张江自主专项重点项目申请书格式评审类.docx
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张江自主专项重点项目申请书格式评审类
上海张江国家自主创新示范区
专项发展资金重点项目申请书
（评审类项目）
项目编号：
项目名称：
项目起止日期：
年月——年月
责任单位：
（盖章）
项目责任人：
职务：
固定电话：
手机：
通讯地址：
邮政编码：
电子邮件：
项目类别：
所在分园：
（盖章）
推荐区县：
20年月日订
填写说明
一、本提纲供编写上海张江国家自主创新示范区专项发展资金重点项目（评审类）申请书使用。
二、项目责任人应根据本提纲要求，逐项认真编写，表达要明确严谨，字迹要清楚易辨。
三、人才类项目需填写《人才基本情况表》。
四、项目申请书等书面材料请使用A4纸双面印刷,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。
五、在上海张江国家自主创新示范区专项发展资金信息化综合管理系统填报后，须将加盖单位公章的书面材料报送上海张江国家自主创新示范区各分园管理机构一式三份，其中由分园管理机构报送上海市张江高新技术产业开发区管理委员会两份。
项目申请人必须确保线上填报材料和书面材料的一致性。
六、本申请书由上海市张江高新技术产业开发区管理委员会制订。
一、单位（企业）基本情况表
单位（企业）名称
组织机构代码证
单位（企业）住所地址
（注册地）
单位（企业）税务登记地址
单位（企业）实际经营地址
（通讯地址）
邮编
单位（企业）
法人代表情况
姓名
性别
□身份证号□护照□军官证
现任职务
电话
项目责任人情况
姓名
性别
□身份证号□护照□军官证
现任职务
电话
项目联系人
电话
手机
传真
邮箱
单位（企业）账户
账户名称
开户银行
账号
信用等级
（需提供信用报告）
注册登记
类型
□□01.国有企业06.外商投资企业10.高等院校
02.集体企业07.有限责任公司11.研究院所
03.民营企业08.股份有限公司12.社会团体
04.联营企业09.港、澳、台商投资企业13.其他
05.股份合作企业
单位职工总数
人
大专以上
人
研究开发
人
单位中层以上管理人员总数
人
其中大学本科以上人员数
人
企业上年末财务情况
注册资金
万元
其中外资（含港澳台）比例
％
注册时间
年月日
总收入
万元
销售收入
万元
净利润
万元
实缴税收
万元
创汇总额
万美元
总资产
万元
总负债
万元
项目合作单位
单位名称
联系人
电话
注册地址
注册资金
组织机构代码证
单位名称
联系人
电话
注册地址
注册资金
组织机构代码证
单位（企业）基本情况、产品和服务等需说明的其他问题（不超过300字）：
二、项目总体目标与建设内容
项目名称
项目起止时间
（项目期）
年月——年月
项目投资情况
（万元）
项目期的总投资
其中
申请市级专项资金
申请区财政配套资金
自筹资金
自筹资金来源说明
（附件中需提供证明材料）
项目总体
目标描述
项目不予公开内容说明
项
目
建
设
内
容
1
2
3
4
5
项
目
创
新
性
技术创新
产品创新
管理创新
模式创新
方法创新
其他
保
障
条
件
管理
人员
场所
技术
设备
经费
合作单位及任务分工
1
2
3
4
三、项目完成形式和考核指标
项目成果整体描述
考核指标（定量）
项目实施前
中期完成
项目实施后
社会效益
服务企业数量
服务次数
培养人才数量
引进国际人才数量
增加就业岗位数量
节水
节能
减排
其他
经济效益
销售金额
产生利润
税收
引进企业数量
带动企业新增投资
其他
创新效益
专利数量
著作成果数量
创新产品数量
技术指标
制定标准数量
研发投入金额
研发人员数量
引进/新建研发机构数量
认定高新技术企业数量
获省部级以上科技奖项
其他
品牌效益
品牌商标数量
国内外合作引进项目数量
跨园区合作项目数量
张江品牌公益性广告阵地数量
其他
备注
根据项目内容选填
四、项目进度计划（包括主要时间节点、阶段目标及资金使用计划）。
进度
（按半年度划分）
项目进度计划及关键的、必须实现的节点目标
资金分阶段使用计划
第一节点
截止日期:
第二节点
截止日期:
第三节点
截止日期:
第四节点
截止日期:
五、项目参与人员与承担其他项目情况
类别
姓名
现工作
单位
现职务/职称
专业
学历
在本项目中的责任分工
投入本项目的计划全时工作时间（人月）
项目参与人员
项目
负责人
项目
成员
类别
项目类别
