第六篇 第七章 第六节 慢性化脓性中耳炎.docx

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第六篇第七章第六节慢性化脓性中耳炎

xx医学院教案格式

课程名称

课程类型

教材名称耳鼻咽喉-头颈外科学

理论课

耳鼻咽喉-头颈外科学

（第六版），xx主

编，人民卫生出版社

目的要求授课对象

课程总学时

授课内容06级预防医学（本科）授课时间2008年30学时

第六篇第七章第六节

慢性化脓性中耳炎考核方式考试授课学时1.5学时

1.掌握临床特点及诊断要点，结合病理掌握分型与临床表现、预后及处理原则

2.熟悉胆脂瘤型中耳炎的典型症状，诊断要点和及时手术治疗的重要性

3.了解手术方法（乳突凿开术和乳突根治术），了解听力重建术的适应证教学重点1.慢性化脓性中耳炎的临床特点及诊断要点，结合病理掌握分型与临床表现、预后及处理原则

2.胆脂瘤型中耳炎的典型症状，诊断要点和及时手术治疗的重要性慢性化脓性中耳炎临床表现及诊断

讲授法、启发式教学

板书、多媒体教学

1.孔维佳主编，《耳鼻咽喉科学》（7年制），人民卫生出版社，2002年

2.黄选兆、汪吉宝主编，《实用耳鼻咽喉科学》，人民卫生出版社，1998年

3.王正敏、陆书昌主编，《现代耳鼻咽喉科学》，人民军医出版社，2001年教学难点

教学方法

教学手段

参考书籍

及文献

讲课内容

步骤

时间分配慢性化脓性中耳炎（75分钟）

（一）概述（3分钟）

（二）病因（2分钟）

（三）病理及临床表现（30分钟）

（四）诊断（10分钟）

（五）治疗（25分钟）

（六）预防（2分钟）

（七）习题（3分钟）

教研室:

五官科教研室授课教师:

尹晟编写时间:

2008-7-1第六篇第七章第六节慢性化脓性中耳炎

一、概述

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。

本病极为常见。

临床上以耳内长期或间隙性流脓，鼓膜穿孔及听力下降为特征。

可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。

二、病因

多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。

鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。

一般在急性炎症开始后6－8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。

常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，以革兰氏阴性杆菌较多，无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视。

三、病理及临床表现

根据病理及临床表现分为三型：

单纯型、骨疡型、胆脂瘤型3型，各型间并无阶段性联系，骨疡型与胆脂瘤型常合并存在

（一）单纯型：

最常见，多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，又称咽鼓管室型。

炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。

临床特点为：

耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。

量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。

鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。

鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。

耳聋为传导性，一般不重。

乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。

（二）骨疡型：

又称坏死型或肉芽型，多由急性坏死型中耳炎迁延而来。

组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽组织或息肉形成。

特点：

耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味。

鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。

鼓室内有肉芽或息肉，并可经穿孔突于外耳道。

传导性聋较重。

乳突X线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。

（三）胆脂瘤型：

胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。

囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。

由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤。

胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要的学说有：

１、上皮移入学说：

外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长，其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内，逐渐聚积成团、增大，引起周围骨质吸收破坏，形成胆脂瘤，此称为后天性继发性胆脂瘤。

２、袋状内陷学说：

由于咽鼓管长期阻塞，鼓室内产生负压，鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内，袋内上皮反复脱落，堆积扩大，周围骨质遭到破坏，形成胆脂瘤。

因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段，故称后天性原发性胆脂瘤。

临床特点：

耳长期持续流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。

从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。

一般有较重传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。

乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。

三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点

耳漏单纯型

多为间歇性骨疡型

持续性胆脂瘤型

持续性，如脓量过少或穿孔处为痂皮堵塞，则表现为间歇性分泌物性粘液性或粘液脓性、脓性，间带血丝，臭脓性，可含“豆渣样物”，奇臭质无臭

听力一般为轻度传导性聋多为较重的传导性聋，听力损失可轻可重，晚期可为混亦可为混合性聋

室合性聋

鼓膜及鼓紧张部中央性穿孔，紧张部大穿孔或边缘性松弛部或紧张部后上边缘性穿鼓室粘膜光滑或轻度穿孔，也可为松驰部穿孔，鼓室内可见豆渣样或灰白色水肿，听骨链大都完孔，穿孔边缘或鼓室内鳞屑状碎片，有时可见上鼓室骨好或仅有部分锤骨柄有肉芽或息肉，听小骨壁破坏或有肉芽突出，外耳道后坏死

拍片或颞气化型或板障型

骨CT扫描并发症一般无并发症可有轻重不同的坏死上壁可塌陷

鼓突入口及乳突内有软有骨质破坏，边缘浓密、锐利，组织影腔内密度增高；听小骨可部分或完全破坏

可引起颅内、外并发症常引起颅内、外并发症

乳突X线无骨质破坏，乳突为乳突多为板障型，鼓室、中耳（包括上鼓室，鼓突及乳突）

四、诊断：

根据耳内长期持续或间断流脓、鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎不难。

但是，由于各类慢性化脓性中耳炎的预后及处理原则不同，因此仅仅停留在“慢性化脓性中耳炎”这一诊断上是远远不够的，还必须在局部检查的基础上结合X线检查结果，对病变类型作出明确的诊断，以免贻误病情，引起并发症。

