《妇产科护理》教案第三章 正常妊娠与分娩.docx

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《妇产科护理》教案第三章正常妊娠与分娩

《妇产科护理》课程教案

课题：

正常妊娠与分娩

教学目的：

1.识记妊娠各期的概念及诊断。

2.理解胚胎、胎儿发育的特征，胎膜、脐带、羊水的形成与功能。

3.理解分娩的概念、分娩过程和产褥期概念、临床表现。

4.学会分娩期及产褥期妇女的护理。

课型：

新授课

课时：

本章共4个项目，安排3个课时。

教学重点：

理解胚胎、胎儿发育的特征，胎膜、脐带、羊水的形成与功能以及分娩的概念、分娩过程和产褥期概念、临床表现。

教学难点：

识记妊娠各期的概念及诊断、学会分娩期及产褥期妇女的护理。

教学过程：

1.教学形式：

讲授课，教学组织采用课堂整体讲授和分组演示。

2.教学媒体：

采用启发式教学、案例教学等教学方法。

教学手段采用多媒体课件、视频等媒体技术。

作业处理：

完成每个任务的目标检测。

板书设计：

本课标题

正常妊娠与分娩

课次

4

授课方式

理论课□讨论课□习题课□其他□

课时安排

3

学分

授课对象

院系、专业：

护理专业

任课教师

教材及参考资料

1.《妇产科护理》，主编：

黄群、姜梅；复旦大学出版社。

2.本教材配套视频教程及学习检查等资源。

3.与本课程相关的其他资源。

教学基本内容

教学方法及教学手段

课堂导入

江某，27岁，停经40天，今天早晨开始出现恶心症状，到医院检查确诊为妊娠。

提问：

该孕妇想了解，在接下来的9个月中应如何做以确保胎儿发育正常及孕期保健包括的内容。

分析提示

护士应指导孕妇定期做产前检查；指导合理营养和控制体重在理想范围；监测是否有高危情况发生；做好相关知识的健康教育；促进孕妇自然分娩。

参考以下形式：

1.衔接导入

2.悬念导入

3.情景导入

4.激疑导入

5.演示导入

6.实例导入

7.其他形式

本章基本知识汇总

项目一妊娠期妇女的护理

一、受精及受精卵发育

1.受精

成熟的精子与卵子的结合过程称为受精（fertilization）。

2.受精卵的发育

与输送受精卵借助输卵管的蠕动和输卵管上皮纤毛的推动向宫腔移行，大约在受精后72小时分裂为16个细胞的实心细胞团，称为桑葚胚。

受精后第4天早期胚泡进入宫腔，继续分裂发育，形成晚期胚泡。

3.着床晚期

胚泡逐渐埋入子宫内膜的过程，称为受精卵着床或受精卵植入。

4.蜕膜的形成

（1）底蜕膜。

（2）包蜕膜。

（3）真蜕膜。

二、胎儿附属物的形成与功能

1.胎盘

（1）胎盘的构成

1）羊膜

2）叶状绒毛膜

3）底蜕膜

（2）胎盘的结构：

胎盘分为母面和子面。

子面光滑，呈灰白色，表面由羊膜覆盖，脐带附着于胎盘中央或稍偏处；母面表面粗糙，呈暗红色，由18～20个胎盘小叶构成。

（3）胎盘的功能：

胎盘的主要功能包括代谢、防御、合成及免疫等。

通过胎盘进行物质交换及转运的方式有：

简单扩散、易化扩散、主动转运和较大物质向细胞内移动。

2.胎膜

胎膜由绒毛膜和羊膜组成。

3.脐带

脐带是连于胎儿脐部与胎盘间的条索状结构。

4.羊水

羊水为充满羊膜腔内的液体，正常足月妊娠羊水量为1000～1500ml。

三、胎儿发育与生理特点

（一）胎儿发育

受精后8周（妊娠10周）内的人胚称为胚胎（embryo），为主要器官分化发育的时期。

从第9周起称为胎儿，为各器官进一步发育成熟的时期。

（二）胎儿的生理特点

1.循环系统

2.血液系统

3.呼吸系统

4.消化系统

5.泌尿系统

四、妊娠期母体变化

1.生理变化

（1）生殖系统

1）子宫

2）卵巢

3）输卵管

4）阴道

5）外阴

（2）乳房

（3）循环系统及血液系统

1）心脏

2）心输出量和血容量

3）静脉压

4）血液成分

（4）泌尿系统：

（5）呼吸系统：

（6）消化系统：

（7）内分泌系统：

（8）其他

2心理社会调适

对于妇女来说，妊娠和分娩是人生中的重要事件，一般会经历以下几个心理阶段：

①惊讶和震惊；②矛盾；③接受；④情绪波动；⑤内省。

五、妊娠诊断

（一）妊娠诊断

1早期妊娠诊断

（1）病史

1）停经

2）早孕反应

3）尿频

（2）临床表现

1）乳房

2）妇科检查

（3）诊断检查

1）妊娠试验

2）超声检查

3）宫颈黏液检查

4）黄体酮试验

5）基础体温测定

2中晚期妊娠诊断

（1）病史

（2）临床表现

1）子宫增大

2）胎动

3）胎心音

4）胎体

（3）辅助检查：

B型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎方位、胎心搏动和胎盘位置，且能测定胎头双顶径、股骨长度、胎盘位置、羊水量等，观察胎儿体表有无畸形。