项目编号
项目名称
项目起止年月
资助金额（万元）
项目内容
进展或完成情况
项目单位近三年承担或申请项目情况
承担项目情况
申请项目情况
/
/
/
/
本项目与已承担或申请项目的区别说明
六、经费预算
（一）预算编制说明
1、上海张江国家自主创新示范区专项发展资金项目（以下简称“项目”）承担单位应为符合《上海张江国家自主创新示范区专项发展资金使用和管理办法》规定的单位。
所有涉及项目或承担单位名称的均应填写全称。
项目预算须由承担单位项目管理部门、财务部门协助项目责任人编制。
2、项目预算是在项目执行期内发生的与之直接相关的全部经费即项目总投入的预算。
项目预算在预算评估时审查相关性、合理性，如有与项目无关的费用将在申请的专项资金额度中核减。
预算科目见索引表。
3、项目预算是合同和任务书的组成部分，应以任务书确定的任务为依据并与合同和任务书同时上报。
项目预算表填报的内容与合同和任务书中的相关信息必须一致。
4、项目下设子项目的，每个子项目均须按预算编制的要求单独填报各自的项目预算表和预算明细表，项目主承担单位将各子项目预算审核汇总后计入总项目预算表相应栏内。
5、项目预算表应逐项填列，不得漏项。
无填写内容的项请划斜线（/），表示此项在编制项目预算时不予考虑。
6、项目预算应以人民币填报，以“万元”为单位。
如涉及外币需按填报日的汇率折合成人民币填报。
7、项目支出预算应当按照专项资金确定的支出科目分别编列。
8、项目预算支出内容名称应填写规范、前后统一，同一种设备、材料等支出内容不得使用不同名称。
9、与项目有关的前期研究（包括阶段性成果）支出的各项费用不得在本项目预算中列支。
10、项目预算中不含各类专项资助办法规定不得安排的费用。
项目总投入预算科目索引表
预算科目
科目内容
试验性生产设备购置、租赁费
设备名称及型号
公共技术服务设备购置、租赁费
检验检测、信息化等技术服务设备名称及型号
展示设备购置、租赁费
设备名称及型号
软件购买、委托开发制作费
软件名称、开支内容
委托业务费（不含软件类）
购买设计（不含软件类）服务、测试检测服务、信息服务、中介服务的名称和内容
材料费
试制用原材料名称、型号
燃料动力费
试制用燃料及动力数量、名称
劳务费
除软件开发类项目的人员劳务费总额
出版/文献/信息传播/知识产权事务费
文献购买及使用，出版、宣传、信息采集交换、知识产权事务名称
其他（咨询、培训、研讨、调研、评审等）
咨询、培训、研讨、调研、评审等
附注
1、事后一次性补贴类项目单独制作预算表。
2、项目预算中不得安排不可预见费、房屋租金、土地费、基本建设费等。
3、在预算总表中须填写申请市区财政资助的金额和主要用途。
（二）预算表
表1项目预算总表
金额单位：
万元
序号
科目名称
金额
A
项目总投入
B
科目预算
1
试验性生产设备购置、租赁费
2
公共技术服务设备购置、租赁费
3
展示设备购置、租赁费
4
软件购买、委托开发制作费
5
委托业务费（不含软件类）
6
材料费
7
燃料动力费
8
劳务费
9
出版/文献/信息传播/知识产权事务费
10
其他（咨询、培训、研讨、调研、评审等）
C
自筹资金
落实情况
小计
自有货币资金
其他渠道获得资金
D
市区两级
专项资金
小计
市级专项资金
区财政配套资金
市级专项资金占项目总投入的百分比
%
资金主要用途
（文字说明）
预算编制人（签名）
项目责任人（签名）
财务部门负责人（签名）
单位负责人（签名）
表2试验性生产设备购置、租赁费预算明细表
金额单位：
万元
填表说明：
1.本表填列仪器设备清单，说明设备的名称、型号、单价、数量、设备用途、设备拟安置单位等，并简要填写每类设备用于的具体任务，以及购置或租赁设备、数量的必要性，详细描述须在《预算补充说明书》中填写；
2.购置价值在10万元及以上的单台/套/件仪器设备，须说明是否已有同样仪器设备及利用情况、拟购设备与现有仪器设备的配套情况、拟购设备仪器的开放共享方案等，并提供拟购仪器设备三家以上代理商的报价单及其联系电话等详细资料；购置的单台/套/件价格在50万元以上的，还须由项目申请单位组织专家论证并提供专家论证报告（附专家签名的论证意见）；
3.类别：
A购置、B租赁。
序号
设备名称
类别
单价
（购买/租赁）
数量
（台件）
租赁期限
金额
设备型号
设备生产国别与地区
主要技术
性能指标
用途（设备与项目任务的相关性及必要性）
设备拟安置单位
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
