT,X线透视或超声做实时影像引导。
2）使用超声前需考虑的因素：
a.无菌凝胶。
我们推荐在关节内及脊柱周边注射等较长操作过程时使用。
普遍使用该凝胶并无助于减低感染率，对于简单的软组织注射，合理运用无菌技术就足够了。
b.无菌探针覆盖。
我们推荐在较长的操作过程使用（如经皮穿刺肌腱切断术等）。
在使用前后清洗探针，并坚持无菌操作。
也可采用无菌创伤产品（敷料）或无菌手套覆盖探针，以上已在社区中得以成功应用。
c.在最终清洗皮肤前标明探测及注射针入口位置。
PRP注射
1）让患者处于适当并舒适的体位，保持无菌并能接近注射口位置。
2）准备好注射所需要的相关物品（PRP、添加剂、4*4s、针、US凝胶）并放置在临近医生的无菌桌上，以方便取用。
3）局部消毒，铺巾，建立无菌区。
4）使用局部麻醉时注意无菌操作。
见上文麻醉对PRP的影响的讨论。
也可选用皮下局部浸润，或神经阻滞麻醉（适用于更长的操作如肌腱切断术）。
5）如使用超声,凝胶的应用部位应和预标记部位一致。
6）在实时影像记录下完整注射过程。
7）应用敷料或绷带保护针入口处。
注射后
1）监测术后并发症（血管迷走神经反应最常见）
2）告知病人术后说明，注意事项和紧急联络信息。
3） 协议对于术后患者制动或活动尚未达成共识，有望在该协议得到推广后给出具体建议。
4）给予术后止痛剂。
在病人恢复，止痛，功能完整或者达到稳定水平前禁止使用非甾体抗炎药。
5）按照职业安全与卫生条例（OSHA）在一个病人使用后，下一个病人使用前对污染区域进行消毒。
6）过程应该以笔记形式详细记录，包括：
日期，前/后期诊断，程序名称，执行医生，助手，麻醉，操作的简短描述，移植准备的描述，程序的描述包括指导和仪器。
随访
1）患者通常2-6周后复诊，随访疼痛，功能，注射位置的恢复，讨论注意事项和随后的康复训练安排。
2）记录病人反应并使用有效的结果评估方法进行评估，如Nirschl、VISA等。
3）并发症、反应和所有其他相关的数据应输入ICMS随访系统。
4）是否需要进行再次注射应由患者决定，并建立在功能性结果的基础上。
我们不给予特定数量的注射及部位的建议（应由病情及患者决定）。
安全须知:
1）在操作过程以及随后的进程中采取全面性防护措施。
2）感染:
PRP是抗菌的,能有效对抗大多数细菌类，除了克雷伯氏菌、肠球菌和假单胞菌。
注射前应进行标准的皮肤消毒。
3）这是完全的自体移植，可消除传染病的顾虑,除非移植物被污染。
病人风险：
a．感染
b．出血
c．神经损伤
d．疼痛
e．无效
f．截肢和死亡，非常罕见但有该可能。
参考文献：
略
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