（二）胎产式、胎先露、胎方位

1.胎产式

2.胎先露

3.胎方位

项目二妊娠期妇女的保健与评估

一、概述

定期产前检查的目的是明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现及治疗妊娠合并症和并发症，及时纠正胎位异常，尽早发现胎儿发育异常。

二、护理评估

（一）病史

1.健康史

2.孕产史

3.预产期的推算

（二）身体评估

1.全身检查

2.产科检查

产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查和绘制妊娠图。

（三）心理社会评估

妊娠早期重点评估孕妇对妊娠的态度，妊娠中、晚期评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应，对即将为人母或分娩有无焦虑和恐惧心理。

（四）护理措施

1.一般护理

2.心理护理

3.症状护理

4.健康指导

项目三分娩期妇女的护理

一、决定分娩的因素

决定分娩的因素有4个，分别是产力、产道、胎儿及产妇的精神心理因素。

二、枕先露的分娩机制

分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，最终以其最小径线通过产道的过程。

临床上，枕先露衔接占95.55%～97.55%，其中以枕左前（LOA）最多见，故以枕左前位的分娩机制为例进行说明。

三、临产先兆症状及临产诊断

1.临产先兆症状

（1）不规律宫缩

（2）见红

2.临产诊断

临产开始的标志为有规律的子宫收缩且逐渐增强，宫缩持续时间约30秒，间歇时间约5分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。

四、产程的划分和临床表现

（一）第一产程产妇的护理

【临床表现】

1.规律宫缩随着产程进展子宫收缩持续时间会逐级延长，间隔时间会逐渐缩短，且收缩的强度越来越强。

当宫口近开全时，宫缩持续时间可达60秒，间歇时间缩短至每1～2分钟一次。

2.宫口扩张临产后，宫颈管逐渐缩短至消失，宫口逐渐扩张。

宫口扩张分为潜伏期和活跃期。

目前研究表明，应以宫口扩张6cm作为潜伏期的标志。

潜伏期时宫口扩张缓慢，进入活跃期之后宫口扩张速度明显加快。

当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成一个管腔，有利于胎儿通过。

当产妇存在宫缩乏力、骨产道异常、胎位异常、头盆不称等因素时，会导致产程时限异常。

3.胎头下降随着宫缩和宫颈扩张，胎儿先露部逐渐下降。

胎头下降程度是决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标。

4.胎膜破裂（破膜）胎膜破裂大多发生在宫口近开全时。

如果临产前发生胎膜破裂称为胎膜早破。

此时胎头与骨盆衔接不紧密容易发生脐带脱垂。

胎膜破裂时间过长，细菌容易逆行感染至宫腔，会威胁到母儿的健康。

【护理评估】

1.健康史

2.身体状况

3.疼痛程度

4.心理社会支持状况

5.辅助检查

【常见护理诊断/合作性问题】

1.疼痛与子宫收缩、胎儿下降对组织牵拉有关。

2.舒适度改变与子宫收缩、环境改变、体位受限、周围是陌生的医务人员等有关。

3.紧张、焦虑与担心自身和胎儿安危有关。

【护理目标】

（1）产妇表示疼痛程度减轻。

（2）产妇感觉舒适度增加。

（3）产妇情绪稳定放松，焦虑程度减轻。

【护理措施】

1.一般护理

2.观察产程

（1）子宫收缩

（2）胎心监测

（3）宫口扩张和胎先露下降

（4）胎膜破裂及羊水观察

3.分娩镇痛与心理护理

【护理评价】

（1）产妇不适程度减轻。

（2）产妇能积极参与和配合分娩过程，合理安排活动与休息、饮食与排泄。

（3）产妇情绪松弛和放松，有阴道分娩的信心。

（二）第二产程产妇的护理

【临床表现】

子宫颈口开全后宫缩强度增强，宫缩持续时间达60秒左右，间歇时间为1～2分钟。

此阶段产妇在宫缩时会出现排便的感觉而向下屏气用力，这是因为胎先露部已经降至骨盆底压迫直肠引起排便反射。

随着产程进展，胎先露下降到达骨盆出口，宫缩时可见会阴体逐渐膨隆和变薄，肛门松弛。

胎头在宫缩时显露于阴道口，宫缩间歇时胎头又回缩至阴道内，这种现象称为胎头拨露。

当胎头双顶径越过骨盆出口时，宫缩间歇时胎头不再回缩，称为胎头着冠。

产程继续进展，胎头枕骨到达耻骨弓下，并以耻骨弓下缘为支点开始仰伸，随之胎儿额部、鼻、口、颏部相继娩出，随后胎头发生复位旋转，前肩和后肩娩出，胎体很快娩出，后羊水随之从阴道涌出。

