广州市城镇居民基本医疗保险就医指南.docx
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广州市城镇居民基本医疗保险就医指南
广州市城镇居民基本医疗保险就医指南
（第三版）
一、居民医保卡
广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。
居民医保卡不设个人医疗账户，但具备普通储蓄卡金融功能，还可用于居民医保零星医疗费报销资金的注入及缴交居民医保费。
居民医保卡使用提示：
1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。
符合计划生育政策规定的参保人因门诊产前检查办理选点、生育及终止妊娠办理住院登记时，应同时出示计生部门审批有效的计划生育服务证原件及复印件。
居民医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。
2.居民医保卡遗失的，应及时向制卡银行挂失;居民医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。
3.居民医保卡作为享受医保待遇的凭证之一，由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。
二、居民医保待遇
参保人按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门（急）诊医保待遇。
就医流程如下：
*首次进行普通门（急）诊、门慢、门特、产前门诊检查就医，请按规定办理相关手续。
（一）享受居民医保待遇的起始时间
参保人群
享受待遇时间
备注
按居民医疗保险年度
参保缴费的人员
从当年9月1日开始
待遇享受时间截至该居民医保年度末（8月31日）
年度中途参保
缴费的人员
从缴费次月开始
新生儿
在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始
（二）居民医保基金不予支付的情形
年度内未缴纳居民医保费的，不能享受相应年度的医保待遇。
已缴交居民医保费的，有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗费用，居民医疗保险基金（以下简称“基金”）不予支付：
1.未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的;
2.在非选定的定点医疗机构或非指定专科医疗机构发生的普通门（急）诊费用;
3.自杀、自残的（精神病除外）;
4.斗欧、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
5.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的;
6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;
7.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
（三）普通门（急）诊待遇标准
参保人因病需门（急）诊治疗的，需到开通了我市医保信息系统可进行门（急）诊费用记帐结算的选定定点医疗机构就诊，发生的属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付。
基金支付比例及个人自付比例如下：
定点医疗机构
类别
未成年人及中小学生
非从业居民和老年居民
基金支付
比例（%）
个人自付
比例（%）
基金支付
比例（%）
个人自付
比例（%）
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
80
20
60
40
其他医疗机构
50
50
0
100
未成年人及中小学生选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构;非从业居民和老年居民选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）作为选定医疗机构。
未成年人及中小学生在指定的医疗机构进行相应专科疾病普通门（急）诊治疗的，属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付。
具体名单可到广州医保管理网（）上查询。
*参保人在非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门（急）诊医疗费用，基金不予支付。
但是，中小学生寒暑假期间、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习等期间在当地公立医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费，可到广州市医保局各直属分局办理零星报销，由基金按标准支付。
*基金每月最高支付限额为：
未成年人及中小学生300元/人·月;非从业居民和老年居民100元/人·月。
*自2010社保年度（2010年7月1日-2011年6月30日，以下简称“新年度”）起，普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：
1.首次申办门诊选点的，按规定在门诊选定医院直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上小一寸照片一张，具体要求可到医院前台或医保办咨询。
2.参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。
3.参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的，如需选择到其他医院门诊就医，在新选定医院办理选点手续。
4.新年度已选定门诊医院的，原则上本社保年度不予变更。
如发生户口迁移、居住地变化、转学升学、病情需要或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到市医保局任一直属分局办理变更手续。
（四）指定慢性病门诊待遇标准
目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：
高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
基金支付比例如下：
定点医疗机构类别
基金支付比例（%）
个人自付比例（%）
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
85
15
其他医疗机构
65
35
（五）门诊特定项目待遇标准
1.类别、就医地点、确诊与登记
项目类别
就医地点
确诊与登记
登记有效期
急诊留观
二、三级
医疗机构
无需登记
恶性肿瘤化疗、放疗
在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理
一年
尿毒症血透、腹透