五、治疗

治疗原则为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底清除病灶，防治并发症，重建听力。

（一）病因治疗：

积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。

（二）局部治疗：

局部治疗包括药物治疗和手术治疗。

根据不同类型采用不同方法。

1、单纯型：

以局部用药为主。

流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修补术或鼓室成形术。

（１）局部用药：

按不同病变情况选用药物：

A、抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等，用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓液或粘脓时。

Ｂ、酒精或甘油制剂，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯霉素甘油等，适用于粘膜炎症逐渐消退，脓液极少，中耳粘膜水肿、潮湿者。

Ｃ、粉剂，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，仅用于穿孔大、脓液极少时，有助于干耳。

局部用药注意事项：

①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。

②抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当药物。

氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，应慎用或尽量少用。

③粉剂宜少用，粉剂应颗粒细、易溶解，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。

穿孔小、脓液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流。

滴耳法：

患者取坐位或卧位，患耳朝上。

将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3~5滴。

然后用手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔流入中耳。

5~10分钟后方可变换体位。

（注意：

滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。

）

2、骨疡型：

（１）引流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。

（２）小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。

手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。

对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。

（３）引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围，行改良乳突根治术或乳突根治术，并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。

3、胆脂瘤型：

一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。

上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对极个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。

乳突手术目的有：

①彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。

②保存原有的听力或增进听力。

因此，术中要尽可能保留健康的组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。

③尽可能求得一干耳。

六、预防：

（一）同急性化脓性中耳炎的预防。

（二）彻底治疗急性化脓性中耳炎，降低慢性化脓性中耳炎的发病率。

（三）积极治疗上呼吸道的慢性疾病。

思考题

１、骨疡型中耳炎又称为（）

A、咽鼓管鼓室型

B、肉芽型

C、粘膜型

D、胆脂瘤型

E、单纯型２、慢性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔边缘部分已达鼓沟，称为（）

A、中央性穿孔

B、紧张部穿孔

C、边缘性穿孔

D、松弛部穿孔

E、上述都不是

３、由于上皮向鼓室或鼓窦生长移行所形成的胆脂瘤称为（）

A、先天性原发性胆脂瘤

B、后天性原发性胆脂瘤

C、先天性继发性胆脂瘤

D、后天性继发性胆脂瘤

E、混合型胆脂瘤

４、关于慢性化脓性中耳炎单纯型描述有误的是（）

A、病变主要位于鼓室粘膜层

B、又称咽鼓管鼓室型

C、间歇性流脓

D、主要病理变化为鼓室粘膜充血增厚

E、多有严重的传导性耳聋

５、慢性化脓性中耳炎的常见分型是（）

A、单纯型、粘膜型、胆脂瘤型

B、骨疡型、坏死型、肉芽型

C、骨疡型、坏死型、胆脂瘤型

D、单纯型、坏死型、肉芽型

E、单纯型、骨疡型、胆脂瘤型

６、下列哪项不符合慢性化脓性中耳炎单纯型的临床特点（）

A、耳聋为传导性，程度较轻Ｂ、较少发生并发症

Ｃ、脓液呈粘液性或粘脓性，一般不臭Ｄ、多为紧张部边缘性穿孔，大小不一Ｅ、鼓室粘膜微红或苍白，可轻度增厚

７、下列哪项不符合慢性化脓性中耳炎骨疡型的特点（）

A、又称坏死型或肉芽型

B、多由急性化脓性中耳炎迁延而来

C、多发展为胆脂瘤型

D、组织破坏较广泛，病变深达骨质

E、局部有肉芽或息肉形成

８、关于胆脂瘤描述有误的是（）

A、为发生在中耳、乳突腔内的肿瘤Ｂ、囊壁为复层鳞状上皮

Ｃ、为中耳、乳突腔内的囊性结构

D、因囊内含有胆固醇结晶而得名

E、囊内充满脱落上皮、角化物及胆固醇结晶

９、下列哪项不符合慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型的临床特征（）

A、长期持续流脓Ｂ、后天性原发性胆脂瘤早期无流脓史Ｃ、脓液有特殊恶臭

D、部分病例听力损失可不甚严重

E、常有较重的神经性聋

１０、关于胆脂瘤袋状内陷学说的叙述，哪项有误（）

A、袋状内陷形成的胆脂瘤又称先天性原发性胆脂瘤

B、咽鼓管功能不良，中耳长期处于负压状态

C、中、上鼓室的交通堵塞

D、鼓膜松弛部内陷

E、囊袋的内壁为鳞状上皮１１、下列哪项不符合慢性化脓性中耳炎的治疗原则（）

A、去除病因

B、控制感染

C、清除中耳腔积液

D、通畅引流

E、恢复听功能