在此过程中会阴体会被极度扩张变薄，如果胎头娩出速度过快或保护会阴不当可造成会阴不同程度的裂伤，甚至出现严重裂伤。

【护理评估】

1.健康史

2.身心状况

3.评估产妇

4.评估胎儿情况

【常见护理诊断/合作性问题】

1.疼痛与子宫收缩、胎儿下降扩张产道、会阴体扩张受压有关。

2.有受伤的危险与可能发生会阴裂伤和新生儿产伤有关。

3.焦虑/恐惧与担心分娩是否顺利和胎儿是否健康有关。

【护理目标】

（1）产妇和新生儿安全。

（2）产妇情绪稳定，配合分娩，分娩顺利。

【护理措施】

1.严密观察产程进展

2.指导产妇用力宫缩时嘱产妇向下用力，宫缩间歇时抓紧时间休息。

3.做好接产前准备当胎头拨露时给予产妇会阴清洁和消毒，并适时铺产台、刷手，做好接产准备。

4.接产

（1）接产要领

（2）接产步骤

5.陪伴产妇

【护理评价】

（1）产妇会阴完整或没有严重的裂伤。

新生儿没有产伤。

（2）产妇情绪稳定，能理解工作人员的指导并正确用力，分娩顺利。

（三）第三产程产妇的护理

【临床表现】

1.胎盘剥离征象

2.胎盘娩出方式包括胎儿面娩出方式和母体面娩出方式。

【护理评估】

1.评估产妇一般情况继续监测产妇生命体征。

2.评估宫缩情况是否有阴道大量出血。

3.评估胎盘剥离情况判断胎盘是否有剥离征象，及时娩出胎盘。

4.评估新生儿情况进行Apgar评分、新生儿查体，检查有无畸形和产伤。

【常见护理诊断/合作性问题】

1.组织灌注量不足与产后出血有关。

2.疼痛与产道裂伤有关。

【护理目标】

（1）住院期间未发生产后出血及新生儿窒息情况。

（2）产妇情绪稳定，配合产道检查和会阴伤口缝合。

【护理措施】

1.产妇护理

2.新生儿护理

【护理评价】

（1）产妇在分娩中和分娩后出血量＜500ml。

（2）产妇接受新生儿，并开始与新生儿皮肤接触和早吸吮。

（四）第四产程产妇的护理

【临床表现】

胎盘娩出后，子宫继续收缩，以减少出血。

这个阶段产妇和新生儿的情况不稳定，容易发生异常情况，应予严密观察。

【护理评估】

据临床统计，约80%产后出血发生在产后2小时内，故应在此期间重点观察产妇血压、脉搏、子宫收缩情况、宫底高度、阴道出血量、会阴及阴道有无血肿等，同时注意新生儿肤色、精神状态以及母乳喂养情况。

【护理措施】

1.观察宫缩情况

2.观察产妇生命体征

3.观察膀胱充盈情况

4.观察新生儿情况

5.健康宣教

【护理评价】

（1）产妇宫缩好，未发生产后出血。

（2）产妇未发生尿潴留。

（3）产妇开始母乳喂养新生儿。

项目四产褥期妇女的护理

一、概述

1生殖系统变化

（1）子宫：

产褥期子宫的变化最大，胎盘娩出后，子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称为子宫复旧，主要表现为子宫体肌纤维缩复、子宫内膜再生、宫颈恢复、子宫血管及子宫下段变化。