指定的二、三级医疗机构
肾移植术后抗排异治疗
指定的三级
医疗机构
肝脏移植术后抗排异治疗
血友病治疗
终身有效
慢性丙型肝炎治疗
指定的医疗机构
六个月（最多登记三次）
重型β地中海贫血治疗
指定的二、三级
医疗机构
终身有效
慢性再生障碍性贫血治疗
一年
家庭病床
指定的医疗机构
凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理
三个月
*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。
*家庭病床治疗期间转本院住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
2.起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额
门诊特定
项目类别
起付标准
共付段统筹基金
支付比例
基金最高
支付限额
（元/月）
未成年人及在校学生
非从业居民
老年居民
急诊留观
480元/居民医保年度
1600元/居民医保
年度
与参保人住院的
支付比例一致
恶性肿瘤化疗、放疗
无
无
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗
6000
肝脏移植术后抗排异治疗
5500
重型β地中海贫血治疗
3000
血友病治疗
------
慢性丙型肝炎治疗
3500
慢性再生障碍性贫血治疗
5000
家庭病床
120元/期
400元/期
280元/期
与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致
*年度最高支付限额以上的费用，医保基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
（六）产前门诊检查待遇标准
参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可在本市生育保险定点医疗机构中选定一家进行产前门诊检查。
居民医保基金支付产前门诊检查的具体项目，参照《关于广州市企业职工生育保险医疗费结算办法和补充通知》（穗劳社医〔2001〕2号）规定的诊疗项目执行，属于规定的诊疗项目不分甲、乙类，由基金按如下比例支付，基金支付限额为每孕次720元。
定点医疗机构
基金支付比例（%）
个人自付比例（%）
基金支付限额
个人选定1家生育保险定点医院
50
50
720元/每孕次
（七）住院待遇标准
基金支付参保人在居民医保年度内因疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。
1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
●自费费用;
●先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）;
●起付标准及以下费用;
●共付段自付费用;
●居民医保基金年度累计支付超过最高支付限额以上的费用。
2.每次住院起付标准（元）
定点医疗机构等级
未成年人
及在校学生
非从业居民
老年居民
一级
120
400
280
二级
240
800
560
三级
480
1600
1120
※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。
3.共付段基金支付比例及个人自付比例（%）
定点医疗机构等级
首次参保或重新参保
连续两年或以上参保
未成年人
及在校学生
老年居民和
非从业居民
未成年人
及在校学生
老年居民和
非从业居民
基金
个人
基金
个人
基金
个人
基金
个人
一级
85
15
75
25
90
10
80
20
二级
75
25
65
35
80
20
70
30
三级
65
35
55
45
70
30
60
40
※原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险，在停保后3个月内转换参加居民医保的，按连续参保比例支付。
4.住院床位费每床日结算标准（元）
定点医疗
机构等级
普通病房
监护室
层流病房
门（急）诊留观
一级
29.6
56
224
二级
33.3
63
252
9
三级
37
70
280
10
※除所列床位费结算标准外，对新生儿床位、层流洁净简易病房、特殊防护病房床位费均按规定标准结算。
[注意事项]
1.住院治疗连续时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。
在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，需再支付一次起付标准费用。
2.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。
凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用由个人支付。
3.出院后因病情需要，符合入院标准可入院治疗。
4.符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。
（八）居民医保基金年度累计最高支付限额
参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，居民医保基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的3倍。
2010居民医保年度为136095元。
九）待遇追溯问题
1.待遇追溯的情形
（1）新生儿
新生儿按规定在出生后3个月内（含3个月）办理参保并缴费的，享受的医保待遇可追溯到从出生时开始，其待遇追溯期从出生时至缴费的当月止。
（如新生儿出生后的前3个月跨两个居民医保年度，在出生后3个月内办理参保缴费手续的，选择同时按规定足额缴纳两个居民医保年度的医保费后，方能享受从出生开始的医保待遇。
）
（2）在校学生
在同一居民医保年度内，于11月30日前办理居民医保参保登记并缴费到帐的在校学生，从9月1日开始享受本居民医保年度相应的医疗保险待遇。
其待遇追溯期从9月1日起至缴费的当月止。
2.待遇追溯的办法
属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用，按以下办法办理：
（1）住院、急诊留观以及审批有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。
按“参保人先交押金，医院延迟结算”方式操作。
步骤如下：
参保人在发生上述费用时，应向就医的医保定点医疗机构告知已参保或准备参保，病人与医疗机构协商后可向医疗机构缴纳与当次医疗费等额的押金，病人先离院，待参保人能正常享受居民医保待遇后，凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结等资料到原发生费用的医疗机构办理费用结算。
注意：
若有多笔费用需追溯的，参保人须按费用发生的先后顺序到原就医的本市定点医疗机构通过信息系统办理结算!