累计
／
／
／
／
／
／
／
／
／
表3公共技术服务设备购置、租赁费预算明细表
填表说明：
1.本表填列仪器设备清单，说明设备的名称、型号、单价、数量、设备用途、设备拟安置单位等，并简要填写每类设备用于的具体任务，以及购置或租赁设备、数量的必要性，详细描述须在《预算补充说明书》中填写；
2.购置价值在10万元及以上的单台/套/件仪器设备，须说明是否已有同样仪器设备及利用情况、拟购设备与现有仪器设备的配套情况、拟购设备仪器的开放共享方案等，并提供拟购仪器设备三家以上代理商的报价单及其联系电话等详细资料；购置的单台/套/件价格在50万元以上的，还须由项目申请单位组织专家论证并提供专家论证报告（附专家签名的论证意见）；
3.类别：
A购置、B租赁。
序号
设备名称
类别
单价
（购买/租赁）
数量
（台件）
租赁期限
金额
设备型号
设备生产国别与地区
主要技术
性能指标
用途（设备与项目任务的相关性及必要性）
设备拟安置单位
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
累计
／
／
／
／
／
／
／
／
／
金额单位：
万元
表4展示设备购置、租赁费预算明细表
填表说明：
1.本表填列仪器设备清单，说明设备的名称、型号、单价、数量、设备用途、设备拟安置单位等，并简要填写每类设备用于的具体任务，以及购置或租赁设备、数量的必要性，详细描述须在《预算补充说明书》中填写；
2.购置价值在10万元及以上的单台/套/件仪器设备，须说明是否已有同样仪器设备及利用情况、拟购设备与现有仪器设备的配套情况、拟购设备仪器的开放共享方案等，并提供拟购仪器设备三家以上代理商的报价单及其联系电话等详细资料；购置的单台/套/件价格在50万元以上的，还须由项目申请单位组织专家论证并提供专家论证报告（附专家签名的论证意见）；
3.类别：
A购置、B租赁。
序号
设备名称
类别
单价
（购买/租赁）
数量
（台件）
租赁期限
金额
设备型号
设备生产国别与地区
主要技术
性能指标
用途（设备与项目任务的相关性及必要性）
设备拟安置单位
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
累计
／
／
／
／
／
／
／
／
／
金额单位：
万元
表5软件购买、委托开发制作费预算明细表
金额单位：
万元
填表说明：
1.本表填列购买或委托开发制作的软件名称、数量、单价、用途和出售或受托开发制作单位名称等，并简要填写每个软件用于的具体任务，以及购买或委托开发的必要性，详细描述须在《预算补充说明书》中填写；
2.委托软件开发制作的，单价填写开发制作的工作量（人/月）；
3.类别：
A购买、B开发制作。
序号
软件名称
类别
单价
数量
金额
用途（与项目任务的相关性和必要性）
出售或受托开发制作单位名称
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
累计
／
／
／
／
／
表6委托业务费（不含软件类）预算明细表
金额单位：
万元
填表说明：
1.本表所指委托业务费（不含软件类）包括测试化验加工费和第三方专业服务费。
测试化验加工费是指在项目实施过程中支付给外单位（包括承担单位内部独立经济核算单位）的检验、测试、化验、加工等服务购买费用；第三方专业服务费是指在项目实施过程中支付给外单位的信息、法律、财务、知识产权、人力资源、宣传等费用；
2.本表填列各项委托业务的内容、委托单位、次数、费用等测算依据以及委托该单位的理由等，并简要填写每种委托业务用于的具体任务和实施的必要性，详细描述须在《预算补充说明书》中填写；
3.类别：
A.测试化验加工、B.第三方专业服务。
序号
委托业务的内容
类别
计算单位
单价
（万元/单位数量）
数量
金额
用途（与项目任务的相关性和必要性）
受托单位
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
累计
／
／
／
／
／
／
表7材料费预算明细表
金额单位：
万元
填表说明：
1.本表所指材料费是在项目实施过程中需要消耗的各种辅助材料、低值易耗品（不含办公用品）、元器件、试剂、实验动物、部件、外购件、包装物的原价、运输、装卸、整理等费用；
2.本表填列各种材料的内容、规格、型号、购买单价、购买数量等测算依据，所有材料须填写明细，并简要填写购置的各种材料用于的具体任务和购买的必要性，详细描述须在《预算补充说明书》中填写。