（2）阴道：

经过产道分娩，阴道腔被扩大，阴道黏膜及周围组织水肿，阴道黏膜皱襞因分娩时过度伸展而减少甚至消失，导致阴道壁松弛及肌肉张力下降。

（3）外阴：

分娩后的外阴会出现轻度水肿，产后2~3天内逐渐消退。

会阴轻度裂伤或会阴切口缝合后，一般在产后3~4天内愈合，完全愈合需要更长时间。

处女膜在分娩时撕裂或仅有残缺痕（处女膜痕）。

（4）盆底组织：

分娩过程中，由于胎儿先露部长时间压迫，盆底肌肉及筋膜过度伸展，弹性减弱，并常伴有肌纤维部分断裂。

产褥期适宜锻炼，可以促进盆底肌恢复至接近未孕状态。

2.乳房变化

产后乳房的主要变化是泌乳。

乳汁的大量、持续分泌依靠婴儿对乳房的频繁吸吮刺激。

吸吮乳房能反射性地引起神经垂体释放缩宫素，促使产妇子宫收缩。

乳汁分泌的质和量与产妇的营养、休息、睡眠、情绪及健康状态有关。

3.血液及循环系统变化

产妇在妊娠期增加的血容量一般在产后2～3周恢复到未孕状态。

分娩后的72小时内，血容量增加15%～25%。

如果产妇心功能不好，此时容易诱发心力衰竭。

4.消化系统变化

产褥期由于卧床休息时间较长，活动少，腹肌及盆底肌松弛，加之肠蠕动差，容易出现便秘。

5.泌尿系统变化

产后最初几天常见尿量增加。

妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，产后容易发生尿潴留，产后24小时内表现最明显。

6.内分泌系统变化

胎盘、胎膜娩出后，雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后1周时降至未孕时水平。

7.皮肤

妊娠期出现的皮肤色素沉着，在产褥期会逐渐消退。

二、临床表现及护理

【临床表现】

1.发热

2.产后宫缩痛

3.恶露

4.排泄

5.会阴

6.乳房问题

7.下肢静脉血栓

8.产后情绪低落

【护理评估】

1.健康史

2.身体状况

3.辅助检查

产后常规体检，必要时进行血尿常规检查，了解是否有感染发生。

【常见护理诊断/合作性问题】

1.母乳喂养无效与母亲知识和技能不足、信心缺乏有关。

2.尿潴留与分娩损伤、产后卧床、会阴伤口疼痛有关。

3.舒适改变与产后宫缩痛、会阴或腹部切口疼痛、褥汗及分娩疲劳有关。

4.便秘与分娩损伤、产后卧床、饮食有关。

5.部分自理能力缺陷与产后需要卧床休息或治疗限制活动有关。

6.知识缺乏与缺乏自我护理、新生儿护理、母乳喂养知识有关。

【护理目标】

（1）产妇掌握母乳喂养的知识和技巧，能熟练地用母乳哺喂新生儿。

（2）产妇未发生尿潴留。

（3）产妇感觉舒适度增加，能应对疼痛及褥汗。

（4）产妇未发生便秘。

（5）产妇卧床及治疗期间生理需求能被满足。

（6）产妇能复述自我护理、新生儿护理、母乳喂养等相关知识。

【护理措施】

1.观察

2.入母婴同室病房后的护理

3.乳房护理

4.母乳喂养指导

（1）加强健康宣教

（2）母乳喂养方法的指导

5.健康指导

6.新生儿护理

详见第十章。

7.产后健康检查

【护理评价】

（1）产妇生命体征平稳，排尿、排便正常。

（2）产妇感觉舒适，新生儿体重增加理想。

（3）产妇掌握母乳喂养的好处和技能，并用母乳哺喂新生儿。

（4）产妇在自我护理及新生儿照护方面表现自信和满足。

1.学习并掌握妊娠期妇女的护理

2.学习并掌握妊娠期妇女的保健与评估并能给与孕妇健康指导。

3.熟练并掌握分娩期妇女的护理

4.熟练并掌握产褥期妇女的护理

讨论题、思考题：

1.胚胎、胎儿的发育过程中每个阶段的发育特点是什么？

2.妊娠期各阶段的护理要点有哪些？

3.决定分娩的因素有哪些？

4.胎盘的剥离征象有哪些？

5.产褥期的定义是什么？

6.产褥期妇女的护理要点有哪些？

课后小结：

本章通过认真仔细的学习妊娠期、分娩期、产褥期妇女的护理学会识记妊娠各期的概念及诊断；理解胚胎、胎儿发育的特征，胎膜、脐带、羊水的形成与功能以及分娩的概念、分娩过程和产褥期概念、临床表现。

作业：

1.如何推算孕产期？

2.如何对孕妇在妊娠期间出现的症状进行护理和健康指导？

3.产程是如何划分的？

各阶段产妇护理和观察的重点是什么？

4.分娩后的“三早”是指什么？

5.产褥期子宫是如何变化的？

6.母乳喂养的好处是什么？

如何做好母乳喂养的指导？

说明：

1. 每项页面大小可自行添减，可按节或课设计填写。

2. 课次为授课次序，填1、2、3……。

3. 授课方式主要包括填理论课、实验课、讨论课、习题课等。

4. 方法及手段如：

举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、音像讲解等。

5.其他内容要求结构完整，逻辑清晰，具体详细。