（2）普通门（急）诊。
如果确认将原发生医疗费用的医疗机构,选定为新生儿及中小学生参保人本社保年度“门诊选定医疗机构”，可带齐相关资料到市医保局各直属分局申请零星报销。
三、居民医保异地就医
（一）异地就医范围
参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：
1.在境内同一异地居住半年或以上、已办理了异地就医手续的参保人，在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目指定慢性病治疗的;
2.经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的;
3.异地急诊住院或急诊留观的;
4.在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构进行住院、门诊特定项目、指定慢性病治疗及急诊的。
不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
（二）异地就医管理
对于在境内同一异地居住半年或以上的参保人，按长期异地就医管理。
参保人可就近在市医保局各直属分局办理异地就医手续，申领《广州市社会医疗保险异地就医记录册》，记录异地就医信息。
其他情况异地就医的，参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
四、居民医保零星报销
通常情况下，参保人应在本市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。
以下情形发生的基本医疗费用可到市医保局各直属分局办理零星报销手续：
1.符合异地就医范围的基本医疗费用;
2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用;
3.经市医保局核准，参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。
五、个人先支付费用比例调整标准
从2010年11月1日开始，参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先支付费用比例按以下标准调整：
（一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用比例调整为5%。
（二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：
治疗项目10%;检查项目15%;可单独收费的一次性医用材料10%;安装各种人造器官和体内置放材料20%。
六、就医管理有关规定
（一）参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证，在出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
（二）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。
（三）参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医、记帐或费用报销。
（四）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准而故意延长住院时间。
（五）参保人个人骗取医保基金，情节严重未构成犯罪的，由公安机关按《治安管理处罚法》处理;情节严重的，移送司法机关依法追究刑事责任。
七、温馨提示
（一）本就医指南适用于居民医保在校中小学生、未成年人、非从业居民及老年居民参保人员。
（二）从2010年起，广州市城镇居民医保年度是指当年的9月1日至次年的8月31日。
（三）本指南所称的基本医疗费用是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。
（四）在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项一般均可由医疗机构通过系统直接办理，参保人无需亲临市医局各直属分局。
在就医过程中遇到问题，可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。
（五）本指南未尽之处，可通过以下方式查询。
1.网站
广州市劳动保障信息网网址：
广州医保管理网网址：
2.电话
省、市劳动保障咨询热线：
12333
3.亲临市医保局各直属分局
市医保局
直属分局
服务地址
对外服务时间
越秀分局
越秀区梅东路28号4-7楼
周一至周五9：
00～17：
00
周六9：
00～12：
00
海珠分局
海珠区新港西路千禧一街2-4号首层
周一至周五9：
00～17：
00
荔湾分局
荔湾区芳村大道友伦里1号首层
周一至周五9：
00～17：
00
天河分局
天河区广和路17号首层
周一至周五9：
00～17：
00
白云分局
白云区景云路38号首层自编05号
周一至周五9：
00～17：
00
黄埔分局
黄埔区大沙东路311号（2010年10月启用）
周一至周五9：
00～17：
00
南沙分局
南沙区环市大道中17号三楼
周一至周五上午8：
30～12：
00
下午14：
00～17：
00
市医保局萝岗分局
广州经济技术开发区志诚大道331号
周一至周五上午8：
45～11：
30
下午13：
30～16：
30
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