序号
材料的内容
规格
型号
计算单位
单价
（万元/单位数量）
数量
金额
用途
（与项目任务的相关性和必要性）
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
累计
／
／
／
／
／
／
表8燃料动力费预算明细表
金额单位：
万元
填表说明：
1.本表所指燃料动力费是在项目实施过程中相关大型仪器设备、专用装置等运行发生的可以单独计量的水、电、气、燃料消耗费用等，办公、交通或其他日常运行的燃料动力费不属于支持范围；
2.本表填列各种燃料动力费的内容、单价、数量以及总金额等，并简要填写购置的燃料动力费用于的具体任务、必要性和测算说明，详细描述须在《预算补充说明书》中填写；测算说明是指根据大型仪器设备的数量、功率、使用时间消耗的水、电、气、燃料等数量的测算情况；
3.类别：
A.用水、B.用电、C.用气、D.燃料。
序号
燃料动力的内容
类别
计算单位
单价
（万元/单位数量）
数量
测算说明
金额
用途
（与项目任务相关性和必要性）
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
累计
／
／
／
／
／
／
表9劳务费预算明细表
金额单位：
万元
填表说明：
1.本表所指劳务费是直接参加项目研究人员的劳务性费用，项目参加人员包括项目责任人和项目成员，且须与项目承担单位签订合同；
2.劳务费预算总额=∑全时工作时间×劳务性费用标准（全时工作时间原则为国家现行有关规定的全日制工作时间）；同时参加几个项目研究的人员要严格区分在本项目中的实际工作月数，平衡公式为：
本项目工作月数≤全时工作时间-∑参加其他项目工作月数；
3.劳务费应按实填报。
须说明各类人员在项目中的责任分工、投入时间、支付标准等测算依据。
姓名
在本项目中的责任分工
投入本项目的计划全时工作时间（人月）
平均资助标准（万元/人月）
合计
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）=（3）×（4）
项目责任人
项目成员
累计
/
/
/
表10出版/文献/信息传播/知识产权事务费预算明细表
金额单位：
万元
填表说明：
1.本表所指出版/文献/信息传播/知识产权事务费是在项目实施过程中需要支付的出版费、资料费，文献检索费、信息采集与交换费、信息传播费、专利申请及其他知识产权事务费等；
2.本表填列各种出版/文献/信息传播/知识产权事务的内容、单价、数量等内容，并简要填写用于的具体任务和必要性，详细描述须在《预算补充说明书》中填写；
3.类别：
A.出版、B.文献、C.信息传播、D.知识产权事务。
序号
出版/文献/信息传播/知识产权事务的内容
类别
计算单位
单价
（万元/单位数量）
数量
金额
用途
（与项目任务的相关性和必要性）
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
累计
／
／
／
／
／
表11其他（咨询、培训、研讨、调研、评审等）预算明细表
金额单位：
万元
填表说明：
1.本表所指其他是与项目实施直接相关的经费。
其中，专家咨询费仅限对专家的个人支付、不得支付给所在单位、不得支付给参与项目研究及管理人员。
2.本表填列各类开支内容、单价、数量等测算依据，并简要填写用于的具体任务和必要性，详细描述须在《预算补充说明书》中填写；
3.类别：
A.咨询、B.培训、C.评审、D.研讨、E.调研、F.其他。
序号
内容
分类
计算单位
单价
（万元/单位数量）
数量
金额
用途
（与项目任务的相关性和必要性）
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
累计
／
／
／
／
／
表13预算补充说明书
（对预算明细表中各项预算用于的具体任务和支出必要性作详细说明）
七、项目申请单位承诺和机构推荐表
项目申请单位承诺
1、本单位申报上海张江国家自主创新示范区专项发展资金项目的材料真实、有效；
2、本项目未获得过各级财政资金支持；
3、在项目执行过程中，本单位保证配备项目实施需要的人员、自筹经费等保障条件，不侵犯他人知识产权；
4、承诺严格遵守《上海张江国家自主创新示范区专项发展资金项目经费管理和审计、评估实施办法》各项规定，按照项目预算，合理开支各项费用。
5、以上承诺如有
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